slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 42

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában - PowerPoint PPT Presentation


  • 90 Views
  • Uploaded on

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában. Katona Éva DE OEC, Klinikai Kutató Központ. Epidemiológia: CAD> stroke> VTE A puerperium és a postoperativ halálozásban vezető szerep Diagnosztika: Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában' - gracie


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

A laboratórium lehetőségei a thrombotikus és prethrombotikus állapotok diagnosztikájában

Katona Éva

DE OEC, Klinikai Kutató Központ

slide2

Epidemiológia:

CAD> stroke> VTE

A puerperium és a

postoperativ halálozásban

vezető szerep

Diagnosztika:

Az elmúlt évtizedben jelentősen megváltozott:

Szemléletváltás: MVT=PE  VTE

Új non-invazív dg. lehetőségek: kompressziós UH és D-dimer

slide3

A PE betegek 79%-ának van kimutatható MVT-a

A DVT-s betegek 50% PE

USA, Minnesota, inception cohort of patients study: 1:1000

300,000 haláleset acut PE miatt / év / USA

Tapson VF. N Engl J Med 2008: 358: 1037-52.

slide4

A vénás thromboembolia rizikó tényezői

Öröklött faktorok

Antitrombin deficiencia

Protein C deficiencia

Protein S deficiencia

Faktor V Leiden

APC rezisztencia

Protrombin gén mutáció

Diszfibrinogenémia

Plazminogén deficiencia

Szerzett faktorok

Csökkent mobilitás

Előrehaladott kor

Tumor

Akut betegség

Nagyobb műtét

Trauma

Gerincagy sérülés

Terhesség és postpartum

Polycythemia vera

Antifoszfolipid szindróma

Orális fogamzásgátlók

Hormonpótló terápia

Heparinok

Kemoterápia

Elhízás

Centrális véna katéter

immobilizálás

Feltételezett faktorok

Emelkedett lipoprotein (a) (?)

Csökkent TFPI szint

(szöveti faktor útvonal inhibítor )

Emelkedett homocystein,

faktor VIII, IX, XI

fibrinogén

TAFI

slide5

Tematika

Thrombosisok pathobiokémiája,

pretrombotikus, trombotikus állapotok

kimutatásának laboratóriumi lehetőségei

A VTE diagnosztikájának mai szemlélete,

a laboratóriumi vizsgálatok helye, szerepe a

diagnosztikában

slide6

Az alvadás intravascularis

aktivációjának következményei

1/ Lokális:

Thrombosis, thromboembolia

2/ Generalizált:

Disszeminált intravasculáris

coagulatio (DIC)

slide7

+ ATIII

Protrombin fragment 1+2

FPA, FPB

D-Dimer

slide9

A véralvadás intravasculáris aktivációját jelző paraméterek

Direkt markerek

1/ Protrombin fragment 1 + 2

2/ Trombin-antitrombin (TAT) komplex

3/ Fibrinopeptid A (FPA)

4/ Szolubilis fibrin

Indirekt marker

Fibrin degradációs produktum (FbDP)

beleértve a D-dimer

slide10

A protrombin aktivációja

Protrombin

S-S

Fragment 1+2

Pretrombin

S-S

A lánc

Meizotrombin

S-S

Trombin

B lánc

A lánc

Fragment 1+2

S-S

FXa hasítási hely

slide11

Protrombin fragment 1+2

A protrombin <1%-a aktiválódik trombinná,

a keletkező trombin gyorsan neutralizálódik (AT-III).

A mintavétel kritikus, ajánlatos heparin, vagy trombin gátló (PPACK= Phe-Arg-Pro-klorometilketon).

Szendvics ELISADade-Behring Enzygnost F1+2

(Pelzer, Thromb Haemost, 1991)

Poliklonális kötő (elfogó) antitest:

a fragment 1+2 C-terminális 14 aminosava ellen, mely az intakt protrombinnal nem reagál.

Poliklonális jelző antitest: protrombin ellenes,

peroxidázzal jelzett.

Ref. tart.: 0,32-1,20 nmol/L

slide12

Alkalmazásai:

  • Acut MVT, DIC, AMI, stroke, diagnosztikája
  • Antikoaguláns terápia monitorozása
  • APC rezisztenciában, PS deficienciában,
  • ösztrogén terápia mellett, OAC szedésekor az alvadás aktivációjának követésére
  • (Thromb Res 1995, Br J Haematol 1991,
  • Thromb Haemost 1993, Blood 1992)
  • Probléma:
  • Relative bonyolult, időigényes, költséges
  • Gyors diagnosztikára nem alkalmas.
slide13

Trombin-antitrombin komplex (TAT) meghatározása

Trombin képződés esetén irreverzibilis

TAT komplex keletkezik.

