A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok  diagnosztikájában
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 42

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában PowerPoint PPT Presentation


  • 65 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában. Katona Éva DE OEC, Klinikai Kutató Központ. Epidemiológia: CAD> stroke> VTE A puerperium és a postoperativ halálozásban vezető szerep Diagnosztika: Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

Download Presentation

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Katona Éva

DE OEC, Klinikai Kutató Központ


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Epidemiológia:

CAD> stroke> VTE

A puerperium és a

postoperativ halálozásban

vezető szerep

Diagnosztika:

Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

Szemléletváltás: MVT=PE  VTE

Új non-invazív dg. lehetőségek: kompressziós UH és D-dimer


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

A PE betegek 79%-ának van kimutatható MVT-a

A DVT-s betegek 50% PE

USA, Minnesota, inception cohort of patients study: 1:1000

300,000 haláleset acut PE miatt / év / USA

Tapson VF. N Engl J Med 2008: 358: 1037-52.


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

A vénás thromboembolia rizikó tényezői

Öröklött faktorok

Antitrombin deficiencia

Protein C deficiencia

Protein S deficiencia

Faktor V Leiden

APC rezisztencia

Protrombin gén mutáció

Diszfibrinogenémia

Plazminogén deficiencia

Szerzett faktorok

Csökkent mobilitás

Előrehaladott kor

Tumor

Akut betegség

Nagyobb műtét

Trauma

Gerincagy sérülés

Terhesség és postpartum

Polycythemia vera

Antifoszfolipid szindróma

Orális fogamzásgátlók

Hormonpótló terápia

Heparinok

Kemoterápia

Elhízás

Centrális véna katéter

immobilizálás

Feltételezett faktorok

Emelkedett lipoprotein (a) (?)

Csökkent TFPI szint

(szöveti faktor útvonal inhibítor )

Emelkedett homocystein,

faktor VIII, IX, XI

fibrinogén

TAFI


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Tematika

Thrombosisok pathobiokémiája,

pretrombotikus, trombotikus állapotok

kimutatásának laboratóriumi lehetőségei

A VTE diagnosztikájának mai szemlélete,

a laboratóriumi vizsgálatok helye, szerepe a

diagnosztikában


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Az alvadás intravascularis

aktivációjának következményei

1/ Lokális:

Thrombosis, thromboembolia

2/ Generalizált:

Disszeminált intravasculáris

coagulatio (DIC)


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

+ ATIII

Protrombin fragment 1+2

FPA, FPB

D-Dimer


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

A véralvadás intravasculáris aktivációját jelző paraméterek

Direkt markerek

1/ Protrombin fragment 1 + 2

2/ Trombin-antitrombin (TAT) komplex

3/ Fibrinopeptid A (FPA)

4/ Szolubilis fibrin

Indirekt marker

Fibrin degradációs produktum (FbDP)

beleértve a D-dimer


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

A protrombin aktivációja

Protrombin

S-S

Fragment 1+2

Pretrombin

S-S

A lánc

Meizotrombin

S-S

Trombin

B lánc

A lánc

Fragment 1+2

S-S

FXa hasítási hely


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Protrombin fragment 1+2

A protrombin <1%-a aktiválódik trombinná,

a keletkező trombin gyorsan neutralizálódik (AT-III).

A mintavétel kritikus, ajánlatos heparin, vagy trombin gátló (PPACK= Phe-Arg-Pro-klorometilketon).

Szendvics ELISADade-Behring Enzygnost F1+2

(Pelzer, Thromb Haemost, 1991)

Poliklonális kötő (elfogó) antitest:

a fragment 1+2 C-terminális 14 aminosava ellen, mely az intakt protrombinnal nem reagál.

Poliklonális jelző antitest: protrombin ellenes,

peroxidázzal jelzett.

Ref. tart.: 0,32-1,20 nmol/L


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

  • Alkalmazásai:

  • Acut MVT, DIC, AMI, stroke, diagnosztikája

  • Antikoaguláns terápia monitorozása

  • APC rezisztenciában, PS deficienciában,

  • ösztrogén terápia mellett, OAC szedésekor az alvadás aktivációjának követésére

  • (Thromb Res 1995, Br J Haematol 1991,

  • Thromb Haemost 1993, Blood 1992)

  • Probléma:

  • Relative bonyolult, időigényes, költséges

  • Gyors diagnosztikára nem alkalmas.


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Trombin-antitrombin komplex (TAT) meghatározása

Trombin képződés esetén irreverzibilis

TAT komplex keletkezik.

Szendvics ELISA (Dade-Behring)

Kötő antitest: trombin ellenes

Jelző antitest: antitrombin ellenes.

Plazma minta -30 C-on tárolható.

