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Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?

Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche? . 1. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist selten 2. Krebs wird selten geheilt was geht mich das Thema an?. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist doch nicht ganz so selten.

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Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?

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Presentation Transcript

  1. Was erwartet von einer Krebserkrankung geheilte Kinder und Jugendliche?

  2. 1. Krebs bei Kindern und Jugendlichen ist selten 2. Krebs wird selten geheiltwas geht mich das Thema an?

  3. Krebs bei Kindern und Jugendlichenist doch nicht ganz so selten • Inzidenz: 133/Mio./Jahr bei Kindern < 15 Jahren • Deutschland: ca. 1700-1800 Neuerkrankungen/Jahr aus: Kinderkrebsregister-Jahresbericht 1999

  4. Krebs wird selten geheilt1965 = korrekt ALL5 Jahres-Überleben < 1%

  5. 20. Jahrhundert, Tagung über Knochensarkome, Fazit: „If you do not operate, they die. If you do operate, they die just the same. Gentlemen, this meeting should be concluded with prayers.“

  6. Krebs wird selten geheilt2001 = völlig falsch • Hämatologische NeoplasienALL 80-90%AML 50-60%NHL 80-90%M.Hodgkin >95% • Solide TumorenHirntumor 60-70%Neuroblastom 60-70%Wilms-Tumor 90%Knochen-/Weichteilsarkom 70% Keimzelltumor >90%Retinoblastom ca.100% 5-Jahres-Überleben laut Kinderkrebsregister

  7. Was erwartet denn nundiese Langzeitüberlebenden nach Krebs im Kindes- und Jugendalter?

  8. Chemotherapie Malignom Operation Gene Bestrahlung Umwelt

  9. 5-Jahres-Überleben = normale Lebenserwartung? Skandinavien CCSS (USA) (Möller et al.) (Mertens et al.) n 13.711 20.227 Therapie 1960-89 1970-86 † 10,4% 10,8% SMR (o/e) 10,8 10,8 J Clin Oncol, Juli 2001

  10. 5-Jahres-Überlebende Überleben vs. Vergleichsbevölkerung Mertens et al, JCO 2001

  11. Ursachen später Todesfälle Möller et al, JCO 2001

  12. Behandlungszeitraum & späte Todesfälle Möller et al, JCO 2001

  13. (Ehemals) krebskranke Kinder und JugendlicheLebensbedrohliche Ereignisse • Ersterkrankung • Zweitmalignome • Herzschäden • andere

  14. SekundärmalignomeHäufigste Entitäten • AML/MDS • M. Hodgkin • Hirntumoren • Osteosarkome • Karzinome (Schilddrüse, Mamma)

  15. Sekundärmalignome • Chemotherapie ( v.a. Leukämie) • Bestrahlung ( v.a. solide Tumoren) • individuelle Prädisposition

  16. ZweitmalignomeWie hoch ist das Risiko? GPOH insgesamt: 1,2% nach 10 Jahren 3,2% nach ALL (n=5006) nach Sarkom (n=5176)

  17. Sekundärmalignome nach SarkomtherapieRisiko nach Typ Leukämien/LymphomeSolide Tumoren 4,7% 2,0% 1,8% 1,5% 0,6% 0,2% 45 (5-113) Monate Mediane Latenzzeit 82 (13-177) Monate

  18. Sekundärmalignome sind nicht unheilbar Beispiel: sekundäres Osteosarkom Überleben Bielack et al, JCO 1999

  19. Sekundärmalignome: Prävention ALL: Risiko mit ZNS-RT ohne ALL-BFM-Studien, Löning et al, Blood 2000

  20. (Ehemals) krebskranke Kinder und JugendlicheHerzschäden • ChemotherapieAnthracyclin-Kardiomyopathie • Mediastinalbestrahlungkoronare Herzerkrankungkonstriktive PericarditisKlappeninsuffizienz/-stenose

  21. Anthracycline Anti-Tumor-Antibiotikaaus Streptomyces peucetius entdeckt vor ca. 40 Jahren hier

  22. Anthracyclin-KardiomyopathieKlinik • dilatative Kardiomyopathie

  23. Anthracyclin-KardiomyopathieMechanismus • oxidative Schädigung durchAnthracyclin-Eisen-Komplexe Fiallo et al, J Med Chem 1999

  24. Anthracyclin-KardiomyopathiePathologie • Myofibrillenverlust • Vakuolisierung • Zelluntergang aus: Pawan et al., NEJM 1998. Toluidine-Blau x40

  25. Herzschaden durch AnthracyclineHäufigkeit <5%?  1/2? ~1/4? alle? 0% 100%

  26. Klinisch manifeste Anthracyclin-KardiomyopathieRisikofaktoren • Kumulativdosis • Spitzenspiegel • Mediastinalbestrahlung • junges Alter (?) • weibliches Geschlecht (?) • Zeit seit Therapie • zusätzliche kardiale Belastung

  27. Anthracyclin-KardiomyopathieDekompensation bei zusätzlicher kardialer Belastung • isometrische Belastung- Schwangerschaft/Geburt- Krafttraining • interkurrente Virusinfektion

  28. Kinder & JugendlicheEntwicklungsspezifischeSpätfolgenWachstum

  29. EntwicklungsspezifischeSpätfolgenWachstum • während Krebs/KrebstherapieWachstumselten normal • nach Therapieendeoft Aufholwachstum & normale Körpergröße • Langzeitbeeinträchtigungdurch bestimmte Therapien möglich

  30. Lineares Wachstum • Risikofaktor Nr. 1:Schädelbestrahlung • STH-Basalsekretion ab  18-20 Gy (unfraktioniert ab ca. 9 Gy), bei 35 Gy 100% • STH-Antwort auf Stimulation beeinträchtigt bei < Dosen • frühere Pubertätsentwicklungab  10 Gy , weibl. > männl.

