Onkolojik aciller
Download
1 / 49

Onkolojik Aciller - PowerPoint PPT Presentation


  • 484 Views
  • Uploaded on

Onkolojik Aciller. Plan. Genel değerlendirme Acil komplikasyonlar. Onkolojik aciller. Günümüzde malignite sıklığı artmakta ve har malignite hastası en az bir defa acil servise uğramaktadır Günümüzde kombine tedavilerin artması hastalardaki komplikasyon yada yan etki oranını artırmaktadır

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Onkolojik Aciller' - goro


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Plan

  • Genel değerlendirme

  • Acil komplikasyonlar


Onkolojik aciller1
Onkolojik aciller

  • Günümüzde malignite sıklığı artmakta ve har malignite hastası en az bir defa acil servise uğramaktadır

  • Günümüzde kombine tedavilerin artması hastalardaki komplikasyon yada yan etki oranını artırmaktadır

  • Yeni tedaviler ile surviva artmakta ve buna bağlı yaşlı hastalardaki komorbid hastalıkların eklenmesiyle hastalar daha komplex hale gelmektedir.

  • Acil serviste hekimleri bu kadar geniş malignitelere ve verilen KT ajanlarına ve bunların yan etkileri hakkında çok fazal bilgiye sahip değiliz


Onkolojik aciller2
Onkolojik aciller

  • Tüm hastalar ilk olarak malignite tanısı düşünülmeden muayene edilmeli

  • Hastaya yaklaşımımız hiç değişmez(ABCDE..)

  • Eş zamanlı diğer patolojiler????


Onkolojik aciller3
Onkolojik aciller

  • Lokal tümor etkilerine bağlı

    • Patolojik kırıklar

    • Akut spinal cord sendromu

    • Üst hava yolu obstrüksiyonu

    • Malign perikardiyal efüzyon/ tamponat

    • Süperior venakava sendromu

    • Kafa içi basınç artışı


Onkolojik aciller4
Onkolojik aciller

  • Biyokimyasal dengesizliğe bağlı

    • Hiperkalsemi

    • SIADH, hiponatremi

    • Adrenocortikal yetmezlik

    • Tumor lisis sendrom


Onkolojik aciller5
Onkolojik aciller

  • Hematolojik dengesizliğe bağlı

    • Granülositopeni ve enfeksiyonlar

    • Hiperviscosity sendrom

    • Tromboembolizm


Onkolojik aciller6
Onkolojik aciller

  • Tedaviye bağlı

    • KT ‘ye bağlı bulantı-kusma

    • Ağrı kontrolü

    • Sistemik tedavi acilleri

    • böbrek ve ürolojik sorunlar


Onkolojik aciller7
Onkolojik aciller

  • Patolojik kırıklar

    • Kırmızı kemik iliğinini fazla olduğu axial iskelet ve ekstermitelerin proksimali

    • Çoğunlukla metastas (prostat, akc…)

    • Öyküde ca ve kemik ağrısı öyküsü

    • Direk grafi ilk planda yeterli

    • BT kemiğin tüm yapısı ve çevre dokularla ilişkisini göstermede faydalı

    • MRI kemik iliği ve çevre dokuyu dah ii gösterir


Onkolojik aciller8
Onkolojik aciller

  • Patolojik kırık

    • Acil serviste amaç ağrı kontrolü ve fraktür stabilizasyonu

    • Nondeplase fraktürler ve yük kaldırmayan kemik fraktürlerinde izlem ama genellikle cerrahi

    • Yatış kriterleri

      • Nörolojik defisit

      • Orjini bilinmeyen femur ve humarus fraktürü

      • Ekleme açılan ve redukte edilemeyen fraktürler


Onkolojik aciller9
Onkolojik aciller

  • Akut Spinal Kord Sendromu

    • Yaklaşık %20 oranında vertebral metastaslı hastada ve %5-10 tüm kanser hastalarında

