甲状旁腺功能减退与低钙血症

1. 甲状旁腺功能减退与低钙血症 天津医科大学总医院 尹潍

2. 甲旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其生理 作用是： 激活骨细胞和破骨细胞活性，溶解吸收骨中 的钙，送入血循环. 激活肾的1α羟化酶，把维生素D羟化成有活 性的 1，25－二羟D 3，使肠粘膜能吸收食入的钙， 从而升高血钙; PTH对肾小管作用：减少磷的回吸 收，以排出尿磷、降低血磷；增加尿钙的回吸收， 保持血 钙、磷在一衡定的水平，把钙离子供体内 应用及骨矿化.

3. 一，甲旁减的 病因 （一〕 甲状旁腺破坏 ： 手术，放疗，代谢病，炎症，癌等 （二） PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏， 镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药 （三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素 （四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。 P3

4. 二， 病理，病理生理 PG萎缩，纤维化，或PG破坏 50% 以上 。 PTH缺乏后： 1, 骨－骨细胞和破骨细胞不能活化→ 骨基质中钙不能释出→血钙↓。 骨细胞系的数量减少。 P,4.

5. 2, 肾－远段肾曲管回吸收钙↓.肾近段曲管回吸收磷↑→血磷↑; HCO3排出↓ ，致血ｐH↑,血钙离子不易形成→低钙血症；肾生成1,25 －(OH)二羟D↓致肠吸收钙↓ 总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低，骨质新旧转换慢。 • 3, 低钙血症－神经肌肉的兴奋性增高，肌肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减退； • 4, 高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。 P,5.

6. 三、 临床表现 （一） 神经肌肉兴奋性高： ① 手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek 征， Trousseau 征, 均阳性。 ② 神经、精神症状－抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson 综合征，癫痫，视乳头水肿。 P ,6

8. （二） 外胚层来源的器官营养障碍 性 病变皮肤头发、爪甲，牙。白内障。 （三） 心脏。心电图 （四） 胃、肠功能。 （五） 骨 （六）脑电图 P,8.

9. （七）甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形 1，甲旁腺（PG）发育缺陷： ① PG 未成熟。可治愈。 ②PG发育不良或无.多男性，母系隐性遗传 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁减 : ① DiGeorge 综合征，PG和胸腺不发育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。 ② CATCH22（第22号染色体异常）综合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。 ③ HDR综合征：伴神经性耳聋，肾发育差。 .

11. ③甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋巴瘤。 3， 遗传性自身免疫性甲旁减： ① 自身免疫多腺体病 ：都有甲旁减伴发 1 型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘膜念珠菌病（HAM）。 2 型是隐性遗传。自身免疫性多内分泌腺 病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECED）综合征：1 型加 多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。 ② APECED综合征：伴其他器官自身免疫性病。 病人血清中可检出相关器官的抗体。 P.11.

12. 4， PTH合成或分泌缺陷： ① 产生的前PTH原（PreProPTH )的 基因突变，生成的PTH不正常或不能从 细胞释放出。 ② 甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的 钙敏感受体的基因,发生功能获得型 （gain of function) 突变,对钙离子过度反应， 引致尿钙多，血钙低，PTH 分泌受抑制. 临床没有低钙血症的症状。 P 12， p ,9 。 5，假性甲旁减 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成ｃAMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。 （1） 假性甲旁减 1型血、尿中 ｃAMP低，部分病人因PTH靶细胞的G sα基因异常，发生遗传性Albright 骨营养不良（AHO）表现身材矮胖颈和 P.6 • ‘胸廓宽，四肢短，短指趾畸形）。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝。 部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。（幻灯片〕 • （2〕 假性甲旁减 2 型 ：ｃAMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。

13. 5，假性甲旁减 : 甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成ｃAMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似，PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。 P,13.

14. （1） 假性甲旁减 1型：血、尿中 ｃAMP低，部分病人因PTH靶细胞的G sα基因异常，发生遗传性Albright 骨营养不良（AHO）表现身材矮胖，短颈和 胸廓宽，四肢短，短指趾畸形。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝,或有智力低。 Albright 遗传性骨病如下图: P,14.

19. 部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。 （2〕 假性甲旁减 2 型 ：ｃAMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。 (3) 假性特发性甲旁减:ｉPTH 正常而无活性, 注射外源活性PTH，可使血钙磷 正常 。 (4) 特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁减 (5) 假假性甲旁减：仅有AHO骨畸形，钙磷代谢正常。 P.19

20. 五、 实验室检查血清总钙、离子钙低，磷高.部分病 人血清磷正常. 尿钙、磷排出少；可有 血清镁低。骨转换指标或低。iPTH 测值低、 假性甲旁减病人的 iPTH 高， Ellsworth-Howard 试验可鉴别诊断。 六、 X线摄影 骨密度、骨赘、基底节等钙化。CT。 P,20

21. 图：甲旁减病人脑基底节钙化

22. 七 ,诊断 手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH 低， 假性甲旁低 iPTH 高。 Ellsworth-Howard 试验可鉴别不同病因 的甲旁减。 八、鉴别诊断 肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、 磷 均 不低. 低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。 低血、尿钙疾病：维生素D缺乏或 无活性. P,22.

23. 九、 治疗 目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。 （一） 补钙：食物加药物钙，每日摄入钙元素应 1 500～2 000 mg , 保持血清钙接近2mmol/L，尿钙浓度小于30mg/dl或300mg/24h. 重症病人静脉推注或滴注钙剂。 药 名 含元素钙％ 1000mg钙元素需量 克数 葡萄糖酸钙 9.3 11 乳酸钙 13 7.7 枸橼酸钙 21 4.7 氯化钙 35 3.0 碳酸钙 40 2.5 P.23.

