A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok  diagnosztikájában
Download
1 / 42

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában - PowerPoint PPT Presentation


  • 90 Views
  • Uploaded on

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában. Katona Éva DE OEC, Klinikai Kutató Központ. Epidemiológia: CAD> stroke> VTE A puerperium és a postoperativ halálozásban vezető szerep Diagnosztika: Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában' - gracie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Katona Éva

DE OEC, Klinikai Kutató Központ


Epidemiológia: prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

CAD> stroke> VTE

A puerperium és a

postoperativ halálozásban

vezető szerep

Diagnosztika:

Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

Szemléletváltás: MVT=PE  VTE

Új non-invazív dg. lehetőségek: kompressziós UH és D-dimer


A PE betegek 79%-ának van kimutatható MVT-a prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

A DVT-s betegek 50% PE

USA, Minnesota, inception cohort of patients study: 1:1000

300,000 haláleset acut PE miatt / év / USA

Tapson VF. N Engl J Med 2008: 358: 1037-52.


A vénás thromboembolia rizikó tényezői prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Öröklött faktorok

Antitrombin deficiencia

Protein C deficiencia

Protein S deficiencia

Faktor V Leiden

APC rezisztencia

Protrombin gén mutáció

Diszfibrinogenémia

Plazminogén deficiencia

Szerzett faktorok

Csökkent mobilitás

Előrehaladott kor

Tumor

Akut betegség

Nagyobb műtét

Trauma

Gerincagy sérülés

Terhesség és postpartum

Polycythemia vera

Antifoszfolipid szindróma

Orális fogamzásgátlók

Hormonpótló terápia

Heparinok

Kemoterápia

Elhízás

Centrális véna katéter

immobilizálás

Feltételezett faktorok

Emelkedett lipoprotein (a) (?)

Csökkent TFPI szint

(szöveti faktor útvonal inhibítor )

Emelkedett homocystein,

faktor VIII, IX, XI

fibrinogén

TAFI


Tematika prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Thrombosisok pathobiokémiája,

pretrombotikus, trombotikus állapotok

kimutatásának laboratóriumi lehetőségei

A VTE diagnosztikájának mai szemlélete,

a laboratóriumi vizsgálatok helye, szerepe a

diagnosztikában


Az alvadás intravascularis prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

aktivációjának következményei

1/ Lokális:

Thrombosis, thromboembolia

2/ Generalizált:

Disszeminált intravasculáris

coagulatio (DIC)


+ ATIII prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Protrombin fragment 1+2

FPA, FPB

D-Dimer


A véralvadás intravasculáris aktivációját jelző paraméterek

Direkt markerek

1/ Protrombin fragment 1 + 2

2/ Trombin-antitrombin (TAT) komplex

3/ Fibrinopeptid A (FPA)

4/ Szolubilis fibrin

Indirekt marker

Fibrin degradációs produktum (FbDP)

beleértve a D-dimer


A protrombin aktivációja paraméterek

Protrombin

S-S

Fragment 1+2

Pretrombin

S-S

A lánc

Meizotrombin

S-S

Trombin

B lánc

A lánc

Fragment 1+2

S-S

FXa hasítási hely


Protrombin fragment 1+2 paraméterek

A protrombin <1%-a aktiválódik trombinná,

a keletkező trombin gyorsan neutralizálódik (AT-III).

A mintavétel kritikus, ajánlatos heparin, vagy trombin gátló (PPACK= Phe-Arg-Pro-klorometilketon).

Szendvics ELISADade-Behring Enzygnost F1+2

(Pelzer, Thromb Haemost, 1991)

Poliklonális kötő (elfogó) antitest:

a fragment 1+2 C-terminális 14 aminosava ellen, mely az intakt protrombinnal nem reagál.

Poliklonális jelző antitest: protrombin ellenes,

peroxidázzal jelzett.

Ref. tart.: 0,32-1,20 nmol/L


  • Alkalmazásai: paraméterek

  • Acut MVT, DIC, AMI, stroke, diagnosztikája

  • Antikoaguláns terápia monitorozása

  • APC rezisztenciában, PS deficienciában,

  • ösztrogén terápia mellett, OAC szedésekor az alvadás aktivációjának követésére

  • (Thromb Res 1995, Br J Haematol 1991,

  • Thromb Haemost 1993, Blood 1992)

  • Probléma:

  • Relative bonyolult, időigényes, költséges

  • Gyors diagnosztikára nem alkalmas.


Trombin-antitrombin komplex (TAT) meghatározása paraméterek

Trombin képződés esetén irreverzibilis

TAT komplex keletkezik.

Szendvics ELISA (Dade-Behring)

Kötő antitest: trombin ellenes

Jelző antitest: antitrombin ellenes.

Plazma minta -30 C-on tárolható.

