7 standar keselamatan pasien
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 41

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN PowerPoint PPT Presentation


  • 390 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN. 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi. Istilah yang berhubungan dengan cedera akibat obat. Adverse event

Download Presentation

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


7 standar keselamatan pasien

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Metode-metode kerja

5. Peran kepemimpinan

6. Mendidik staf

7. Komunikasi


Istilah yang berhubungan dengan cedera akibat obat

Istilah yang berhubungan dengan cedera akibat obat

  • Adverse event

  • Adverse drug event

  • Adverse drug reaction

  • Medication error

  • Side effect


Medication error sesuai dampak

medication error sesuai dampak


Pengelompokan medication error sesuai dengan proses

Pengelompokan medication error sesuai dengan proses


Berbagai faktor yang berkontribusi dalam medication error

Berbagai faktor yang berkontribusi dalam medication error

  • Komunikasi

  • Kondisi lingkungan

  • Gangguan

  • Beban kerja

  • Edukasi


Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error

Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error

  • Mendorong fungsi dan pembatasan

  • Komputerisasi secara otomatis

  • Standarisasi prosedur

  • Sistem kontrol

  • Peraturan dan kebijakan

  • Pendidikan dan informasi

  • Hati-hati dan waspada


Pengobatan rasional keselamatan pasien

Pengobatan rasional  keselamatan pasien

  • pasienmenerimapengobatansesuaidengankebutuhanklinisnya,

  • dosisyang sesuaidengankebutuhan,

  • periodewaktu yang tepat,

  • denganbiaya yang terjangkauolehmasyarakatbanyak

     Menghindari medication errors


Peran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien

Peran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien

  • Mengelola laporan medication error.

  • Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien.

  • Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman.

  • Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien.

  • Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat.

  • Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.


Tahapan tahapan yang memerlukan peran apoteker

Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker:

  • Pemilihan perbekalan farmasi

  • Pengadaan

  • Penyimpanan

  • Skrining resep

  • Dispensing

  • KIE

  • Penggunaan obat

  • Monitoring dan evaluasi


E pencatatan dan pelaporan

E. PencatatandanPelaporan

  • Meliputi : KejadianTidakDiharapkan (KTD), KejadianNyarisCedera (KNC), dankejadian Sentinel  saatinibelumdilakukandalampelayanankefarmasian

  • Sampaisekarangbelumadapanduanuntukpelaporan  yang dilakukanpencatatanuntuk monitoring danevaluasi


Langkah langkah pencapaian keselamatan pasien

Langkah-langkah pencapaian keselamatan pasien :

  • Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien

  • Memimpin dan mendukung staf

  • Memimpin dan mendukung staf

  • Mengembangkan sistem pelaporan

  • Melibatkan komunikasi dengan pasien

  • Belajar dan berbagi pengalaman

  • Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel


Perlunya pelaporan

Perlunya pelaporan

  • menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel,

  • meningkatkan mutu pelayanan,

  • memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan

  • Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut


Alur pelaporan

Alur pelaporan

  • Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi.

  • Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian.

  • Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.


Alur pelaporan insiden ke tim keselamatan pasien kp di rumah sakit internal

Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP)di rumah sakit(internal)

insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA)

APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden


Con t

Con’t

Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan RootCause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS


Alur pelaporan insiden ke komite keselamatan pasien rumah sakit kkprs eksternal

Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal)

  • Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien.

  • Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat

  • Sekretariat KKP-RS

    d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading

    Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240.

    Telp (021) 45845303/304


  • Analisis matriks risiko

    Analisis Matriks Risiko

    • dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

    • Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

    • Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.


    7 standar keselamatan pasien

    • Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

    • Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

      - Pada kolom kiri: frekuensi.

      - Pada baris kearah kanan: dampak.

      - Pertemuan antara frekuensi dan dampak:ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.


    7 standar keselamatan pasien

    Tabel matriks Grading Risiko


    7 standar keselamatan pasien

    • Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.

    • Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

    • Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

    • Skala prioritas bands risiko adalah :

      Bands biru: rendah investigasisederhana

      Bands hijau: sedang inv. sederhana

      Bands kuning: tinggi inv. komprehensif/RCA

      Bands merah: sngt tinggi inv. komprehensif/RCA


    T indakan yg dilakukan s etelah diketahui tingkat dan bands risiko

    Tindakan yg dilakukan setelah diketahui tingkat dan bands risiko


    Monitoring dan evaluasi

    MONITORING DAN EVALUASI


    Tujuan monitoring

    TUJUAN MONITORING

    • Mendapatkan gambaran keadaan saat ini

    • Membandingkan pola penggunaan obat

    • Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan)

    • Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.


    Tujuan pemantauan eso

    TUJUAN PEMANTAUAN ESO

    • Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat, tidak dikenal, dan jarang.

    • Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal.

    • Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.


    Memantau eso

    MEMANTAU ESO

    • Menganalisis laporan ESO.

    • Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi

    • Mengisi formulir ESO

    • Melaporkan ke Panitia ESO Nasional


    Kepatuhan pasien

    KEPATUHAN PASIEN

    Non Compliance??

    • Terapi tidak optimal

    • Terapi gagal

    • Terjadi komplikasi  fatal


    Konseling

    KONSELING

    Tujuan??

    Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan:

    Nama obat

    Tujuan pengobatan

    Jadwal pengobatan

    Cara penggunaan

    Lama penggunaan

    ESO

    Tanda toksisitas

    Cara penyimpanan

    Penggunaan obat2 lain

    Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan


    Review kasus

    REVIEW KASUS


    Medication errors in the emergency department need for pharmacy involvement

    Medication Errors in the Emergency Department: Need for Pharmacy Involvement?


    Medication errors di ugd

    Medication errors di UGD

    • Sistem distribusi obat berbeda  ADC (automated dispensing cabinet)  tanpa pengawasan apoteker

    • Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker


    Medication errors di ugd1

    Medication errors di UGD


    Tipe kejadian medication errors

    Tipe Kejadian Medication Errors


    Overdosis

    Overdosis??


    Apoteker

    Apoteker??

    • Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD.

    • Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada

    • penyiapan ADC,

    • penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan

    • pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan.

    • harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.


    Strategi mengurangi risiko medication error di ugd

    Strategi mengurangi risiko medication error di UGD

    1. Bekerja sama dengan apoteker

    apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.

     mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan.

     membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.


    Strategi mengurangi risiko medication error di ugd1

    Strategi mengurangi risiko medication error di UGD

    2. Kerjasama multidisipliner

    pasien pediatri yang mengalami trauma,

     kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma.

    3. Pembatasan

    Jumlah dan jenis obat, jenis dosis


    Strategi mengurangi risiko medication error di ugd2

    Strategi mengurangi risiko medication error di UGD

    4. Pengulangan

    • double check oleh dua orang yang berbeda

    • Verifikasi permintaan obat

    • Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error.


    Strategi mengurangi risiko medication error di ugd3

    Strategi mengurangi risiko medication error di UGD

    5. Pencatatan berat badan pasien

    • Alat tersedia, mudah & akurat

    • Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien.

    • Standardisasi ke dalam satuan kilogram.

    • Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.


    Strategi mengurangi risiko medication error di ugd4

    Strategi mengurangi risiko medication error di UGD

    6. Informasi obat

    • Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar.

    • Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.


  • Login