    • Sırt ağrısı yavaş ve progresif olarak artar

    • Sıklıkla torasik vertebrada

    • Klinik proksimal ekstermite kaslarında güçsüzlük

    • Paraliziye kadar ilerleyebilir

    • Etkilenen kordun alanında önce hiperestezi yada bazen altında kalan alanlarda hipoestezi

    • İdrar ve gaita inkontinası daha geç komplikasyonları


Onkolojik aciller10
Onkolojik aciller

  • Akut Spinal Kord Sendromu

    • İlk planda dirakt grafi

    • MRI etkilen cordu ve başka lezyonlarını olup olmadığı konusunda faydalı

    • BT(MRI kontrendike yada çekilemiyorsa)

    • Tedavi

      • Analjezi (narkotikler)

      • Steroid: başlangıç 10 mg İV bolus, idame 4mg po/iv 6 saatte bir

      • RT, cerrahi yada kombine tdv


Onkolojik aciller11
Onkolojik aciller

  • Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu

    • Orofarinx, boyun ve üst mediastinal kitleler

    • Genellikle nadiren aciliyet oluşturur

    • Obstrüksiyon, tümör dokusunun enfeksiyon, kanama ve sekresyonlarına bağlı

    • Fiberoptik laringoscop faydalı

    • Gerekli olursa cricotirotomi, yada trakeostomi


Onkolojik aciller12
Onkolojik aciller

  • Malign Perikardiyal Efüzyon

    • En sık sebepler meme ve akc ca

    • Malignite dışında(mediastinal radyasyon, enfeksiyon, bazı kemoterapötik ajanlar)

    • 500 cc den fazla bile mayi tolare edilebilir

    • Ani gelişen mayi ve kanam ciddi dispne, hipotansiyon ve göğüs ağrısna neden olabilir


Onkolojik aciller13
Onkolojik aciller

  • Perikardiyal efüzyon(tamponad ) klinik bulguları

    • Hipotansiyon ve daralmış nabız basıncı

    • Juguler venöz dolgunluk

    • Azalmış kalp sesleri

    • Pulsus paradoksus (10 mmHg)

    • EKG’de düşük voltajlı QRS

    • Direkt grafide KKY bulguları olmadan kalbin büyük görünmesi

    • Tanıda EKO yada yatakbaşı USG


Onkolojik aciller14
Onkolojik aciller

  • Perikardiyal Tamponad Tedavi

    • Perikardiyo sentez hayat kurtarıcı

    • EKO eşliğinde yapıldığında güvenilir, başarılı ve tolare edilebilir

    • EKO işlem sonrası değerlendirme açısındanda değerli

    • Perikardial tamponad gelişen hastalar mutlaka onkolog ile tedavinin tekrar değerlendirilmesi açısından önemli( sistemik-perikardiyal KT, scleroterapi…)


Onkolojik aciller15
Onkolojik aciller

  • Süperior Vena Cava Sendromu(SVCS)

    • Süperior vena cava(SVC) ya tümor yada lenf nodunun bası yapması sonucu

    • %97 nedeni malignite (%65-80 akc ca)

    • Mortalite altta yatan hastalığa bağlı


Onkolojik aciller16
Onkolojik aciller

  • Süperior vena cava sendromu

    • Semptomlar:

      • Yüzde,gövdede,üst extremite ve boyunun bir taraında şişme

      • Dispne, ortopne

      • Öksürük

      • Başağrısı, başdönmesi, bulantı

      • Görme problemleri

      • Nöbet-koma( venoz konjesyona bağlı beyin ödemi olursayada metastaze)


Onkolojik aciller17
Onkolojik aciller

  • Süperior vena cava sendromu

    • Tedavi:

      • İlk başın elevasyonu

      • Sıvı verilirken dikkat

      • İstirahate alınmalı

      • O2 başla

      • Diüretik iv

      • Glukokortikoidler(metylprednisolone 125 mg iv yada dexametazon 16-20 mg iv) yararı net değil

      • RT, KT yada combine tedavi ile çoğunluğu tedavi olmakta

      • Stabilizasyon sonrası stent, anticoagülan ve cerrahi tedavi açısından değerlendirilir


Onkolojik aciller18
Onkolojik aciller

  • Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS)

