KAHNBEIN-FRAKTUREN

1. KAHNBEIN-FRAKTUREN UND MRI Matthias Pilgerstorfer 0348913 Sebastian Eder 0525274 Georg Nagl 0542047 Arjanne Belarmino 0742159

2. KAHNBEINFRAKTUREN • Klassifikation • Diagnostik • Kahnbein und MRI • Therapie

3. Klassifikation

4. Kahnbein (os scaphoideum) • Größter Knochen der proximalen Handwurzelreihe • In Längsausdehnung schräg zu orthogonalen Raumebenen: 45° nach radial 45° nach palmar • Überragt Mediokarpalgelenk nach distal • Kuppelstange zwischen den beiden Handwurzelreihen

5. Kahnbein (os scaphoideum) Es artikuliert • proximal mit dem Radius, • ulnarseitig mit dem Lunatum und dem Kapitatum, • distal und dorsal mit dem Trapezium und dem Trapezoideum

6. Kahnbein (os scaphoideum) [salk.at]

7. Blutversorgung • besitzt Gefäßeintrittspforten an radialer, palmarer und dorsaler Seite: • proximale Pol erhält Gefäße über die dorsale Knochenkante • distalen 20-30% werden von Ästen der A.radialis versorgt

8. Komplikationen • Proximale Skaphoidfrakturen können mit Nutritions- und Heilungsstörungen einhergehen • Pseudarthrose bei 36% der Frakturen des proximalen Pols, 20% der Frakturen der Skaphoidmitte, 0% der Frakturen des distalen Pols • Avaskuläre Osteonekrose

9. PSEUDARTHROSE • Stadium I: Nach 3–4 Monaten vermehrte Entkalkung an frakturnahen Fragmentabschnitten • Stadium II: irreversible Entwicklungsphase der Pseudarthrose • Stadium III: Resorptionszysten in der Regel in beiden Kahnbeinfragmenten, Osteosklerose der Fragmentränder, die wie abgedeckelt erscheinen

10. Avaskuläre Osteonekrose Vitalität [Vogl et al. 1994 und Schmitt et al. 1997]

11. Häufigkeiten, Unfallhergang • Frakturen an der Handwurzel betreffen mit gut 60% aller Fälle das Skaphoid • Skaphoidfrakturen treten meist im Rahmen eines Sturzes auf die hyperextendierte Hand auf

12. Begleiterscheinungen • Je nach Schwere und Ort des einwirkenden Kraftvektors können neben dem Kahnbein noch weitere Handwurzelknochen verletzt sein • meist entlang des sog. „greater arc“, eines nach distal konvexen Bogens durch das Skaphoid, Kapitatum, Hamatum und Triquetrum, lokalisiert

13. Frakturklassifizierung • Nach Verlauf häufig: Querfrakturen mit senkrechtem Verlauf zur Kahnbeinlängsachse selten: Schrägfrakturen unterschieden. • Nach Lage Proximaler Pol (ca 32%) – Mittleres Drittel (ca 58%) – Distaler Pol (ca 10%) (bei einer Studie mit 333 Patienten)

14. Frakturklassifizierung • Nach Stabilität Stabil: - Frakturen des Tuberculum ossis scaphoidei - inkomplette Frakturen (Infraktionen) - nichtdislozierte Querfrakturen des mittleren Skaphoiddrittels Instabil: - distale Schrägfrakturen - dislozierte Querfrakturen des mittleren Drittels - Frakturen des proximalen Drittels - transskaphoidale perilunäre Luxationsfrakturen

15. Frakturklassifizierung [Coblenz G, 2006]

16. Diagnostik

17. Diagnosepfad vor Einführung der Schnittbilddiagnostik:

18. Projektionsradiographie (1) • radiologische Grundlage [Coblenz G, 2006]

19. Projektionsradiographie (2) • Skaphoidquartett • Aufnahme nach Stecher (Faustschluss in Ulnarduktion) • Aufnahme nach Schreck (45°-Schreibfederstellung) • Aufnahme nach Bridgeman (30°-Dorsalextension) • Hyperpronationsaufnahme • Sensitivität unter 70%

20. Multislice-CT (1) [Coblenz G, 2006]

21. Multislice-CT (2) • genaueste ossäre Morphologie • höhere Sensitivität • Traumastaging • Frakturverlauf • Anzahl der Fragmente • Fragmentdislokation

22. Multislice-CT: Anwendung • Nachweis oder Ausschluss von Frakturen • Operationsplanung • Kontrolle der Therapie

23. MRT

24. Heutiger Diagnosepfad mittels Schnittbildverfahren:

25. Untersuchungstechnik in der MRT: MRT-Sequenzen nach BREITENSEHER MJ (2005): • eine koronale STIR ist für den Frakturausschluss ausreichend; bei positiver STIR folgt • eine koronale T1w-SE, um eventuell eine zusätzliche trabekuläre Frakturlinie zu erkennen, und • eine parasagittale STIR, eher als T1w-SE, um das Frakturausmaß sicherzustellen. Untersuchungstechnisch sollten Dünnschichten von 2mm mit einem FoV (Field of View) von 80-100 mm zur Anwendung kommen [Coblenz G, 2006].

