Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835

1. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Sodium bicarbonato: basically useless therapy Apresentação: Liana de Medeiros Machado R3 UTI Pediátrica Coordenação: Márcia Pimentel Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de outubro de 2011 Judy L. Aschner and Ronald L. Poland Pediatrics 2008; 122; 831-835

2. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL ABSTRACT • Esta revisão analisa a história do uso de bicarbonato de sódio em neonatologia e as evidências que refutam a prática clínica de administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação cardiopulmonar ou no tratamento da acidose metabólica em UTIN.

3. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL INTRODUÇÃO • Bicarbonato de sódio - utilizado na clínica médica desde o final dos anos 1950. • As provas que sustentam o seu uso, em qualquer contexto clínico, estão longe de serem conclusivas.

4. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR • Baseia-se na premissa de que a acidemia atrapalha o desempenho do miocárdio e reduz a PA, freqüencia cardíaca e contratilidade cardíaca em resposta às catecolaminas. • Nesse caso, têm-se corrigido a acidose com bicarbonato de sódio, antes do uso de adrenalina durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

5. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL BICARBONATO NA PARADA CARDIOPULMONAR • Hipótese refutada pelos desfechos clínicos e estudos em animais. • Existem indícios de que é prejudicial à função miocárdica e reduz a probabilidade de êxito na reanimação.

6. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca • 1990 - Kette et al mostraram que o bicarbonato de sódio, apesar de corrigir a acidose metabólica arterial, conduz a uma diminuição no pH intramiocárdico, reduzindo a probabilidade de êxito reanimação. • 1991 - Kette et al - Bicarbonato de sódio, afeta negativamente a RCP por promover uma redução na pressão de perfusão coronariana.

7. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca • 1998 - Levy MM. analisou 30 artigos em um artigo de revisão envolvendo animais, e mostrou que em 12 deles a administração de bicarbonato de sódio durante a reanimação piorou o desempenho do miocárdio. • Outros estudos mostraram não haver diferença. • Nenhum estudo demonstrou benefício.

8. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca • 1970 - Estudos retrospectivos relatam o uso de bicarbonato de sódio na RCP em adultos. • Administração de bicarbonato durante a PCR causa hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metabólica. • Dezenove não demonstraram nenhum benefício ou diferença nos desfechos, sugerindo um efeito deletério do bicarbonato de sódio administrado durante RCP.

9. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca • Apenas um estudo sobre o uso de bicarbonato de sódio na RCP em recém-nascidos foi publicado. • 55 recém-nascidos com asfixia necessitaram de ventilação assistida. • Nos primeiros 5 minutos após o nascimento não foi encontrado nenhum efeito do uso de bicarbonato de sódio sobre as taxas de mortalidade.

10. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Falta de evidências sobre a eficácia e o potencial de prejuízo durante parada cardíaca • Até o momento, não existem estudos, em qualquer grupo etário, demonstrando um efeito benéfico do bicarbonato de sódio sobre as taxas de sobrevivência após parada cardíaca.

11. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR • 1956 - Singer et al - a infusão de bicarbonato de sódio leva a formação de dióxido de carbono. • Para cada 1 mol de bicarbonato neutralizado, quantidade equimolar de dióxido de carbono é produzida. • Nos primeiros minutos de uma PCR, tanto a ventilação minuto quanto o fluxo sangüíneo pulmonar são baixos.

12. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR • Inutilidade do uso de bicarbonato de sódio em uma situação na qual o CO2 não pode ser eliminado: pH= pK¹ + log [HCO3/CO2] (Henderson-Hasselbach) • Portanto, o sistema tampão do bicarbonato só é eficaz quando os pulmões podem retirar o excesso dióxido de carbono do sangue de forma eficaz.

13. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR • A administração de bicarbonato de sódio em um paciente com deficiência na ventilação causa uma piora na acidose, com acúmulo de CO² e deslocamento da equação de Henderson-Hasselbach para a esquerda. • O dióxido de carbono gerado se difunde rapidamente por toda a membrana celular para que haja um equilíbrio entre os compartimentos intracelular e extracelular. • O CO2 entra na célula, levando à uma acidose intracelular, enquanto que o bicarbonato fica no espaço extracelular, levando a alcalose metabólica.

14. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Destino do CO2 após a administração de bicarbonato de sódio Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR

15. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Bases Bioquímicas para os efeitos nocivos durante a PCR • Apesar de ser bastante utilizada durante e depois de uma parada cardiopulmonar, a gasometria arterial não é um bom marcador dos efeitos do bicarbonato sobre o organismo, uma vez que a acidose intracelular provocada pelo uso de bicarbonato de sódio não se reflete neste exame.

16. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP • Dados mostram que adultos e recém nascidos não suportam a administração de tampões durante a parada cardíaca. • Efeitos deletérios sobre o desempenho do miocárdio após administração de bicarbonato durante RCP foram relatados em vários estudos. • Nenhum estudo demonstrou um impacto positivo sobre as taxas de sobrevivência com o uso de bicarbonato.

17. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL CONCLUSÕES SOBRE O USO DE BICARBONATO DE SÓDIO DURANTE RCP • AmericanHeartAssociation (2005) orienta não utilizar terapia com tampões durante paradas cardíacas. • Diretrizes da AmericanHeartAssociation advertem que a gasometria arterial durante monitorização cardíaca não é um indicador confiável da gravidade da hipoxemia tecidual. • Reforçam que a ventilação com oxigênio, a massagem cardíaca e o retorno da circulação espontânea, são os pilares do equilíbrio ácido-base durante o ressuscitação cardíaca.

18. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL IMPORTÂNCIA • Achado comum em UTI’s Neonatais • Infusão de Bicarbonato • Beneficio vs. Risco • O Tratamento é PIOR que o distúrbio? • Efeitos Adversos?

19. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL Conceitos • Acidose • Processolevadopelaaltaconcentração de íons H+ • Acidemia • Anormalidade com baixo pH sanguíneo (<7.30) • AcidoseMetabólica • Acidemia + Redução do Bicarbonato • PaCO2 Normal ou Baixa

20. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL Mecanismos MetabolismoAnormal CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ H+ Absorvido > H+ Excretado Perda de Bicarbonato via renal ou GI Sistemas Tampão

21. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL PERDA DE BICARBONATO • Acidose Tubular Renal • Diarréia • Ânion Gap Normal • Hipercloremia comum • Hipocalemia pode ocorrer

22. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL DesequilibrioOferta/Excreção de H+ • AcidoseMetabólicaTardia • Imaturidade Renal emexcretarosacidosassociado a dietaácida • pH  5.5 • Redução do Crescimento • NutriçãoParenteral • Ânion Gap aumentado (Acúmulo de ÍonsInorgânicos)

23. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL FATOS ELEMENTARES PARA USO DO BICARBONATO NA ACIDOSE METABÓLICA NEONATAL MetabolismoAnormal • EstadosCatabólicosSeveros • Fosfatos, Nitratos , Amônia, Uréia • AcidoseLática • DefeitodaMitocôndria ( D. Leigh ouenvenenamentoporcianeto) • Falta de Oxigênio • Hipoxemia • Débitocardíacocomprometido (Choque, ICC, Sepsis, Hipovolemia, Anemia) • Intoxicaçãopor CO • Meta-hemoglobinemia • Drogas

24. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL MANEJO • Perda crônica de Bicarbonato • Administrar : Acetato, Citrato de Sódio, ou Bicarbonato de Sódio Diluido Mesmo nessas circunstâncias não há evidências do benefício da terapia de reposição com bicarbonato de sódio

25. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL MANEJO OutrasCausas • MáPerfusãoTecidual • Situações de Hipoxia • ErrosInatos • Mau FuncionamentoCardíaco • Hipóxia intra-parto • Apósparadacardíaca TRATAR CAUSA BASE

26. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO LINHA DO TEMPO 50’s NãoHaviaTerapiaIntravenosa prematuroscríticamentedoentesumafrequenciaelevada de: Hipoglicemia, Azotemia, Hipercalemia, AcidoseMetabólica

27. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Linha do Tempo RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO 50’s 1963 Usher Glicose 10% + HCO3- 5-15mEq/dL = 65ml/kg/dia GRANDE REDUÇÃO NA MORTALIDADE

28. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Linha do Tempo RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO 50’s 1963 1967 Usher Glicose 10% + HCO3 - 20mEq/dL = 10-50ml/kg/3 em 3h DOBROU MORTALIDADE EM RELAÇÃO A 1963 VÁRIAS HEMORRAGIAS INTRA-CRANIANAS

29. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Linha do Tempo RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO 50’s 1963 1967 1973 Ostrea and Odell “Nãohábenefícios e AUMENTA O RISCO.”

30. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO Linha do Tempo 50’s 1963 1967 1973 1977 Corbet ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO HCO3 - Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA O pH CORRIGIA-SE POR SI SÓ

31. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO Linha do Tempo 50’s 1963 1967 1973 1977 Steichen and Kleiman ESTUDO CLINICO EM ANIMAIS HCO3- Vs. Água + Glicose INFUSÃO DE BICARBONATO NÃO É MAIS EFETIVA! AcidoseRebote! A corretaoxigenação resolve o problema.

32. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO Linha do Tempo 50’s 1963 1967 1973 1977 2005 Revisão Sistemática Cochcrane 2 Pequenos Ensaios Corbet vs. HCO3- /Albumina REVISÃO INCONCLUSIVA!

33. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL RACIOCINIO HISTÓRICO PARA O TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA COM BICARBONATO DE SÓDIO Linha do Tempo … ??? 50’s 1963 1967 1973 1977 2005 “NÃO EXISTE UMA ÚNICA PUBLICAÇÃO QUE SUSTENTA EVIDÊNCIAS À INFUSÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO EM CRIANÇAS COM DESCONFORTO RESPIRATÓRIO E ACIDOSE METABÓLICA.”

34. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL EVIDÊNCIAS PARA DANO Hásimevidências de clínicasque o HCO3- deve ser usado com cautelaprincipalmenteem RN prematuros

35. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL EVIDÊNCIAS PARA DANO • 1963 – Usher mostrou que tentativas de correções vigorosas de acidemia com bicarbonato aumentava a mortalidade e hemorragias intracranianas em RN pré-termo. • Diversos outros estudos corroboraram para aumentar essa relação entre hemorragia intracraniana e rápida infusão de bicarbonato hiperosmolar. Taxa e osmolariladedainfusãoeramosfatoreschaveparacomplicações. Então o uso de bicarbonatodevia ser lento e embaixas [ ] (soluçõesdiluídas).

36. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL ESTUDO RECENTE • Comparou efeito bicarbonato de sódio usado em bolus rápido versus infusão lenta em 30 minutos sob a hemodinâmica cerebral e oxigenação em RN pré-termo, usado espectrofotometria infra-vermelha. • Autor encontrou maior volume de sangue cerebral em infusões rápidas. • Efeito deletério de aumento do pH celular.

37. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL Conclusãosobreuso de bicarbonato de sódioparatrataracidosemetabólica neonatal • Apesar de > 50 anos de experiência do uso de NaHCO3, dados nãosuportamumarede de benefíciosem RN com acidosemetabólica • Umarazoável, masnãoprovadaexceção, é de reposição de base emperdasrenaisougastrointestinais • Possíveisefeitosadversos: flutuaçãonosníveissanguíneoscerebrais, hemorragiaintracraniana, diminuição de oferta de oxigênioaostecidos, acidoseintracelularincontrolável, agravos à injúriamiocárdica e deterioraçãodafunçãocardíaca

38. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL • Temos de lembrar que recomendações publicadas acerca de dose, diluição, gotejamento são bastante arbitrárias. • Clínicos devem resistir ao impulso e deixar o uso rotineiro de bicarbonato em RN com acidose metabólica • Focar seus esforços na compreensão e tratamento de acidoses iniciais.

39. Consultem também: “A experiência é a capacidade de cometer o erro repetidamente com uma segurança cada vez maior”. “Aqueles que não conseguem relembrar o passado estão condenados a repeti-lo”.

40. BICARBONATO DE SÓDIO: TERAPIA BASICAMENTE INÚTIL OBRIGADA

41. Dras Márcia Pimentel, Liana, Liliane, Paulo R. Margotto, Débora e Isabel