24. 药 名 维生素D3 双氢速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 别 名 胆骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羟D3 效力比率 1 5 1000 1500 生理剂量 400～800 U 0.25mg 0.25μg 0.25μg 药理剂量 5000~30万U 0.5~1 mg 0.5~3μg 0.5~2μg 作用开始 7～14天 2～3天 0.5~1 天 0.5天 停药后作用消失 0.5~4月 7~10天 3 ~6 天 3~6 天 不良反应 高血钙症、高尿钙，肾结石。 P.24

25. 三）其他 降血磷可用氢氧化铝胶，口服。 双氢克尿塞类升高血钙。 甲旁腺组织，细胞移植。 需要时补氯化镁、或硫酸镁 • P,25.

26. 甲状旁腺功能亢进 特点：甲状旁腺激素分泌↑→血钙↑、血磷↓ 尿钙、磷↑，骨病变，肾结石或钙化。 病因：原发性，继发性，三发性，假性(癌瘤性)。 原发性甲旁亢 一，发病率随年龄增多，40岁后的患者较多，女多于男。80％～90％是腺瘤，8％～18％为增生，1％～2％是腺癌。1个腺瘤常见，2个以上者也有。 甲旁亢幻灯片1~5. P.26

32. 二，病理，生理，临床表现：↑→ 1， PTH ↑ 与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→ 成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。 2，PTH ↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。 P，27

33. 二，病理，生理，临床表现：↑→ 1， PTH ↑ 与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→ 成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。 2，PTH ↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。 P，27

41. 二，病理，生理，临床表现：↑→ 1， PTH ↑ 与骨：使骨细胞、破骨细胞活性↑→骨中钙、磷释出，骨基质溶解吸收加速→血钙 、羟脯氨酸、骨胶原纤维释放入血循环；→ 成骨细胞继之也活跃增殖以合成骨钙素↑。 2，PTH ↑与肾：1α羟化酶活性↑，1、25、二羟D（钙三醇）合成↑，肠吸收钙↑，血钙↑；肾小管回吸收磷减少→尿磷↑、血磷↓。肾排HCO3根、钾、钠、镁离子和氨基酸均↑。→轻度高氯性酸中毒，低血镁，可有低血钾。 P，27

42. 3，高血钙抑制神经肌肉兴奋性：软弱无力、关节韧带松弛。血钙>16mg/dl(4mmol/L)时可产生精神异常的症征。3，高血钙抑制神经肌肉兴奋性：软弱无力、关节韧带松弛。血钙>16mg/dl(4mmol/L)时可产生精神异常的症征。 4， 消化道：恶心，呕吐、胃酸多，食欲不振；顽固性消化性溃疡；胰蛋白酶活性↑→反复发作的慢性胰腺炎。 5， 骨痛、多发性病理性骨折、X线片见全身性骨质疏松，骨折处骨痂形成不良，骨畸形；纤维性囊性骨炎。 6，肾结石，线状钙化。肾功能衰竭时血磷 ↑ 7，其他：钙化性角膜炎；高血压。 甲旁亢幻灯片6~14, P.28.

45. 三，原发性甲旁亢的特殊类型： 1，无症状型：血钙正常或有时高，或仅有钙离子高。见于早期、或慢性骨矿物盐已耗竭的重型病例。 2，多发性内分泌线瘤（MEN）1型－甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和胰腺瘤。 MEN 1a 型－甲旁瘤、嗜铬细胞瘤和甲状腺髓样癌。 3，遗传型：家族史，可伴骨化性纤维瘤 4，妊娠期患者：新生儿甲旁低。妊早期中断妊娠，中、晚期手术切除甲旁瘤。 5， 高血钙危象：血钙超过3.5mmol/L.病情加重，脱水，心律紊乱‘,心肾功能衰竭 . P29

46. 四，原发性甲旁亢的诊断：症状、体征，血 、 尿钙、磷改变、骨转换指标的↑，X线骨平片的特点、骨BMD的降低。B超的双肾结石。 五，鉴别诊断：继发性，癌瘤性，家族性低尿钙高血钙病。 骨纤维异常增殖症，其他原因的肾结石 六，治疗：切除腺瘤，次全切除增生的甲旁腺 1，术前准备：降血钙－中性磷酸盐溶液；甲氰米胍抑制PTH分泌；二膦酸盐抑制骨吸收。 快速降血钙－可用降钙素注射，或帕米二瞵酸钠(Na Pamidronate)静脉滴注。 P,30.

47. 2，术前定位：体检，B超，锝(Tc)－M I BI扫描摄影。 3，手术：探查，注意异位的甲旁腺。 4，术后：注意低血钙，手足搐搦，补钙和活性维生素D，避免骨折。骨质的恢复需1～2年。 继发性甲旁亢 一，病因： 1，血钙低：由于食入维生素缺乏，或吸收不良，或不能活化，或维生素抵抗；食入钙不足。 2，血磷高引致血钙低 ，例如肾小球肾炎的肾功能不良期。 二，治疗：原发病，活性维生素D，钙剂。P,31.

48. 假性甲旁亢 病因 ：肺癌，肾癌，肝癌等，产生的PTH相关肽，或骨吸收因子。 特点：PTH相关肽 有13个氨基酸序列与 PTH －NH端的氨基酸序列相同，其促骨吸收及肾回吸收钙的作用很强。临床表现是严重的骨痛，血钙高，血磷正常或低，血PTH不高或低。 治疗降血钙、抑制骨吸收；治疗原发的肿瘤 甲旁亢幻灯片 P，32