ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK

DEFINICJA CŚZN Grupa chorób o różnorodnej etiologii charakteryzującej się występowaniem zmian morfologicznych, które wyjściowo obecne są wyłącznie w tkance śródmiąższowej

OBJAWY USZKODZENIA TK. ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ: Kora: cewka bliższa - glukozuria, aminoacyduria, β2-mikroglobulinuria, fosfaturia, urykozuria, kwasica cewkowa proksymalna. cewka dalsza - kwasica cewkowa dystalna, utrata sodu Rdzeń nerki: upośledzenie zagęszczania moczu (wielomocz, nerkowa moczówka) oraz reabsorbcji sodu

PODZIAŁCSZN I. Ostre II. Przewlekłe I. Infekcyjne II. Nieinfekcyjne

ad. OSTRE CSZN (OSZN) • proces zapalny obejmuje tkankę śródmiąższową i cewki (obrzęk, nacieki komórkowe); • kłębuszki nerkowe oraz naczynia nie są typowo zajęte • najczęściej proces odwracalny • może towarzyszyć gwałtowne pogorszenie funkcji nerek

PRZYCZYNY OSZN • Leki:(antybiotyki β-laktamowe, NSLPZ, diuretykitiazydowe, furosemid, allopurynol, sulfonamidy, omeprazol, fenytoina, azatiopryna, cyklosporyna, metyldopa, klofibrat, streptokinaza, zioła chińskie) • Zakażenia:(ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek) • Pośredni wpływ zakażeń układowych bakteryjnych (paciorkowce β- hemolizujące, Legionella, Mycoplasma, TreponemA) riketsjowych (gorączka Gór Skalistych) wirusowych (Epstein-Barr, HIV, CMV, różyczka) pasożytniczych (Toxoplasmosagondi, Leishmaniadonovani) grzybiczych (Histoplasmacapsulatum)

cd. PRZYCZYNY OSZN 4. Choroby o podłożu immunologicznym: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, krioglobulinemia, ostre odrzucanie przeszczepu) 5. Idiopatyczne 10 – 20%

ad. INFEKCYJNE CŚZN: ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO (ZUM) Definicja: obecność patogenu powyżej zwieracza pęcherza moczowego

CZYNNIKI USPOSOBIAJĄCE DO ZUM • Patologiczne: • zastój moczu: wady układu moczowego, kamica moczowa, przerost gruczołu krokowego,Choroby rozrostowe zmniejszające światło dróg moczowych • pęcherz neurogenny • refluks pęcherzowo- moczowodowy, • instrumentacja dróg moczowych, • leczenie immunosupresyjne, • cukrzyca, dna moczanowa, nadczynność przytarczyc, • nadużywanie NLPZ

cd. CZYN. USPOSOBIAJĄCE DO ZUM B. Fizjologiczne: • starzenie się • ciąża C. Czynniki zjadliwości bakterii: • Fimbrie • wytwarzanie enzymów • inne

NATURALNE MECH. OCHRONNE: • budowa cewki moczowej • perystaltyka moczowodów • czyn. zastawek pęcherzowo-moczowodowych • mech. działanie strumienia moczu • wł. biofizyczne moczu (pH, c. właściwy) • fizjologiczna flora bakteryjna pochwy

cd. NATURALNE MECH. OCHRONNE: • właściwości wydz. gruczołu krokowego • mech. przeciwadhezyjne dróg moczowych • obecność przeciwciał w moczu • fizjologiczna flora bakteryjna • białko TommaHorswalla • mukopolisacharydy i oligopolisacharydy śluzówki pęcherza moczowego

ETIOLOGIA ZUM: Bakterie Gram (-) Escherichia coli 80-85% Inne: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Bakterie Gram (+) Staphylococcus Chlamydie i mykoplazmy Rzadko grzyby (candida) i wirusy (adenowirusy)

ZNAMIENNY BAKTERIOMOCZ(LICZBA KASSA): Definicja: • Obecność ponad 105 (100 000) bakterii w 1 ml moczu ze środkowego strumienia Kryteria rozpoznania znamiennego bakteriomoczu: • Pacjenci bez objawów klinicznych: >= 105/ml moczu • Kobiety z objawami klinicznymi ZUM: • a. >= 102E. coli /ml (+leukocytura) • b. >= 105 innych drobnoustrojów/ml • Mężczyźni bez objawów klinicznych ZUM: >= 103 /ml • Obecność bakterii w moczu uzyskanym z nadłonowego nakłucia pęcherza moczowego