Jellemzők:

Jól reprodukálható teszt, időigényes, drága.

VTE: kiváló szenzitivitás és specificitás


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Fibrinogén-fibrin átalakulás

Fibrinogén

Fibrin monomer + 2FPA, +2FPB

Fibrin polimer

Keresztkötött fibrin

Trombin

FXIIIa


A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

Fibrinopeptid A

  • 16 aminosav, a trombin hasítja le a fibrinogén

  • A lánc N-terminális végéről.

    • Félélétideje a keringésben nagyon rövid, 3-5 perc.

    • A vérben nagyon kis koncentrációban (1,3 nmol/L)

    • A megfelelő antikoaguláció rendkívül fontos

  • (PPACK vagy heparin-aprotinin).

  • Az FPA ellenes antitest keresztreagál a

  • fibrinogénnel, amit bentonit abszopcióval

  • előzetesen el kell távolítani.

  • A meghatározás RIA-val történik.

  • ELISA létezik, de forgalmazása megszünt.


  • A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Szolubilis fibrin (monomer)

    A fibrin monomerek, oligomerek fibrinogénnel komplexet képeznek és ha a koncentrációjuk alacsony, oldatban maradnak.

    Solubilis fibrin kimutatására szolgáló eljárások:

    1/ Szemikvantitatív agglutinációs teszt,

    2/ tPA-t aktiváló hatás mérése kromogén szubsztráttal,

    3/ Szendvics ELISA (elfogó antitest: fibrin specifikus

    monoklonális antitest)

    Szignifikánsan emelkedett VTE, DIC (Bos, TH, 1998)


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Szemikvantitatív agglutinációs teszt

    szolubilis fibrin kimutatására

    0, Rh- vvt.-k felületére fibrin monomereket kötnek.

    1/A liofilizált vvt.-ket feloldjuk és hozzámérjük a

    csőben előinkubált vizsgálandó plazmához.

    2/10 perc inkubáció 37 C-on.

    3/A mintát üveglapra öntjük és 6 percig folyamatosan

    keverjük.

    4/Vizsgáljuk az agglutináció mértékét.

    Értékelés: - nincs aggregáció

    + kis aggregátumok

    ++ nagy aggregátumok

    +++ teljes összecsapzódás.

    Nagy koncentráció esetén már a csőben megtörténhet az összecsapzódás.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    plazmin

    R-pNA R + pNA

    tPA aktivációs teszt

    szolubilis fibrin kimutatására

    A fibrin potenciálja a tPA indukálta plazminogén

    aktivációt. Solubilis fibrin jelenlétében több plazmin

    keletkezik, amit kromogén szubsztráttal mérünk.

    1/ Plazminogén aktiváció:

    2/ A keletkezett plazmin spektrofotometriás mérése

    A plazmin inhibitort antitesttel gátolják.

    tPA + fibrin S

    plazminogén plazmin


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Fibrinogén/fibrin degradációs

    produktumok (FDP) kimutatása

    1/ Mindkettő együttes kimutatása

    2/ Csak fibrin degradációs termékek

    (FbDP, D-dimer) kimutatása

    3/ Csak fibrinogén degradációs

    termékek (FgDP) kimutatása

    Alalcsony cc miatt csak immunológiai módszerek alkalmazhatók. Modern módszerek a kimutatást plazmából végzik, fibrinogénnel nincs kereszt-reakció (mAb).


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    A fibrin hasítása plazminnal

    Y/D

    XX/D

    X/YY/D


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    A D-Dimer meghatározás indikációja

    A fibrinolitikus rendszer aktiválódásának/működésének kimutatása.

    Minden olyan esetben, amikor a véralvadási rendszer aktivációja feltételezhető.

    Fibrinolízissel járó állapotok, mint:

    DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció)

    DVT (mélyvénás trombózis) kizárása

    PE (pulmonáris embólia) kizárása

    trauma, műtét után

    bizonyos malignus (szolid) monitorozása

    terhességi komplikációk megelőzése


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    D-dimer mérése

    D-dimer specifikus monoklonális antitestek

    segítségével

    (X fragment oligomereket is detektál)

    Szemikvantitatív latex agglutináció

    (nem elég szenzitív)

    ELISA

    és egyéb heterogén immunoassayk

    c. Nefelometriás, turbidimetriás

    mikrolatex assay


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    D-dimer kvantitatív

    turbidimetriás mérése

    Plazma minta + puffer

    +

    Mikrolatex partikulák felületéhez kötött két

    D-dimer specifikus monoklonális antitest

    Latex agglutináció

    A turbiditás változás követése 540 nm-en


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Kvantitatív D-dimer assay

    • Szenzitivitás megfelelőbb

    • A VTE diagnosztikában játszott szerepe még mindig nem egyértelmű

    • A különböző tesztekkel kapott eredmények

    • összehasonlítása meglehetősen nehéz, a cut-off

    • értékek különböznek.