Szendvics ELISA (Dade-Behring)

Kötő antitest: trombin ellenes

Jelző antitest: antitrombin ellenes.

Plazma minta -30 C-on tárolható.

Jellemzők:

Jól reprodukálható teszt, időigényes, drága.

VTE: kiváló szenzitivitás és specificitás

slide14

Fibrinogén-fibrin átalakulás

Fibrinogén

Fibrin monomer + 2FPA, +2FPB

Fibrin polimer

Keresztkötött fibrin

Trombin

FXIIIa

slide15

Fibrinopeptid A

    • 16 aminosav, a trombin hasítja le a fibrinogén
  • A lánc N-terminális végéről.
    • Félélétideje a keringésben nagyon rövid, 3-5 perc.
    • A vérben nagyon kis koncentrációban (1,3 nmol/L)
    • A megfelelő antikoaguláció rendkívül fontos
  • (PPACK vagy heparin-aprotinin).
  • Az FPA ellenes antitest keresztreagál a
  • fibrinogénnel, amit bentonit abszopcióval
  • előzetesen el kell távolítani.
  • A meghatározás RIA-val történik.
  • ELISA létezik, de forgalmazása megszünt.
slide16

Szolubilis fibrin (monomer)

A fibrin monomerek, oligomerek fibrinogénnel komplexet képeznek és ha a koncentrációjuk alacsony, oldatban maradnak.

Solubilis fibrin kimutatására szolgáló eljárások:

1/ Szemikvantitatív agglutinációs teszt,

2/ tPA-t aktiváló hatás mérése kromogén szubsztráttal,

3/ Szendvics ELISA (elfogó antitest: fibrin specifikus

monoklonális antitest)

Szignifikánsan emelkedett VTE, DIC (Bos, TH, 1998)

slide17

Szemikvantitatív agglutinációs teszt

szolubilis fibrin kimutatására

0, Rh- vvt.-k felületére fibrin monomereket kötnek.

1/ A liofilizált vvt.-ket feloldjuk és hozzámérjük a

csőben előinkubált vizsgálandó plazmához.

2/ 10 perc inkubáció 37 C-on.

3/ A mintát üveglapra öntjük és 6 percig folyamatosan

keverjük.

4/ Vizsgáljuk az agglutináció mértékét.

Értékelés: - nincs aggregáció

+ kis aggregátumok

++ nagy aggregátumok

+++ teljes összecsapzódás.

Nagy koncentráció esetén már a csőben megtörténhet az összecsapzódás.

slide18

plazmin

R-pNA R + pNA

tPA aktivációs teszt

szolubilis fibrin kimutatására

A fibrin potenciálja a tPA indukálta plazminogén

aktivációt. Solubilis fibrin jelenlétében több plazmin

keletkezik, amit kromogén szubsztráttal mérünk.

1/ Plazminogén aktiváció:

2/ A keletkezett plazmin spektrofotometriás mérése

A plazmin inhibitort antitesttel gátolják.

tPA + fibrin S

plazminogén plazmin

slide19

Fibrinogén/fibrin degradációs

produktumok (FDP) kimutatása

1/ Mindkettő együttes kimutatása

2/ Csak fibrin degradációs termékek

(FbDP, D-dimer) kimutatása

3/ Csak fibrinogén degradációs

termékek (FgDP) kimutatása

Alalcsony cc miatt csak immunológiai módszerek alkalmazhatók. Modern módszerek a kimutatást plazmából végzik, fibrinogénnel nincs kereszt-reakció (mAb).

slide21

A D-Dimer meghatározás indikációja

A fibrinolitikus rendszer aktiválódásának/működésének kimutatása.

Minden olyan esetben, amikor a véralvadási rendszer aktivációja feltételezhető.

Fibrinolízissel járó állapotok, mint:

DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció)

DVT (mélyvénás trombózis) kizárása

PE (pulmonáris embólia) kizárása

trauma, műtét után

bizonyos malignus (szolid) monitorozása

terhességi komplikációk megelőzése

slide22

D-dimer mérése

D-dimer specifikus monoklonális antitestek

segítségével

(X fragment oligomereket is detektál)

Szemikvantitatív latex agglutináció

(nem elég szenzitív)