Jellemzők:

Jól reprodukálható teszt, időigényes, drága.

VTE: kiváló szenzitivitás és specificitás


Fibrinogén-fibrin átalakulás paraméterek

Fibrinogén

Fibrin monomer + 2FPA, +2FPB

Fibrin polimer

Keresztkötött fibrin

Trombin

FXIIIa


Fibrinopeptid A paraméterek

  • 16 aminosav, a trombin hasítja le a fibrinogén

  • A lánc N-terminális végéről.

    • Félélétideje a keringésben nagyon rövid, 3-5 perc.

    • A vérben nagyon kis koncentrációban (1,3 nmol/L)

    • A megfelelő antikoaguláció rendkívül fontos

  • (PPACK vagy heparin-aprotinin).

  • Az FPA ellenes antitest keresztreagál a

  • fibrinogénnel, amit bentonit abszopcióval

  • előzetesen el kell távolítani.

  • A meghatározás RIA-val történik.

  • ELISA létezik, de forgalmazása megszünt.


  • Szolubilis fibrin (monomer) paraméterek

    A fibrin monomerek, oligomerek fibrinogénnel komplexet képeznek és ha a koncentrációjuk alacsony, oldatban maradnak.

    Solubilis fibrin kimutatására szolgáló eljárások:

    1/ Szemikvantitatív agglutinációs teszt,

    2/ tPA-t aktiváló hatás mérése kromogén szubsztráttal,

    3/ Szendvics ELISA (elfogó antitest: fibrin specifikus

    monoklonális antitest)

    Szignifikánsan emelkedett VTE, DIC (Bos, TH, 1998)


    Szemikvantitatív agglutinációs teszt paraméterek

    szolubilis fibrin kimutatására

    0, Rh- vvt.-k felületére fibrin monomereket kötnek.

    1/ A liofilizált vvt.-ket feloldjuk és hozzámérjük a

    csőben előinkubált vizsgálandó plazmához.

    2/ 10 perc inkubáció 37 C-on.

    3/ A mintát üveglapra öntjük és 6 percig folyamatosan

    keverjük.

    4/ Vizsgáljuk az agglutináció mértékét.

    Értékelés: - nincs aggregáció

    + kis aggregátumok

    ++ nagy aggregátumok

    +++ teljes összecsapzódás.

    Nagy koncentráció esetén már a csőben megtörténhet az összecsapzódás.


    plazmin paraméterek

    R-pNA R + pNA

    tPA aktivációs teszt

    szolubilis fibrin kimutatására

    A fibrin potenciálja a tPA indukálta plazminogén

    aktivációt. Solubilis fibrin jelenlétében több plazmin

    keletkezik, amit kromogén szubsztráttal mérünk.

    1/ Plazminogén aktiváció:

    2/ A keletkezett plazmin spektrofotometriás mérése

    A plazmin inhibitort antitesttel gátolják.

    tPA + fibrin S

    plazminogén plazmin


    Fibrinogén/fibrin degradációs paraméterek

    produktumok (FDP) kimutatása

    1/ Mindkettő együttes kimutatása

    2/ Csak fibrin degradációs termékek

    (FbDP, D-dimer) kimutatása

    3/ Csak fibrinogén degradációs

    termékek (FgDP) kimutatása

    Alalcsony cc miatt csak immunológiai módszerek alkalmazhatók. Modern módszerek a kimutatást plazmából végzik, fibrinogénnel nincs kereszt-reakció (mAb).


    A fibrin hasítása plazminnal paraméterek

    Y/D

    XX/D

    X/YY/D


    A D-Dimer meghatározás indikációja paraméterek

    A fibrinolitikus rendszer aktiválódásának/működésének kimutatása.

    Minden olyan esetben, amikor a véralvadási rendszer aktivációja feltételezhető.

    Fibrinolízissel járó állapotok, mint:

    DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció)

    DVT (mélyvénás trombózis) kizárása

    PE (pulmonáris embólia) kizárása

    trauma, műtét után

    bizonyos malignus (szolid) monitorozása

    terhességi komplikációk megelőzése


    D-dimer mérése paraméterek

    D-dimer specifikus monoklonális antitestek

    segítségével

    (X fragment oligomereket is detektál)

    Szemikvantitatív latex agglutináció

    (nem elég szenzitív)

    ELISA

    és egyéb heterogén immunoassayk

    c. Nefelometriás, turbidimetriás

    mikrolatex assay


    D-dimer kvantitatív paraméterek

    turbidimetriás mérése

    Plazma minta + puffer

    +

    Mikrolatex partikulák felületéhez kötött két

    D-dimer specifikus monoklonális antitest

    Latex agglutináció

    A turbiditás változás követése 540 nm-en


    Kvantitatív D-dimer assay paraméterek

    • Szenzitivitás megfelelőbb

    • A VTE diagnosztikában játszott szerepe még mindig nem egyértelmű

    • A különböző tesztekkel kapott eredmények

    • összehasonlítása meglehetősen nehéz, a cut-off

    • értékek különböznek.