JAŁOWA LEUKOCYTURIA Definicja: patologiczna leukocyturia z bakteriomoczem do 10²/ml zwykle bez objawów dysurii, z tzw. jałowym moczem. Najczęstsze przyczynyjałowej leukocyturii: • niebakteryjne schorzenia nerek: cewkowo-śródmiąższowe lub kłębuszkowe zapalenia nerek, gruźlica, chlamydioza, • popromienne lub polekowe uszkodzenia pęcherza moczowego, • zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej z zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów), • przyczyny pierwotnie pozanerkowe: wysiłek fizyczny, znacznie odwodnienie, zmiany zapalne narządów sąsiadujących z układem moczowym.

ad. BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA • Występowanie znamiennego bakteriomoczu u chorego nie wykazującego innych objawów ZUM (klinicznych i laboratoryjnych) • Nie powinna być leczona, jeśli nie towarzyszą jej ropomocz lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych

KIEDY LECZYĆ BAKTERIURIĘ BEZOBJAWOWĄ? • ciąża • immunosupresja • zespoły obniżonej odporności • po przeszczepieniu narządów • przed planowanymi zabiegami na drogach moczowych

KLASYFIKACJA ZUM: I. W zależności od objawów klinicznych: A. Bezobjawowa bakteriuria B. Objawowe: - Niepowikłane - Powikłane II. W zależności od lokalizacji: A. Górnych odc dr mocz B. Dolnych dr mocz

ad. OBJAWOWE ZUM NIEPOWIKŁANE: młode zdrowe kobiety POWIKŁANE: Mężczyźni ZUM u chorych z czynnościowymi i strukturalnymi zaburzeniami dróg moczowych

POSTĘPOWANIE W NIEPOWIKŁANYCH ZUM • Można leczyć empirycznie – posiew moczu, gdy brak efektu • W przypadku jałowych posiewów moczu badanie w kierunku: Chlamydia trachomatis, Ureaplasmaurealyticum, Trichomonasvaginalis, Candida albicans, Neisseriagonorrhoeae • czas leczenia: 3 dni - chinolony, trimetoprim/sulf. 5 dni – betalaktamy 7 dni – nitrofurantoina

ad. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH OSTRE ZAP. PĘCHERZA MOCZOWEGO: Objawy kliniczne • Nagły początek i różnorodność dolegliwości: dysuria, częstomocz, pollakisuria, tkliwość w okolicy nadłonowej, temperatura ciała do 37 C. Bad.dodatkowe: • Bad. ogólne moczu: leukocyturia, erytrocyturia, komórki z nabłonka przejściowego dróg moczowych • prawie zawsze posiew moczu 10³ lub powyżej 105 bakterii (najczęściej E.coli lub Staphylococcus saprophiticus). Uważa się, że leczenie przeciwbakteryjne ostrego zapalenia pęcherza moczowego powinno trwać 3 dni.

cd. ZAPALENIE DOLNEGO ODC. DRÓG MOCZOWYCH ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ*: A. Pierwotne (gł. przenoszone drogą płciową): • Rzeżączkowe (Neiserriagonorrhoae): coraz rzadziej • Nierzeżączkowe: Chlamydiatrachomatis, Mycoplasmagenitalium, rzadko Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticum B. Wtórne: powikłane (cewnik, zwężenie cewki moczowej): pałeczki G (-), Staphylococci C. Ostry zespół cewkowy: ostre zapalenie dolnego odcinka dróg moczowych przy jałowych posiewach moczu *często wywołane przez: Chlamydiatrachomatis, Candida albicans, Trichomonasvaginalis, wirus opryszczki, Neisseriagonorrhoeae,

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OOZN): śródmiąższowe zapalenie nerek związane z zakażeniem układu moczowego; Definicja: Ostre, nieswoiste, bakteryjne zapalenie tkanki śródmiąższowej nerek i układu kielichowo-miedniczkowego

OBRAZ KLINICZNY OOZN: Wywiad: Gorączka do 400C Dreszcze, złe samopoczucie Ból jedno- bądź obustronny w okolicy lędźwiowej Bóle brzucha z nudnościami i wymiotami Objawy dyzuryczne Bad. przedmiotowe : dodatni (+) objaw Goldflama

DIAGNOSTYKA OOZN Badanie ogólne moczu: Ropomocz Wałeczki leukocytarne Białkomocz (zwykle poniżej 1 g/d) Niekiedy krwinkomocz Badanie krwi: Leukocytoza wzrost OB, CRP, prokalcytoniny Wzrost kreatyninemii Badanie obrazowe: USG nerek: nerki obrzęknięte

POWIKŁANIA: Ostra niewydolność nerek Martwica brodawek nerkowych Posocznica RÓZNICOWANIE: Zawał nerki Zakrzepica żył nerkowych Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Zapalenie płuc, ropień płuc Stany „ostrego brzucha”

LECZENIE OOZN: Etap I Leczenie objawowe: l. p/bólowe, rozkurczowe, p/gorączkowe; ew. płynoterapia Leczenie przyczynowe: antybiotykoterapia Przed włączeniem antybiotykoterapii należy pobrać mocz na posiew (optym2x)!

ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII: • 14 dni antybiotykoterapia lekiem o szerokim spektrum działania, • po uzyskaniu wyniku posiewu moczu z antybiogramem ewentualna zmiana leczenia na celowane • początkowo podawane parenteralnie, następnie doustnie

cd. ZASADY ANTYBIOTYKOTERAPII: • rekomendowane grupy: cefalosporyny II i III generacji, aminoglikozydy, fluorochinolony • w przypadku ciężkiego przebiegu leki w skojarzeniu • dawkowanie leku uzależnione od stopnia wydolności nerek !!!

cd. LECZENIE OOZN: Etap II: Leczenie podtrzymujące - mające na celu wyjałowienie układu moczowego przez 4 tygodnie podaje się lek p/bakteryjny w dawce ½ - ¼ dawki/d na noc, np.: nitrofurantoina, furagina, kotrymoksazol, trimetoprym, ciprofloksacyna w uzasadnionych przypadkach leczenie może być wydłużone

cd.LECZENIE PODTRZYMUJĄCE OOZN • Po zakończeniu leczenia (2-4 tygodnie od zakończenia) wskazane jest ponowne badanie ogólne moczu oraz posiew moczu • U chorych z niepowodzeniem terapeutycznym należy przeprowadzić konsultację urologiczną, a u kobiet również ginekologiczną

NAWRACAJĄCE ZUM Definicja: dwukrotne zakażenia dróg moczowych w okresie pół roku lub 3 epizody/rok • Wznowa: • nawrót objawów zakażenia tym samym patogenenem: • anomalie dróg moczowych, • niedostateczne leczenie, • obecność bakterii w miąższu • gruczołu krokowego lub nerek • nadkażenie • ponowne zakażenie

ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM jednorazowe przyjęcie leku po stosunku: trimetoprim/sulfametoksazol (240-480mg) trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg) nitrofurantoina (50-100 mg), ciprofloksacyna (125 mg) profilaktyka ciągła: trimetoprim (100 mg) ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina (50-100 mg) *profilaktyka przew. 6-12 m-cy doraźne przyjęcie leku: natychmiast po wystąpieniu objawów leczenie jedną dawką lub trzydniowe

cd. ZAPOBIEGANIE NAWROTOM ZUM NIEFARMAKOLOGICZNE MET. ZAPOBIEGANIA NAWRACAJĄCYM ZUM • Wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (zapewnienie dużej diurezy) • Częste opróżnianie pęcherza, konieczna mikcja przed snem • Wypijanie szklanki płynu przed stosunkiem oraz opróżnienie pęcherza po stosunku płciowym • Właściwa higiena (unikanie kąpieli w wannie, „bąbelkowych”, z dodatkiem środków chemicznych, przeciwwskazane intymne dezodoranty) • Unikanie zaparć

OSTRE NIEINFEKCYJNE SZN (OSZN) OBRAZ KLINICZNY: Brak typowych objawów! Gorączka (60-100%)– występująca od kliku dni do tygodni po podaniu leku (średnio 14 dni), często po przejściowej poprawie i ustąpieniu podwyższonej temperatury ciała związanej z zakażeniem Zmiany skórne – wysypka plamisto-grudkowa (30-50%) Eozynofilia (>700 / mm3 w rozmazie) i eozynofiluria(>5% w osadzie)

cd. OBRAZ KLINICZNY OSZN • Bóle stawowe • Poliuria i nykturia • Krwiomocz, białkomocz (1-2 g/d) • Bóle okolicy lędźwiowej • Upośledzenie funkcji nerek do ostrej niewydolności włącznie ze skąpomoczem • Inne: małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczna np. po rifampicynie

POLEKOWEOSZN Powinno być brane pod uwagę u każdego chorego z zakażeniem i/lub przyjmującego leki (zwłaszcza od niedawna), u którego wystąpiło nagłe pogorszenie czynności nerek. Objawy nadwrażliwości humoralnej i komórkowej Poprawa po odstawieniu leku Powiększone bądź prawidłowej wielkości nerki z podwyższoną echogenicznością Scyntygrafia przy użyciu 67Galu (wychwytywany przez komórki nacieku zapalnego) Biopsja nerki – O. Ś. Z. N. stanowi od 3% do 14% przyczyn ostrej niewydolności nerek.