ELISA

és egyéb heterogén immunoassayk

c. Nefelometriás, turbidimetriás

mikrolatex assay

slide23

D-dimer kvantitatív

turbidimetriás mérése

Plazma minta + puffer

+

Mikrolatex partikulák felületéhez kötött két

D-dimer specifikus monoklonális antitest

Latex agglutináció

A turbiditás változás követése 540 nm-en

slide24

Kvantitatív D-dimer assay

  • Szenzitivitás megfelelőbb
  • A VTE diagnosztikában játszott szerepe még mindig nem egyértelmű
  • A különböző tesztekkel kapott eredmények
  • összehasonlítása meglehetősen nehéz, a cut-off
  • értékek különböznek.
  • Oka:
  • különböző mAb-t alkalmaznak, melyek más-más
  • hosszúságú D-dimer tartalmú fragmenteket
  • ismernek fel
  • a kalibrátorok eltérőek
slide25

Stein et al. Ann Intern Med, 2004

108 tanulmány metaanalízise:

Objektív vizsgálómódszerekkel igazolt VTE

MVT prevalencia: 20-78%, PE prevalencia: 8-62%

Szenzitivitás:

ELISA>kvantitatív LA >szemi kvant. LA

Specificitás:

Kvantitatív LA >szemi kvant. LA >ELISA

A VTE-t nagy biztonsággal kizárják, azonban a dg

megerősítéséhez nem járulnak hozzá nagy mértékben.

Cut off 500 ng/mL-nél optimális.

slide26

Bounameaux és Perrier

X.ETRO Advanced Teaching

Course on Thrombosis, Belgium, 2003

Cut off: 500 ng/mL-nél legjobb a szenzitivitás

slide27

Specifcitás: bár a D-dimer igen specifikus a fibrin

keletkezésére, a fibrin jelenlétének specificitása a VTE-re igen rossz (tumorok, gyulladás, necrosis).

Ezért az 500 ng/mL feletti D-dimer értékek pozitív prediktív értéke alacsony.

Az álpozitív eredmények aránya idős betegeknél,

hospitalizáltaknál magasabb.

Tanulságok:

A kvantitatív, magas szenzitivitású D-dimer assayk

megfelelőek a VTE kizárására alacsony vagy közepesen

magas klinikai valószínűség mellett,

Idős és hospitalizált beteg, magas VTE klinikai valószínűség esetén azonban nem.

A prethrombotikus állapotok diagnosztikájában érzékenysége nem kielégítő.

slide28

Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi gyakorlatban ECAT

45 db kód

Abbott Axsym D-Dimer

.

.

.

.Trinity/Sigma Auto D-Dimer

EXERCISE 2007-4

Number of participants: 600

Number of responders: 538 (89.7%)

1 qualitative

10 semi-quantitative

527 quantitative

(32 outliers/1054 sample, 3.04%)

slide29

D-Dimer sample 1

semi-quantitative: <0.25 (4), 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (2)

slide30

D-Dimer sample 2

semi-quantitative: 0.25-0.50 (4), 0.51-1.0 (3), 1.01-2.0 (1), 2.01-4.0 (2)

slide31

Kvantitatív D-dimer tesztek a nemzetközi

gyakorlatban NEQAS

567 beküldő centrum, 511 kvantitatív D-dimert mér, 7.4% szemi-kv.

slide32

VTE diagnosztikája I.

eszköztár

Gold standard: phlebographia, pulmonalis angiographia

(invazív, veszélyes, költséges)

Klinikai valószínűség megállapítása

score rendszer alapján

(hasznosak, de önmagukban nem jobbak mint egy tapasztalt klinikus benyomása)

slide36

VTE diagnosztikája I.

eszköztár

3. D-dimer

4. Vénás kompressziós UH: szenzitivitás 97%,

specificitás 98% tünetekkel járó MVT-ben,

A PE esetek 50%-ában megtalálja a MVT-t.

5. Ventillációs/perfúziós tüdőszcintigráfia:

+ prediktív érték kb. 90%

6. Spirál CT: protokolltól függően 50-99%

specificitás és szenzitivitás

7. Echocardiographia

slide37

VTE diagnosztikája II.

a dg lehetőségek megítélésének szempontjai

A módszer technikai megítélése

Dg standarddal történő összehasonlítás (cut off

érték megállapítása, szenzitivitás, specificitás

megítélése)

3. Klinikai tanulmányokban való alkalmazhatóság,

hosszú távú (legalább 3 hónap) követés a dg után, a késői események

kizárása

4. költséghatékonyság

slide38

VTE diagnosztikája III.

diagnosztikus stratégia MVT

Perrier et al. Lancet 1999.

slide39

VTE diagnosztikája III.

diagnosztikus stratégia PE

Perrier et al. Ann Intern Med 2001, Gottlieb et al. AJR 2003

slide40

A D-dimer és a kompressziós UH haszna a PE kizárásában életkorok szerint

Bounameaux és Perrier

X.ETRO Advanced Teaching Course on Thrombosis, Belgium, 2003

ad