  • Metastazlar nedeniyle

  • Ensık metaztaz akciğer, meme ve malign melanom

  • Başağrısı, bulantı, kusma,nöbet, davranış değişikliği…

  • Kanama ile aynı klinikte gelebilir

  • Tümor ve çevre ödemi hidrosefali yada tümorun yerine göre herniasyona neden olabilir

  • Herniasyon düşünürsen hızlı ol


Onkolojik aciller19
Onkolojik aciller

  • Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS)

  • Erken görüntüleme yöntemleri

  • KİBAS düşünürsen tedaviye hemen başla

  • Herniasyonu önleme: hiperventilasyon,mannitol, steroid

  • Mannitol hiperosmolar ajan etkisi birkaç dk başlar, steroid ise vazojenik ödem için(16-40 mg İV bolus,40-100 mg/gün iv) etkisi etsis saatler içinde başlar günlerce devam eder

  • Multıpl metastaz varsa RT, tek metastaz varsa cerrahi+RT


Onkolojik aciller20
Onkolojik aciller

  • Hiperkalsemi

    • En sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri

    • Semptomlar plasma Ca düzeyine ve kahtanın genel durumuna bağlıdır ve çeşitli organ etkelnmeleri şeklinde karşımıza çıkar

    • Normalde Ca metobilması PTH, kalsitonin ve D vit combine çalışması ile düzenlenir.

      • PTH kemikten ca salınımını artırır Bb atılımını azaltır

      • Kalsitonin kemikte Ca depolanmasını ve Bb Ca atılımını sağlar

      • Barsaklardan Ca emilimini artırır kemiklerde depolanmayı artırır

    • Malignitelerde bu düzen bozulur

    • En sık olarakta PTH like peptit salgılanması sonucu

    • Bazı malignitelerde kemiklerde osteoklastik aktiviteyi artırıcı faktörler salgılar


Onkolojik aciller21
Onkolojik aciller

Hiperkalsemi

  • Klinikte

    • GİS bulguları:Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık

    • Nörolojik:(>%50) mental durum değişiklikleri, kognitif ve davranış değişiklikleri, noromüsküler değişiklikler

    • Psikiyatrik: şizofreni yada mani

    • Polidipsi- poliüri buda dehidratasyonu getirir


Onkolojik aciller22
Onkolojik aciller

  • Hiperkalsemi

  • Tedavi

    • Gerçek bir acildir

    • SF hidrasyona başlanmalı

    • Diüretik: 80-100 mg iv furosemid/2 satte bir (dikkat yeterli hidrasyon)

    • Calsitonin 4-8U/kg SC yada İM 6 saatte bir

    • Calsitoninin hipersensiviti ve taşiplaxi etkileri ilk 3 gün içinde görülebilir

    • Bifosfonat (alımından 2-4 hafta sonra Ca düzeyini düşürür)

    • Bifosfonat yavaş verilmeli( bifosfonat-ca complexi)

    • HD: mental değişiklikte bb yetmezliği geliştiğinde ve SF hidrasyonu toleare edmeyen olgularda


Onkolojik aciller23
Onkolojik aciller

  • Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu(İADHS)- hiponatremi

    • Toplayıcı kanallardan suyun geri emilimini artırır

    • İdrarı konsantre eder( idrar Na:>30mEq/L)

    • Kan osmolaritesini düşürür (hiponatremi)

    • ADH salınımı KT, narkotik analjezikler, SSRİ, carbamazepi ile artar

    • Hiponatremi en sık görülen elektrolit bazuklu( malignite hastalarında)

    • Semptomlar genellikle nörolojik ve ağırlığı hiponatreminin gelişem j-hızı ve derecesine bağlı


Onkolojik aciller24
Onkolojik aciller

Hiponatremi

  • Klinik : erken bulantı kusma iştahsızlık sonrasında konfüzyon, nöbet(tonik-klonik) bilinç değişikliği ve koma

  • Tedavi

  • Saf su kısıtlaması (Na>125 mEq/L genellikle asepmptomatik)