cd. POLEKOWEOSZN po NLPZ Zespół nerczycowy (80%) (ze zmianami minimalnymi) Ostra niewydolność nerek (hamowanie syntezy prostaglandyn i spadek przepływu nerkowego) Brak objawów nadwrażliwości

RÓŻNICOWANIE OSZN W przypadku gwałtownego pogorszenia czynności wydalniczej nerek O. Ś. Z. N. należy różnicować z: Ostrą martwicą cewek nerkowych (ATN- acutetubularnecrosis) Gwałtownie postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek Zapaleniem naczyń Zatorowością naczyń nerkowych

LECZENIE I ROKOWANIE OSZN W 90%OŚZN po odstawieniu leku wywołującego i/lub ustąpieniu zakażenia obserwuje się szybkie wycofanie objawów i powrót prawidłowej czynności nerek Ważnym czynnikiem jest niezwłoczne odstawienie podejrzanego leku (nieodwracalne zmiany włókniste mogą rozwinąć się już po 7-10 dniach)

cd. LECZENIE I ROKOWANIE OSZN Farmakoterapia – glikokortykosteroidy: • Metyloprednizolonpodawany w pulsach (dawka 0,5 – 1,0 g/20kg m.c. podawanych co 2 dzień) • Prednizon (dawka 0,5 – 1,0 mg/kg m.c./d) z szybką redukcją dawki i odstawieniem leku w ciągu około 6 tygodni W przypadku chorych dobrze reagujących na leczenie poprawę obserwuje się już po 2 tygodniach leczenia Leczenie nerkozastępcze (hemodializa) w przypadku zawansowanej ostrej niewydolności nerek

ad. PRZEWLEKŁE SZN (PSZN) • jednostki chorobowe o różnej etiologii i odmiennym mechanizmie rozwoju uszkodzenia nerek • przewlekły proces zapalny w obrębie tkanki śródmiąższowej nerek • prowadzący do zaniku cewek, włóknienia nabłonka>> defekty cewkowe • zwykle wolna progresja do niewydolności nerek

PRZYCZYNY PSZN Leki i inne czynniki zewnętrzne : Nefropatia poanalgetyczna Cyklosporyna, takrolimus Cisplatyna Pochodne nitrozomocznika Lit Metale ciężkie (kadm, ołów; rzadko miedź, arsen, bizmut) Promieniowanie jonizujące

cd. PRZYCZYNY PSZN • Zaburzenia metaboliczne: • Hiperkalcemia, hiperkalciuria • Hipokaliemia • Szczawianice • Hiperurikemia • Cystynoza

cd. PRZYCZYNY PSZN 3. Choroby krwi: Szpiczak mnogi, choroba lekkich łańcuchów Białaczki, chłoniaki Napadowa nocna hemoglobinuria Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa 4. Utrudnienie odpływu moczu Nefropatia zaporowa Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (refluks)

cd. PRZYCZYNY PSZN 5. Zakażenia • Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek 6. Inne • Sarkoidoza • Choroby autoimmunologiczne • Nefropatia bałkańska • Przejście ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek w proces przewlekły

OBRAZ KLINICZNY PSZN Przebieg kliniczny może być przez dłuższy czas bezobjawowy! U 75% chorych w chwili rozpoznania stwierdza się już niewydolność nerek z filtracją kłębuszkową <50 ml/min

cd. OBRAZ KLINICZNY PSZN Objawy • Zaburzenia cewkowe (niewspółmierne do ubytku filtracji kłębuszkowej) • upośledzenie zdolności zagęszczania z wielomoczem i nykturią • Nadmierna utrata sodu z moczem (salt losing nephritis) • Kwasica metaboliczna • Nadciśnienie tętnicze • hamowanie syntezy prostaglandyn>>upośledzenie ukrwienia brodawek nerkowych>>martwica brodawek nerkowych • Niedokrwistość • Białkomocz – nieprzekraczający 2 g/d (upośledzona reabsorbcja małocząsteczkowych białek w cewce bliższej) • Jałowy ropomocz (nierzadko współistnieje ZUM • Krwinkomocz

PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (POZN) Definicja: Przewlekła nefropatia śródmiąższowa wywołana nieswoistym zakażeniem bakteryjnym, którego dalszy rozwój jest niezależny od obecności drobnoustrojów w nerkach

OBRAZ KLINICZNY POZN • Przebieg podstępny, skąpoobjawowy aż do przewlekłej niewydolności nerek • Wielomocz + nykturia (zab. zagęszczania moczu) • Nadciśnienie tętnicze • Okresowo leukocyturia lub ropomocz • Białkomocz • Znamienna bakteriuria (zab. odpływu moczu) • Defekty cewkowe (zespół utraty sodu, potasu; kwasice cewkowe) • Niedokrwistość

ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIA NEREK