  31. Minderwuchs nach KrebstherapieRenale Rachitis IFOSFAMID • prox. tubuläre Transportstörung renale tubuläre Azidose hypophosphatämische Rachitis • Risikofaktoren- hohe IFO-Kumulativdosis- niedrige GFR(junges Alter, Nephrektomie, Radiatio, Cisplatin)

  32. Minderwuchs nach KrebstherapieHypothyreose • fast immer primär • Ursache: Bestrahlung der Schilddrüse • Risiko: hohe Dosis junges Alter jodhaltige Kontrastmittel

  33. Minderwuchs nach KrebsbehandlungTherapie • rechtzeitigvor Epiphysenschluß • Medikation = STHin ausreichender Dosis (0,2-0,35 mg/kg/Wo) • Erfolg oft mäßig- zu später Beginn- verfrühter Epiphysenschluß- spinale Bestrahlung  kurzer Rumpf

  34. Knochen/GelenkeOperationsfolgen am wachsenden Organismus • bis ca. 1975:Knochensarkom  Amputation = Extremitätenverlust

  35. Knochen/GelenkeOperationsfolgen am wachsenden Organismus • heute:Knochensarkom  oft Endoprothese = Extremitätenerhalt

  36. OP-Arten beim OsteosarkomCOSS-Daten 1980-1998, 1702 Patienten Resektion Umkehr- plastik Amputation Type of surgery by year of recruitment

  37. Extremitätenerhaltende ChirurgieLimitationen • Sicherheit- Tumor muß im Gesunden raus- schlechtes Therapieansprechen steigert Gefahr • Rekonstruktion - erfordert (genügend) Gewebe • Alter - jung  viel Restwachstum

  38. Bestrahlungsfolgen am wachsenden Organismus Beispiel: Thorax/Wirbelsäule Indikation Feld Folge • Hirntumor craniospinal kurzer Rumpf • Wilms-Tumor Nierenlager Skoliose • M. Hodgkin oberes -  Brustentwicklung Mantelfeld - Thorax-/Halsdeformität Beste Therapie = Prävention  Bestrahlungsindikation hinterfragen  cave unilaterale Bestrahlung!

  39. Knochen/GelenkeChemotherapie • MTX/Steroide  Osteoporose aseptische Nekrosen • Ifosfamid  renale Rachitis (Fanconi-Syndrom)

  40. Osteonekrosen nach ALL • meist innerhalb v. 3 Jahren • w > m • Alter! • 94% tragende Gelenke, 75% multifokal • 84% chronische Beschwerden(Schmerz/Bewegungseinschränkung) Mattano et al (CCG): J Clin Oncol 2000 1409 Patienten, 111 Osteonekrosen

  41. Kinder & JugendlicheEntwicklungsspezifischeSpätfolgenGeistige Entwicklung?

  42. Chemotherapie macht(i.d.R.)nicht dumm ?: i.th./HD-MTX?

  43. Risiko für neurocognitive EntwicklungSchädelbestrahlung • hohe Strahlendosis • junges Alter • lange Nachbeobachtung • perioperative Faktoren • i.th. Chemotherapie • weibliches Geschlecht

  44. Schädelbestrahlung: IQ  5 Jahre > 5 Jahre  24 Gy  > 25 Gy  

  45. Medulloblastom: IQ Hoppe-Hirsch et al., Childs Nerv Syst 1995 59 Kinder IQ > 90: nach 5 Jahren 20% nach 10 Jahren 10%

  46. Medulloblastom: IQ Walter et al. J Clin Oncol 1999 19 Kleinkinder (2,6 Jahre) Dosis: Neurocranium 35-40 Gy / hintere SG 50-55 Gy

  47. ZNS-Schaden nach Bestrahlung „subtilere“ Veränderungen • Kurzzeitgedächtnis • Konzentrationsfähigkeit • Kopfrechnen • Räumliches Vorstellungsvermögen • Motorische Koordination Veränderungen progressiv

  48. ZNS-Schaden nach BestrahlungMorphologisches Korrelat Histo: Schädigung der Oligodendroglia Schädigung der Endothelzellen Mikroangiopathie MR: - weiße Substanz: multifokale Hyperintensitäten - Cortex & Basalganglien: Kalzifikationen - quantitative Hirnvolumenverluste

  49. ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat Lakunen Fouladi et al, J Clin Oncol 2000

  50. ZNS-Schaden nach Tumortherapie Morphologisches Korrelat inadäquate Entwicklung der weißen Substanz quantitatives MR korreliert mit neurocognitiven Defiziten Mulhern et al., J Clin Oncol 1999

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