26. MRT-Frakturzeichen: Knochenmarködem: Abgrenzung von Kahnbeinfraktur und Knochenkontusion (bone bruise); Signalreich in STIR- und T2w Sequenzen;

27. MRT Frakturzeichen: Knochenmarködem Coronale T2w-Sequenz: deutlich sichtbares hyperintenses Knochenmarködem; [mypacs.net]

28. Frakturlinie: Darstellung: T2w und STIR hypointens zum Knochenmarködem Im Falle einer Fragmentdislokation kann der Frakturspalt von einem Erguss gefüllt sein -> T2w und STIR signalreich

29. Frakturlinie: Coronale STIR Sequenz: Der Frakturspalt stellt sich hyperintens dar (flüssigkeitsgefüllt) [Coblenz G, 2006]

30. Pseudarthrose und Osteonekrose: indizieren eine Kontrastmittel unterstütze MRT; Pseudarthrose: Beurteilung des Pseuarthrosespalts flüssigkeitshaltig (T2w sehr signalreich) oder fibrös-narbig (T2w dunkelgrau)

31. Pseudarthrose und Osteonekrose: Osteonekrose: Beurteilung der Vitalität von Knochenfragmenten[1]: • T1w signalarm mit KM-Anreicherung -> Ödem bzw. einer Frakturheilung • T1w signalarm mit inhomogener KM-Anreicherung -> partielle Nekrose • T1w signalarm ohne KM-Anreicherung -> komplette Osteonekrose

32. Vorteile der MRT • sensitivste Methode, Sensitivität und Spezifität beträgt 100% [Breitenseher, 1997]; • Beurteilung von Weichteilverletzungen wie Band- oder Diskusverletzungen; • Die kontrastmittelunterstützte MRT erlaubt die Beurteilung der Knochenvitalität (AVN); • keine Strahlungsexposition (Kinder);

33. Nachteile der MRT • Risiko der Verwechslung einer Kahnbeinfraktur und einer Knochenkontusion; • längere Untersuchungszeit; • Fraktur- und Pseudarthrosestaging sind mit der MSCT besser bewertbar; • Kontraindiziert bei Patienten mit Platzangst und Metallimplantaten;

34. Therapie

35. THERAPIE • konservative Therapie • operative Therapie • palliative Therapie

36. Operative Therapie • Spongiosaplastik nach Matti-Russe • Perkutane Schraubenfixation • Spongiosaplastik nach Matti-Russe in Kombination mit Kirschner-Drähten und Herbert-Schraube

37. Spongiosaplastik nach Matti-Russe [Schaller HE, 2006]

38. Perkutane Schraubenfixation • Herbert-Schraube • aus Edelstahl • an beiden Enden mit Gewinden versehen [Schaller HE, 2006]

39. Röntgenbilder von einem Trümmerbruch des Scaphoids • pre-operativ • post-operativ • 5 Monate später: zeigt geringe avaskuläre Veränderungen des prox. Bruchstückes • Resultat nach 9 Jahren [Wozasek GE, 1991]

40. [1] Breitenseher MJ; Der MR-Trainer, Obere Extremität; Thieme 2005; [2] Coblenz G. et al.; Skaphoidfraktur- und pseudarthrose; Der Radiologe; Aug 2006; Band 46, Heft 8; 664-676; [3] Breitenseher MJ et al.; Radiographically occult scaphoid fractures: value of MR imaging in detection; Radiology. 1998 Jan; 2006(1):291-2; [4] Kapelov SR et al.; Bone contusions of the knee: increased lesion detection with fast spin-echo MR imaging with spectroscopic fat saturation; Radiology. 1993 Dec; 1989(3):901-4; [5] Hunter JC et al.; MR imaging of clinically suspected scaphoid fractures. AJR Am J Roentgenol 186:1287-1293; 1997; [6] Sauerbier M, Müller M; Scaphoid fractures: diagnosis, surgical approach, and complications; Zentralbl Chir. 2007 Jun;132(3):W42-53; quiz W54-5 [7] Krimmer H, Schmitt R, Herbert T.;Scaphoid fractures--diagnosis, classification and therapy; Der Unfallchirurg. 2000 Oct;103(10):812-9 [8] Memarsadeghi M, Breitenseher MJ, Schaefer-Prokop C, Weber M, Aldrian S, Gäbler C, Prokop M; Occult scaphoid fractures: comparison of multidetector CT and MR imaging--initial experience. Radiology. 2006 Jul;240(1):169-76 [9] Herbert TJ; The fractured scaphoid; Quality Medical Publishing, 1990, St. Louis [10] Schaller HE, Weise K. Behandlungsverfahren und Ergebnisse in der Therapie von Kahnbeinfrakturen und Kahnbeinpseudarthrosen der Hand von 1997-2000. Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Eberhard Karls Universität zu Tübingen. 2006. Quellen