    • Oka:

    • különböző mAb-t alkalmaznak, melyek más-más

    • hosszúságú D-dimer tartalmú fragmenteket

    • ismernek fel

    • a kalibrátorok eltérőek


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Stein et al. Ann Intern Med, 2004

    108 tanulmány metaanalízise:

    Objektív vizsgálómódszerekkel igazolt VTE

    MVT prevalencia: 20-78%, PE prevalencia: 8-62%

    Szenzitivitás:

    ELISA>kvantitatív LA >szemi kvant. LA

    Specificitás:

    Kvantitatív LA >szemi kvant. LA >ELISA

    A VTE-t nagy biztonsággal kizárják, azonban a dg

    megerősítéséhez nem járulnak hozzá nagy mértékben.

    Cut off 500 ng/mL-nél optimális.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Bounameaux és Perrier

    X.ETRO Advanced Teaching

    Course on Thrombosis, Belgium, 2003

    Cut off: 500 ng/mL-nél legjobb a szenzitivitás


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Specifcitás: bár a D-dimer igen specifikus a fibrin

    keletkezésére, a fibrin jelenlétének specificitása a VTE-re igen rossz (tumorok, gyulladás, necrosis).

    Ezért az 500 ng/mL feletti D-dimer értékek pozitív prediktív értéke alacsony.

    Az álpozitív eredmények aránya idős betegeknél,

    hospitalizáltaknál magasabb.

    Tanulságok:

    A kvantitatív, magas szenzitivitású D-dimer assayk

    megfelelőek a VTE kizárására alacsony vagy közepesen

    magas klinikai valószínűség mellett,

    Idős és hospitalizált beteg, magas VTE klinikai valószínűség esetén azonban nem.

    A prethrombotikus állapotok diagnosztikájában érzékenysége nem kielégítő.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi gyakorlatban ECAT

    45 db kód

    Abbott Axsym D-Dimer

    .

    .

    .

    .Trinity/Sigma Auto D-Dimer

    EXERCISE 2007-4

    Number of participants: 600

    Number of responders:538 (89.7%)

    1 qualitative

    10 semi-quantitative

    527 quantitative

    (32 outliers/1054 sample, 3.04%)


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    D-Dimer sample 1

    semi-quantitative: <0.25 (4), 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (2)


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    D-Dimer sample 2

    semi-quantitative: 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (3), 1.01-2.0 (1), 2.01-4.0 (2)


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi

    gyakorlatban NEQAS

    567 beküldő centrum, 511 kvantitatív D-dimert mér, 7.4% szemi-kv.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    VTE diagnosztikája I.

    eszköztár

    Gold standard: phlebographia, pulmonalis angiographia

    (invazív, veszélyes, költséges)

    Klinikai valószínűség megállapítása

    score rendszer alapján

    (hasznosak, de önmagukban nem jobbak mint egy tapasztalt klinikus benyomása)


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    MVT


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    PE


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    PE


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    VTE diagnosztikája I.

    eszköztár

    3. D-dimer

    4. Vénás kompressziós UH: szenzitivitás 97%,

    specificitás 98% tünetekkel járó MVT-ben,

    A PE esetek 50%-ában megtalálja a MVT-t.

    5. Ventillációs/perfúziós tüdőszcintigráfia:

    + prediktív érték kb. 90%

    6. Spirál CT: protokolltól függően 50-99%

    specificitás és szenzitivitás

    7. Echocardiographia


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    VTE diagnosztikája II.

    a dg lehetőségek megítélésének szempontjai

    A módszer technikai megítélése

    Dg standarddal történő összehasonlítás (cut off

    érték megállapítása, szenzitivitás, specificitás

    megítélése)

    3. Klinikai tanulmányokban való alkalmazhatóság,

    hosszú távú (legalább 3 hónap) követés a dg után, a késői események

    kizárása

    4. költséghatékonyság


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    VTE diagnosztikája III.

    diagnosztikus stratégia MVT

    Perrier et al. Lancet 1999.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    VTE diagnosztikája III.

    diagnosztikus stratégia PE

    Perrier et al. Ann Intern Med 2001, Gottlieb et al. AJR 2003


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    A D-dimer és a kompressziós UH haszna a PE kizárásában életkorok szerint

    Bounameaux és Perrier

    X.ETRO Advanced Teaching Course on Thrombosis, Belgium, 2003


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Tapson VF. N Engl J Med 2008: 358: 1037-52.


    A laborat rium lehet s gei a thrombotikus s prethrombotikus llapotok diagnosztik j ban

    Köszönöm a figyelmet!


  • Login