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Prévalences du VIH en Afrique :validité d’une mesureUniversité Paris 5 René Descartes UFR de Sciences Sociales SorbonneThèse pour l’obtention du grade de Docteur, discipline Démographie,présentée et soutenue publiquement le 27 novembre 2007 parJoseph LARMARANGEsous la direction de Benoît FERRY (IRD)JuryÉva LELIÈVRE (INED)Philippe MSELLATI (IRD)Yves CHARBIT (Université Paris Descartes)Arnaud FONTANET (Institut Pasteur)Nicolas MÉDA (Centre Muraz)
Point de départ • Une question a priori relativement simple : • « Quels sont les chiffres du VIH « en Afrique ? » • Une question qui intéresse plusieurs catégories de personnes : • Scientifiques (épidémiologistes, médecins, économistes, démographes…) • Politiques • Associatifs • Journalistes Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Une question en évolution • Années 1980 : • Apparition de l’épidémie • Contexte de déni de certains gouvernements • Déclaration des cas de SIDA inadéquates • « Y a-t-il du VIH en Afrique ? » • Mise en place d’une surveillance sentinelle • Années 1990 : • Généralisation de l’épidémie sur le continent • Besoin d’évaluer la situation et les impacts • « Quelle est la prévalence nationale ? » • Modélisation à partir de la surveillance sentinelle de femmes enceintes en cliniques prénatales. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Une question en évolution • Années 2000 : • Développement d’enquêtes nationales en population générale avec dépistage du VIH. • Résultats divergeant avec les estimations à partir de la surveillance des cliniques prénatales. • « À quels chiffres se fier ? » Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Plusieurs sources, plusieurs chiffres Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Évolution du contexte de la thèse • Initialement, projet d’élaborer une méthode d’ajustement de la surveillance sentinelle. • Mise à disposition d’un nombre de plus en plus important d’EDS avec dépistage du VIH. • Possibilité de lier les résultats des tests aux questionnaires, puis aux coordonnées géographiques des zones d’enquête. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Évolution du contexte • Le travail cartographique, envisagé comme préalable, a gagné en ampleur et nourri l’ensemble de la réflexion. • Les évolutions apportées à EPP, notamment en 2006, rendaient l’élaboration d’une méthode d’ajustement inappropriée. • Prise en compte que d’ici peu certains pays disposeront de deux enquêtes en population générale. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Problématique retenue • Analyse critique et méthodologique des différentes sources : • Portée, limites, signification objective • Double objectif : • Apporter des résultats concrets et opérationnels concernant la mesure de la prévalence du VIH. • Participer à une réflexion plus générale sur la validité des observations en sciences sociales. • Réflexion générique sur l’Afrique subsaharienne • Burkina Faso, Cameroun et Kenya comme exemples principaux et fils conducteurs. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Chapitre introductif (1) • Nécessité de décrire l’historique et le contexte actuel avant de poser une problématique. • Il semblait inadéquat de présenter séparément l’historique et les sources de données, les deux étant liés. • Choix de fusionner introduction et chapitre 1 avec simplement un avant-propos. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Chapitre épistémologique (2) • Permet d’aborder 3 notions essentielles pour la suite de cette thèse : • Ensemble population-espace-temps qui renvoie aux questions du changement d’échelle. • Conditionnalité sur les concepts opératoires qui permet de distinguer différents types d’indicateurs (de niveaux, de tendances…) • Le processus de transformation des énoncés d’observations en énoncés déduits via le choix d’hypothèses anticipatrices. • Fournit un cadre conceptuel précis tout en participant d’une réflexion plus générale. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Représentativité des EDS (Chap. 3) • Analyse de 5 sources de biais : • Fenêtre sérologique des tests • Populations hors ménage • Ancienneté de la base de sondage • Ménages non enquêtés • Individus non testés (refus ou absence) • Impact faible des biais : Bon indicateur du niveau national Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Repr. de la surv. sentinelle (chap. 3) • Au niveau local : • Prévalence des femmes enceintes (en CPN) inférieure à celle de l’ensemble des femmes. • Par rapport à la population générale (hommes et femmes), indicateur imprécis de l’ordre de grandeur. • Au niveau national : • Aucune représentativité statistique. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Chapitre 4 : cartographie • Travail méthodologique, non spécifique au VIH, dans une logique de statistiques imparfaites. • Développement d’un outil informatique générique, prevR, distribuée gratuitement. • Offre une vision nouvelle des épidémies et montre la nécessité d’approches spatio-temporelles en épidémiologie. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Chapitre 5 : niveaux et tendances • EDS : • Bon indicateur du niveau à une date donnée • Adaptées pour croiser des variables (sous réserve d’une vérification des taux de refus) • Inadaptées, pour le moment, concernant les tendances. • Surveillance en cliniques prénatales : • Fournit des séries temporelles. • Indicateur de tendances, sous réserve d’une vérification ultérieure. • Approche ONUSIDA (EPP+Spectrum) • Évolue constamment. • Compromis pour s’adapter à un grand nombre de situations. • Inadéquates dans certains contextes (par exemple, Kenya urbain) • Outil pour estimer les épidémies, non pour les comprendre. • La prise en compte de deux EDS en débat. Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
En conclusion • Clarification conceptuelle : • local / régional / national • femmes enceintes / femmes / pop. Générale • niveaux / tendances • Approche cartographique originale • elle mets l’accent sur la nécessité de mieux comprendre la dynamique spatiale des épidémies Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
Enjeux • Une mesure fine des niveaux et tendances des prévalences n’est qu’un préalable. • Comment passer de la description des épidémies à l’explication des mécanismes de leurs dynamiques ? • Nécessité de modélisations dans un cadre pluridisciplinaire : • Épidémiologie, médecine, démographie, géographie, mathématiques des réseaux et de la complexité… Soutenance de thèse - Joseph LARMARANGE