  • Na>125 mEq/L 500 ml saf su kısıtlaması ve izlem

  • Daha ciddi bulgular varsa İV furosemid+SF hidrasyon

  • Domoklosiklin 300-600 mg 2*1 (drug indused Dİ)


Onkolojik aciller25
Onkolojik aciller

Hiponatremi

  • Tedavi

  • %3 lük SF (51 mEq sodyum/dL)

    • Saatte 0,5mEq/L Na yükseltilmeli

    • İlk 24 saatte max 12-15 mEq/L yükseltilmeli

    • Tadavi sırasında volüm yükünden ve hızlı yükseltmeden kaçınılmalı

    • Osmotik demyelinizasyon sendromu(pontin demyelinizasyon)!!!!!!

    • Eş zamanlı varsa hipokalemide replase edilmeli( serum K elevasyonu Na konsantrasyonunuda atırır)


Onkolojik aciller26
Onkolojik aciller

  • Adrenal yetmezlik

  • Genellikle metastaz ve dışardan steroid verilmesine bağlı adrenal baskılanmadır

  • Vozomotor kollapla birlikte adrenal krizin mortalitesi yüksektir

  • Bulgular:

    • Hipoglisemi

    • Hiponatremi

    • Hiperkalemi

    • Eosinofili

  • Stress altında olan adrenal yetmezliklilere ampirik steroid ve minerolokortikoid verilmeli(hydrokortizon 200-500 mg İV)

  • Adrenal yetmezlik düşünülen hastalarda

  • Steroid öncesi serum kortozon düzeyi olçülmeli


Onkolojik aciller27
Onkolojik aciller

Tumor lizis sendrom

  • Tümor hücrelerinin hızlı destrüksüyonu sonucunda hücre içeriğinin dolaşıma katılması sonucu gelişir

  • Daha çok hematolojik malignensilerde olur

  • Spontan yada sitotoksik tedavi sonrası

  • Morbidite renal etkilenmeye bağlı

    • Malign hücrelerin P içeriği 4 kat daha fazla

    • P artması serum Ca ile birleşmeye sebep olur

    • Bu komplex yumuşak dokularda ve böbrekte birikir

    • Hipokalsemi ve renal hasar

    • Hiperkalemi ani K artışları ölümcül kardiak aritmilere ve ölüme neden olabilir

    • Hücre ölümü ile ile ürik asit miktarı artar ve ranal hasar meydana getirir


Onkolojik aciller28
Onkolojik aciller

Tumor lizis sendrom

  • Tedavi

  • Hiperürisemi

    • İdrar alkalinizasyonu: İV NaHCO3 infüzyonu

    • Asetozolamid

  • İdrar alakalinizasyonu ile calsiumfosfat bileşiğinin de atılımı artar

  • Hiperkalemi

    • Glukoz-insulin

    • Na-K exchange resin


Onkolojik aciller29
Onkolojik aciller

  • Tumor lizis sendrom

  • Tedavi

  • Hipokalsemi

    • Ca replasmanı kardiyovaskuler(EKG bulguları) ve nörolojik semptomlar(Chvostek ve Trousseau) çıkmadan yapılamamalı

    • Yapılan destek Ca replasmanı Ca-P birikimine yol açabilir

  • Hiperfosfatemi

    • Fosfat bağlayıcıları kısmi yarar sağlar

    • Glukoz-insülin

      EN ETKİN TEDAVİ HEMODİYALİZ!!!!


Onkolojik aciller30
Onkolojik aciller

  • Granulositopeni ve enfeksiyonlar

  • Nötropenik hastalar gerçek aciliyet taşıyan hastalardır

  • Nötropeni: nötrofil sayısının <500

  • Ateş : 38,3 C 1 defa yada 38 C 1 satten fazal süren ateş

  • Nötropenik hastalarda tedavisiz bakteriyeminin mortalitesi%50

  • Bozulmuş immin yanıta bağlı enfekyonun kalasik bulguları olmayabilir yada maskelenebilir