    • Oka:

    • különböző mAb-t alkalmaznak, melyek más-más

    • hosszúságú D-dimer tartalmú fragmenteket

    • ismernek fel

    • a kalibrátorok eltérőek


    Stein et al. Ann Intern Med, 2004 paraméterek

    108 tanulmány metaanalízise:

    Objektív vizsgálómódszerekkel igazolt VTE

    MVT prevalencia: 20-78%, PE prevalencia: 8-62%

    Szenzitivitás:

    ELISA>kvantitatív LA >szemi kvant. LA

    Specificitás:

    Kvantitatív LA >szemi kvant. LA >ELISA

    A VTE-t nagy biztonsággal kizárják, azonban a dg

    megerősítéséhez nem járulnak hozzá nagy mértékben.

    Cut off 500 ng/mL-nél optimális.


    Bounameaux és Perrier paraméterek

    X.ETRO Advanced Teaching

    Course on Thrombosis, Belgium, 2003

    Cut off: 500 ng/mL-nél legjobb a szenzitivitás


    Specifcitás: paraméterek bár a D-dimer igen specifikus a fibrin

    keletkezésére, a fibrin jelenlétének specificitása a VTE-re igen rossz (tumorok, gyulladás, necrosis).

    Ezért az 500 ng/mL feletti D-dimer értékek pozitív prediktív értéke alacsony.

    Az álpozitív eredmények aránya idős betegeknél,

    hospitalizáltaknál magasabb.

    Tanulságok:

    A kvantitatív, magas szenzitivitású D-dimer assayk

    megfelelőek a VTE kizárására alacsony vagy közepesen

    magas klinikai valószínűség mellett,

    Idős és hospitalizált beteg, magas VTE klinikai valószínűség esetén azonban nem.

    A prethrombotikus állapotok diagnosztikájában érzékenysége nem kielégítő.


    Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi gyakorlatban ECAT paraméterek

    45 db kód

    Abbott Axsym D-Dimer

    .

    .

    .

    .Trinity/Sigma Auto D-Dimer

    EXERCISE 2007-4

    Number of participants: 600

    Number of responders: 538 (89.7%)

    1 qualitative

    10 semi-quantitative

    527 quantitative

    (32 outliers/1054 sample, 3.04%)


    D-Dimer sample 1 paraméterek

    semi-quantitative: <0.25 (4), 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (2)


    D-Dimer sample 2 paraméterek

    semi-quantitative: 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (3), 1.01-2.0 (1), 2.01-4.0 (2)


    Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi paraméterek

    gyakorlatban NEQAS

    567 beküldő centrum, 511 kvantitatív D-dimert mér, 7.4% szemi-kv.


    VTE diagnosztikája I. paraméterek

    eszköztár

    Gold standard: phlebographia, pulmonalis angiographia

    (invazív, veszélyes, költséges)

    Klinikai valószínűség megállapítása

    score rendszer alapján

    (hasznosak, de önmagukban nem jobbak mint egy tapasztalt klinikus benyomása)


    MVT paraméterek


    PE paraméterek


    PE paraméterek


    VTE diagnosztikája I. paraméterek

    eszköztár

    3. D-dimer

    4. Vénás kompressziós UH: szenzitivitás 97%,

    specificitás 98% tünetekkel járó MVT-ben,

    A PE esetek 50%-ában megtalálja a MVT-t.

    5. Ventillációs/perfúziós tüdőszcintigráfia:

    + prediktív érték kb. 90%

    6. Spirál CT: protokolltól függően 50-99%

    specificitás és szenzitivitás

    7. Echocardiographia


    VTE diagnosztikája II. paraméterek

    a dg lehetőségek megítélésének szempontjai

    A módszer technikai megítélése

    Dg standarddal történő összehasonlítás (cut off

    érték megállapítása, szenzitivitás, specificitás

    megítélése)

    3. Klinikai tanulmányokban való alkalmazhatóság,

    hosszú távú (legalább 3 hónap) követés a dg után, a késői események

    kizárása

    4. költséghatékonyság


    VTE diagnosztikája III. paraméterek

    diagnosztikus stratégia MVT

    Perrier et al. Lancet 1999.


    VTE diagnosztikája III. paraméterek

    diagnosztikus stratégia PE

    Perrier et al. Ann Intern Med 2001, Gottlieb et al. AJR 2003


    A D-dimer és a kompressziós UH haszna a PE kizárásában életkorok szerint

    Bounameaux és Perrier

    X.ETRO Advanced Teaching Course on Thrombosis, Belgium, 2003



    Köszönöm a figyelmet! életkorok szerint


    ad