EBM (praktika)

1. EBM(praktika) MUDr. Zdeněk Šmerhovský, Ph.D. Ústav epidemiologie 2. LF UK

2. Pacient • Pavla je novou pacientkou, která navštívila lékaře kvůli pravidelné zdravotní prohlídce. Od předcházejícího lékaře máte její zdravotnickou dokumentaci. • Pavlína je v celkem dobré kondici, ale dlouhodobě se léčí pro hypertenzi. Z dokumentace se dozvídáte, že v rodinné anamnéze má výskyt mozkových mrtvic. • Její 76 let, několikrát týdně ujde 3-4 míle, žije sice sama ale její rodina žije nedaleko. Je aktivní v církevní komunitě a v klubu zahrádkářů. • Její hypertenze je s pomocí beta-bokátorů pod kontrolou a ona sama je se způsobem terapie spokojená. U jejího syna však jiný lékař diagnostikujetaké hypertenzi a začal ho léčit Captoprilem. • Syn požádal matku, aby se vás zeptala, jestli by pro ní Captopril nebyl lepším lékem Evidence based medicine - příklad

3. Klinická otázka • Jak popíšete skupinu pacientů, která odpovídá v potřebných charakteristikách vašemu pacientovi? • Věk, pohlaví, další nemoci… • Jakou intervenci, prognostický faktor či expozici uvažujete? • Chcete léčit, diagnostikovat…? • Co chcete porovnávat • Dva různé léky nebo lék vs. placebo, dva diagnostické testy atd.? Evidence based medicine - příklad

4. Klinická otázka • Pacient/problém = vysoký tlak ve stáří • Intervence = betablokátory • Srovnání = ACE inhibitory • Výsledek = redukce krevního tlaku a minimalizace vedlejších účinků • Otázka zní: Jsou ACE inhibitory (angiotensin converting enzyme inhibitors) u starších pacientů pro kontrolu krevního tlaku efektivnější než betablokátory a minimalizují vedlejší účinky? Evidence based medicine - příklad

5. Vyhledání informace • Otázka se týká terapie a v takovém případě je nejlepším důkazem randomizovaný kontrolovaný klinický pokus, porovnávající dva uvažované léky • Kde hledat? • Medline (primární zdroj) • ACP Journal Club, POEMS, Clinical Evidence (hodnocení původních studií) • Cochrane Library (systematická literární přehledy(review), meta-analýzy) • Co hledat? • Klíčová slova • Hypertention • Adrenergic beta-antagonists • Angiotensin converting enzyme inhibitors • Drug therapy • Randomized controlled trial Evidence based medicine - příklad

6. Relevance výsledků vyhledávání • Hansonn L. The Hypertension Optimal Treatment study and the importance of lowering blood pressure.J Hypertens Suppl. 1999 Feb;17(1):S9-13. PMID: 10340838 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Cosenzi A, Bocin E, Sacerdote A, Plazzotta N, Seculin P, Bernobich E, Solimano N, Ravalico G, Bellini G.Antihypertensive drugs and the nervous system: ACE-inhibitors restore oscillatory potentials in hypertensives.Clin Exp Hypertens. 1999 Apr;21(3):223-31. PMID: 10225478 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Lakshman MR, Reda DJ, Materson BJ, Cushman WC, Freis ED.Diuretics and beta-blockers do not have adverse effects at 1 year on plasma lipid and lipoprotein profiles in men with hypertension. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents.Arch Intern Med. 1999 Mar 22;159(6):551-8. PMID: 10090111 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE.Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):611-6. PMID: 10030325 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Vidt DG, Pohl MA.Aggressive blood pressure lowering is safe, but benefit is still hard to prove.Cleve Clin J Med. 1999 Feb;66(2):105-11. PMID: 9988956 [PubMed - indexed for MEDLINE] Evidence based medicine - příklad

7. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, Lanke J, Hedner T, Niklason A, Luomanmaki K, Dahlof B, de Faire U, Morlin C, Karlberg BE, Wester PO, Bjorck JE.Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial.Lancet. 1999 Feb 20;353(9153):611-6. PMID: 10030325 [PubMed - indexed for MEDLINE] • BACKGROUND: Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitors have been used for more than a decade to treat high blood pressure, despite the lack of data from randomised intervention trials to show that such treatment affects cardiovascular morbidity and mortality. The Captopril Prevention Project (CAPPP) is a randomised intervention trial to compare the effects of ACE inhibition and conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in patients with hypertension. METHODS: CAPPP was a prospective, randomised, open trial with blinded endpoint evaluation. 10,985 patients were enrolled at 536 health centres in Sweden and Finland. Patients aged 25-66 years with a measured diastolic blood pressure of 100 mm Hg or more on two occasions were randomly assigned captopril or conventional antihypertensive treatment (diuretics, beta-blockers). Analysis was by intention-to-treat. The primary endpoint was a composite of fatal and non-fatal myocardial infarction, stroke, and other cardiovascular deaths. FINDINGS: Of 5492 patients assigned captopril and 5493 assigned conventional therapy, 14 and 13, respectively, were lost to follow-up. Primary endpoint events occurred in 363 patients in the captopril group (11.1 per 1000 patient-years) and 335 in the conventional-treatment group (10.2 per 1000 patient-years; relative risk 1.05 [95% CI 0.90-1.22], p=0-52). Cardiovascular mortality was lower with captopril than with conventional treatment (76 vs 95 events; relative risk 0.77 [0.57-1-04], p=0.092), the rate of fatal and non-fatal myocardial infarction was similar (162 vs 161), but fatal and non-fatal stroke was more common with captopril (189 vs 148; 1.25 [1-01-1-55]. p=0.044). INTERPRETATION: Captopril and conventional treatment did not differ in efficacy in preventing cardiovascular morbidity and mortality. The difference in stroke risk is probably due to the lower levels of blood pressure obtained initially in previously treated patients randomised to conventional therapy Evidence based medicine - příklad

8. Hodnocení důkazů • Jsou výsledky studie validní? • Co výsledky ukazují? • Jak mohou výsledky napomoci v péči o pacienta (aplikovatelnost)? Evidence based medicine - příklad

9. Obecně vždy posuzujeme Design Bias Confounding Náhoda Randomizovaný kontrolovaný klinický pokus Randomizace Úplnost sledování Intention to treat analysis Zaslepení Kointervence V tomto případě nesprávně provedená randomizace, vyšší krevní tlak u osob na Captoprilu, ošetřeno v analýze Validita Evidence based medicine - příklad

10. Aplikovatelnost • Podobnost experimentální skupiny vzhledem ke konkrétnímu pacientovi? • Jestli se studie zabývá skutečně z hlediska pacienta rozhodujícím faktorem? • Vyplývá ze studie jednoznačný postup jak dál? Evidence based medicine - příklad

11. Výsledky • Kardiovaskulární mortalita • RR = 0.77 95%CI = [0.57-1,04], p=0.092 • Cerebrovaskulární příhody • RR = 1.25 95%CI= [1,01-1,55], p=0.044 • Celková mortalita • RR = 1.05 95%CI = [0.90-1.22], p=0,52 Evidence based medicine - příklad

12. Závěr o účinnosti léku • Captopril není při léčbě hypertenze efektivnější než konvenční terapie • Captopril zvyšuje riziko mozkové mrtvice • Nejistota – problém s rozdíly s výchozím krevním tlakem mohou vysvětlit rozdíly v efektivnosti v prevenci cerebrovaskulárních příhod Evidence based medicine - příklad

13. Závěr z hlediska pacienta • Je výsledek aplikovatelný pro vašeho pacienta? – Ano • Přesto, že se nejedná o definitivní důkaz, dostupná data indikují, že není žádný přesvědčivý důvod dosavadní Pavlíninu léčbu měnit Evidence based medicine - příklad

14. Další příklady, a mnoho dalších materiálů je ke stažení na webu, např. na stránkách University of North Carolina, University of Pittsburgh a dalších http://www.hsl.unc.edu/ Evidence based medicine - příklad