  • Sadece ağrı ve kızarıklık bile enfeksiyon göstergesi olabilir


Onkolojik aciller31
Onkolojik aciller

Granulositopeni ve enfeksiyonlar

Fizik muayenede

  • Tüm mukoza açılma alanları

    • Perianal apse? (RT AB başlanmaynlarda rölatif kontrendike)

  • AKC oskültasyonu( infiltrasyon x-ray da çıkmayabilir)

  • Kateterler

  • Tüm vücut yüzeyi


Onkolojik aciller32
Onkolojik aciller

Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş)

Tetkik

  • Kan ve idrar kültürü

  • PA AKC grafisi

  • Öksürük, balgam, ishal, yara akıntısı durumlarında gram boyama ve kültür

  • LP rutinde yok çünkü nötropenide menenjit riski artmaz


Onkolojik aciller33
Onkolojik aciller

  • Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş)

  • Tedavi

  • Geniş spectrumlu olmalı

  • Etkenler

    • Aerobik gram (+) kok(Coagulaz negatif stafilokok, strept. Viridans, safilokokus aureus)

    • Aerobik gram(-) basil ( E. Coli, klebsiella pnömonie, pseumonodas auroginosa)

  • aminoglikozid+antipsodomonal antbiyoterapi standart ampirik tedavi

  • Vankomisin

    • Ciddi mukozit, kateter enfeksiyonu, kinolon profilaksisi, hipotansiyon, MRSA varlığı, bilinmeyen rezistant gram+ üremesi varlığında

      Ampirik antibiyoterapi alanlarda seconder fungal enfeksiyonlara dikkat!!!


Onkolojik aciller34
Onkolojik aciller

Hiperviskositi sendrom

  • Polisitemi( Hct>%60)

  • Lokositoz(WBC>100000/L)

  • Dehidratasyon semptomları artırır

  • Semptomları belirsizdir, karın ağrısı, yorgunluk, başağrısı yada mental değişiklik

  • Fokal yada alışılmışın dışındaki semptomlarda tromboz rol oynayabilir

  • Retinal hemoroji, exuda, nadir görülür

  • Kesin tanı serum vizkositesi ve protein elektroforezi ile


Onkolojik aciller35
Onkolojik aciller

Hiperviskositi sendrom

Tedavi

  • Başlangış tedavisi intravasculer volum replasmanı

  • Erken Hematoloji konsültasyonu ve plasmaferez

  • Koma durumunda (tanı kesin) 2Ü flebotomi ve 2-3 L sıvı resusitasyonu


Onkolojik aciller36
Onkolojik aciller

Tromboemboli

  • Malignite hastalarında 2. ölüm nedeni

  • Malignitenin özelliğine göre DVT riski%15-50 arasında

  • KT, invaziv girişimler ve uzunsüreli kateterizasyon riski artırır

  • Koagulasyonun aktive olması tümor gelişimini artırır

  • Antikoagulanlar antitumor etkili

  • Yeni tanı DVT lerin tedavisi LMWH yada anfaraksiyone heparin ile başlamakta ve uzun süreli tedavisi warfarin ile devam etmekte

  • !!!anticoagulan alan malignite hastalarında kanama riskinde artma yoktur( beyim tm olsa bile)


Onkolojik aciller37
Onkolojik aciller

  • Tromboemboli

  • PTE: stabl ise LMWH yada anfraksiyone heparin

  • Hemodinamik instabilite, sağ kalp yetmezliği, sağ atrium yada ventrikülte trombus varlığında trombolitik tedavi

  • Kullanılan ajanların dozları ve çeşitleri arasında belirgin üstünlü yok, bu nedenle hafif hastalığı olanlarda trombolitik kullanılmamalı.

