Management of diabetes

1. Management of diabetes Dr.Thongchai Pratipanawatr MD.

2. Atherosclerosis in Diabetes • ~80% of all diabetic mortality • 75% from coronary atherosclerosis • 25% from cerebral or peripheral vascular disease • >75% of all hospitalizations for diabetic complications National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

3. Framingham Study: DM and CHD Mortality20-Year Follow-up 17 17 DM Non-DM AnnualCHD Deaths per1000 Persons 8 4 Men Women Kannel WB, McGee DL. JAMA 1979;241:2035-2038.

4. Influence of Multiple Risk Factors* on CVD Death Rates in Diabetic and Nondiabetic Men: MRFIT Screenees No diabetes Diabetes Age-adjusted CVD death rateper 10,000 person-years None One only Two only All three *Serum cholesterol >200 mg/dl, smoking, SBP >120 mmHg Stamler J et al. Diabetes Care 1993;16:434-444

5. Targets • Glycemic control Hb A1c<7% • Hypertension control BP<130/80mmHg • Dyslipidemia LDL<100 mg/dl HDL>40mg/dl(male) HDL>40mg/dl(female) • Aspirin ASA 75-300mg/day

6. Glycemic control

7. Glycemic control and complications Hb A1c 1 % decrease complication by37% microvascular14% macrovascular

8. Glycemic management อาหาร ยาเบาหวาน ออกกำลังกาย

9. Glycemic management • Diet control • Weight reduction • Exercise • Anti-diabetic medication

10. Glycemic control • A1C <7% • Prepandial glucose 90-130 • Post pandial <180

11. Glycemic control • SMBG should be carried out three or more time daily for pt using multiple insulin injection. • Hb A1c • At least 2 time a year • Quarterly • Therapy has been changed or • Poor control

12. Type 1 or type 2 DM

13. จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Type 2

14. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน - ดื้อต่อยาชนิดรับประทาน

15. Oral hypoglycemic agents

16. จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? • Sulfonylureas or Metformin If fail • Combined Sulfonylureas and Metformin

17. จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? • Combined Sulfonylureas and Metformin If fail • Add Thiazolidenediones • Add bed time insulin • Change to Mix-splite insulin

18. จะเลือกยาเบาหวานอย่างไร ? Type 1

19. Banting and BestUniversity of Toronto , 1921

20. วิธีการใช้ยาฉีดอินสุลินวิธีการใช้ยาฉีดอินสุลิน • เบาหวานชนิดที่ 1 • Multiple insulin injection ( 4 injections/ day ) • Continuous insulin infusion pump • เบาหวานชนิดที่ 2 • Mix and split ( 2 injections/ day ) or • Oral hypoglycemic agent + bedtime insulin

22. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1หรือ ผู้ป่วยเบาหวานขณะตั้งครรภ์

23. Multiple injection ฉีดวันละ 4 ครั้ง A c t r a p i d / I n s u l a t a r d

24. การฉีดอินสุลินแบบ multiple injection แบ่งเป็นฉีด 4 ครั้งเท่าๆกัน เช่นคำนวณได้ 40 ยูนิต/วัน ฉีด Actrapid 10 ยูนิต ใต้ผิวหนัง เช้า เที่ยง เย็น Insulatard / Ultratard 10 ยูนิต ใต้ผิวหนัง ก่อนนอน

25. ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 - มีข้อห้ามในการให้ยาชนิดรับประทาน - ดื้อต่อยาชนิดรับประทาน

26. Mix and Split วันละ 2 ครั้ง M i x t a r d 30

27. การฉีดอินสุลินแบบ mix and split • แบ่งฉีด 2 ครั้ง เช้า 2/3 เย็น 1/3 • สัดส่วนของชนิดอินสุลิน เช้า 30/70 เย็น 50/50 , 30/70

28. การฉีดอินสุลินก่อนนอน Bedtime insulin • รับประทานยา Sulfonylurea หรือ Metformin ร่วมกับ Intermediate acting insulin ใต้ผิวหนัง ก่อนนอน

29. การเพิ่มขนาดของ Insulin • 3-7 days ;Absorbtion ,Food , Activities , Stress , Response • Start 2 times / day • Multiple injection 1-2 unit : 40-50 mg%

30. Hypertension control

31. Even decrease per 10 mmHg-13% for microvascular-12% for MI-19% for CVA

32. Screening • Every visit • If ≥130/80 mmHg, should be confirmed on a separated day. • Goal >130/80 mmHg

33. Treatment • 130-139/80-89 mmHg, non pharmaco for 3 months before med • ≥140/90 mmHg start medication • Initial drugs: ACE, ARB, B-blocker, diuretic and CCB • ACE or ARB if fail add HCTZ • ACE or ARB monitor renal and K

34. What is BP optimal target?

35. HOT trial: Mortality and Blood pressure target in diabetes

36. What is BP optimal target? Answer: BP<130/80 mmHg

37. จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ?

38. จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? • ACE inhibitor If fail • Add Thiazide diuretic

39. จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? • ACE inhibitor + Thiazide diuretic If fail • Add B-blocker or Ca blocker

40. จะเลือกใช้ยาลดความดันอย่างไร ? • ไม่สามารถใช้ACE inhibitor เช่น ไอ Thiazide diuretic or A II blocker

41. Dyslipidemia

42. Lipid targets • LDL < 100 mg/dl • HDL > 40 mg/dl (male) > 40 mg/dl (female) • TG < 200 mg/dl

43. Lipid targets • LDL < 100 mg/dl • HDL > 40 mg/dl (male) > 40 mg/dl (female) • TG < 200 mg/dl

44. Statin : Lower LDL • Fibrate : Lower triglyceride and increase HDL trial

45. Management of dyslipidemia

46. Risk Similar in Patients With Type 2 Diabetes and No Prior MI vs Nondiabetic Subjects With Prior MI 100 80 60 Survival(%) 40 Nondiabetic subjects without prior MI (n=1,304)Diabetic subjects without prior MI (n=890)Nondiabetic subjects with prior MI (n=69)Diabetic subjects with prior MI (n=169) 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Year Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.

47. Management of dyslipidemia • Diet control • Weight reduction • Exercise • Improve glycemic control • Lipid lowering medication

48. Screening • Annually • More ofter if need • LDL < 100 HDL> 40 TG <150 may be repeated every 2 years

49. Treatment: LDL • Without CVD • Age<40 LDL <100 mg/dl • Age>40 • Cholesterol ≥135: Start Statin • Aim 30-40% reduction and LDL<100 • With CVD • Cholesterol ≥135: Start Statin • Aim 30-40% reduction and LDL<70

50. Other dyslipidemia • TG >400 mg/dl : Fibrate • HDL<40 mg/dl • Primary prevention: no medication • secondary prevention: Fibrate