  • Trombolitik %20 hastada kanmaya neden olmakta ve buda mortaliteyi artırmakta

  • Katetere bağlı tromboembolide düşük doz trombolitik kullanılmakta


Onkolojik aciller38
Onkolojik aciller

  • Bulantı kusma

    • KT yan etkisi olarak çok sık karşımıza gelmekte

    • benzodiyazepinler, kortikosteroidler, serotonin reseptör antagonistleri,

    • En sık kullanılan metoklopromid/seratonin 5HT antagonisti+ dexametazon



Onkolojik aciller40
Onkolojik aciller

  • Analjezi

  • Tekli tedavi yerine kombine tedavi

  • İlk basamak tedavisinde İV opioidler

  • İkinci basamakta NSAii

  • Terminal dönemdeki hastalarda kortikosteroid eklenebilir

  • Tedavi hastaya göre belirlenmeli belirgin bir doz yok


Onkolojik aciller41
Onkolojik aciller

  • Sistemik tedavi sırasındaki komplikasyonlar

  • İlaç extravazasyonu

  • Hipersensivite

  • Birçok kemoteropötik ilaç farklı derecelerde doku hasarı yapar

  • Bazı ajanların antidotları bulunmakta

  • Extravazasyonsonrası lokal kortikosteroid ve NaHCO3 yapmanın endikasyonu yok

  • Konservatif tedavi istirahat ve elevasyon

  • Hipersensivite reaksiyonunda H1 ve H2 bloker, epinefrin, İV SF, albuterol ve kortikosteroid gerekli olursa


Onkolojik aciller42
Onkolojik aciller

  • Renal ve ürolojik sendrom

  • Ürolojik sorunlar hemoraji, obstrüksiyn ve enfeksiyonlardır

  • Mesane kanaması(hematüri) primer malignansi, seconder tumor invazyonu, KT, RT yada enfeksiyonlar

  • Mesanede oluşan pıhtılar bazen hayatı tehdit edici seviyede önemli olmaktadır. Obstrüksiyon, enfeksiyon neden olup hemodinamiyi bozabilir

  • Tedavisi sonda takmak eve mesanenin SF ile irrigasyonu

  • Gerekli olursada pıhtının cerrahi çıkartılması

  • Mesane hemorajilerine karşı intravezikal alum, prostaglandin, fenol ve gümüş nitrat uygulamasıda mevcut

  • Oral aminokarporik asitte kullanılmakta


Onkolojik aciller43
Onkolojik aciller

  • Üreter obstrüksiyonları

  • Direkt tümor invazyonu, basısı, retroperitoneal LAP basısı, nadirende üreter metaztazı

  • Cerrahi, KT ve RT retroperitoneal fibrozisle

  • Tek taraflı obstrüksiyon renal koliği taklit edebilir

  • Daha alt üretra obstrüksiyonları mekanik ve nörofizyolojik nedenli daha fazla

  • Gerekli olursa kateterize et


Onkolojik aciller44
Onkolojik aciller

  • Günümüzde malignite hastaları artmakta ve buna bağlı karşılaşma oranımız sıklaşmaktadır

  • Yeni tedavi modaliteleri ile değişik yan etkiler ortaya çıkmakta

  • Bu tür hastaların tedavi ve hastalığın seyri nedeniyle birçok sorunu bulunmakta

  • Yeni tedavi yöntemleri sayesinde survival uzamakta ve buna bağlı komplikasyon yada yan etkilerle karşılaşma oranı artmakta

  • Bir çok hasta öncelikle acil servisleri tercik etmektedir

  • Hastalık nedeniyle psikolojik olarak sarsılmış olan hastaların beklentileri acil servislerde de devam etmekte


Onkolojik aciller45
Onkolojik aciller

  • Hastanın semptomlarını malignite ve tedavisine bağlamadan önce diğer patolojileri ekarte et

  • Her hasta kendi içinde değerlendirilmeli

  • Hastaların semptomları sürekli aynı olsa her yeni geliş yeni hasta


Kaynaklar
Kaynaklar

  • Tintinalli E.J.Emergency Medicine A Comprehensive study guide,6.th edition,McGraw-Hill,2004

  • www.emedicine.com

  • A. Cervantes,I Chırıvella,Oncological Emergencies, Annals of Oncology, 15:299,2004


Onkolojik aciller46
Onkolojik aciller

onlar yeterince zor durumdalar lütfen onlara daha anlayışlı davranalım…

teşekkürler


ad