Retineret væv - Sandbjerg 2013

1. Retineret væv- Sandbjerg 2013Eleonora Cvetanovska, Heidi Kammerlander, Mette Viftrup Lund, Mette Hjortkjær, Trine Hyttel, Steen Rasmussen, Ellen Løkkegaard (tovholder) Retineret væv - Sandbjerg 2013

2. Afgrænsning: Blødning 24 timer til 3 måneder postpartum • Baggrund: Forekommer efter 1% af alle fødsler 6-7‰ af de fødende i DK får foretaget evac inden for 12 uger postpartum 0,5 ‰ får lavet hysteroskopi Retineret væv - Sandbjerg 2013

3. Diagnostiske metoder Retineret væv - Sandbjerg 2013

4. Normal UL Postpartum Mulic-Lutvica A et al. 2001 Ultrasound Obstet Gynecol. - 42 kvinder med ukompliceret vaginal fødsel Dag 1: 78,6% væske og blandet ekkogenicitet cervikaltDag 3: 47,7% samme fund Retineret væv - Sandbjerg 2013

5. Normal UL postpartum Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dag 7: 90% blandet ekkogenicitet i hele uterusDag 14: 75% samme fund Retineret væv - Sandbjerg 2013

6. Normal UL postpartum Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001 Dag 28:Tyndt midtlinje ekko hos 100% Retineret væv - Sandbjerg 2013

7. UL diagnosticering af retineret vævMulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006- 79 kvinder med sekundær pp blødning fulgt med UL indtil evac eller blødningsophør Retineret væv - Sandbjerg 2013 Dag 13 ved sekundær Post partum blødning - Fokal ekkogen masse Dag 14 i normalt puerperium - Område med blandet ekkogenicitet

8. UL diagnosticering af retineret vævMulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006 Retineret væv - Sandbjerg 2013 • Dag 30 sekundær pp blødning • Fokal ekkogen masse • Dag 28 normalt puerperium • - Smalt midtlinje ekko Konklusion Ekkopositivt fokalt område (solid masse med lobulært udseende og evt. forkalkninger uden væske) i uterus hos kvinder med pp blødning er associeret med retineret væv

9. Retineret væv - Sandbjerg 2013 * RI = (Peak systolic velocity – end-diastolic velocity)/ peak systolic velocity

10. Betydningen af UL inkl DopplerMatijevic et al. 2009. J Ultrasound Med. 2009

11. Betydningen af UL inklDopplerMulic-Lutvica A et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009- 20 kvinder undersøgt inden planlagt evac Flow målt i a. uterina pulsatility index (S-D/mean) resistance index (S-D/S) tidlig diastolisk hakKonklusion:1. Lavt RI og fravær af diastolisk hak findes oftere ved retineret væv2. Hypervaskulariseret område i myometriet ofte associeret med retineret væv men kan ikke bruges til at udelukke dette Retineret væv - Sandbjerg 2013

12. Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010) • 4113 kvinder: rutine UL dag 1, 2, 3 og 4 • Dag 3: Hvis ekkogen masse > 2 cm da uterotonika (methergin 0,2mg i.m. eller syntocinon 5IE i.m.) • Dag 4: fortsat ekkogen masse da evacuatio • 1915 kvinder: kun UL hvis kliniske symptomer på retineret væv • Hvis ekkogen masse da evacuatio Retineret væv - Sandbjerg 2013

13. Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010) • Konklusioner • Rutine UL medfører signifikant nedsat rate af unødvendige evacuatio uteri fra 1,51% til 0,87%(p > 0,005) • Histologisk verifikation øges fra 72% til 86% Retineret væv - Sandbjerg 2013

14. Problemer ved sammenligning • af studier: • Ekkogen masse defineres forskelligt • UL foretages på forskellige dage postpartum • Doppler anvendes forskelligt Retineret væv - Sandbjerg 2013

15. Resume af evidens Retineret væv - Sandbjerg 2013

16. Retineret væv - håndtering Retineret væv - Sandbjerg 2013

17. Zubor P et al. ArchGynecolObstet (2010) Anbefalinger: Uterotonika bedst effekt ved væv sv.t. nedre segment/cervix Ekspekterende holdning inkl. uterotonika 24 timer efter påvist væv – derefter curettage ved persisterende væv/blødning Ingen sondring mellem oxytocin og methergin • Retineret væv - Sandbjerg 2013

18. Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) Observationelt studie af 95 patienter Alle primært kirurgisk tømning efter abort/fødsel ved sectio Studieperiode: - evacuatio uteri (ultralydsvejledt curettage) (n = 42) - hysteroskopisk resektion (n = 53) Retineret væv - Sandbjerg 2013

19. Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2011) Ambulant kontrolhysteroskopi efter 3 mdr., øvrig follow-up 24 mdr. Intrauterine sammenvoksninger markant nedsat ved hysteroskopi vs. ultralydsvejledt curettage (4,2 % vs. 30,8%; p < 0,001) Signifikant flere konceptioner efter hysteroskopi end evacuatio uteri (68,8% vs. 59,5%; p = 0,035) Retineret væv - Sandbjerg 2013

20. Van den Bosch T et al. , J Ultrasound Med (2008) Observationelt studie af 1070 patienter, kontrol 6 uger efter fødsel eller abort Undersøger hvornår afventende holdning ved retineret væv er forsvarligt Ultrasoniske fund inddeles i 3 kategorier (høj grad suspicio (n = 67), muligvis suspicio (n = 61), ingen suspicio (n = 942) Afventende holdning (= ingen behandling) såfremt hæmodynamisk stabil patient uden infektion Retineret væv - Sandbjerg 2013

21. Van den Bosch T et al., J Ultrasound Med (2008) Evacuatiouteri (curettage eller hysteroskopiskresektion, ingen sondring) udførtes ved: svær blødning tegn til infektion manglende spontan resolution inden for 6 uger Evacuatiouteri udført ved 61 % med høj grad suspicio, 13,1 % ved ’muligvis suspicio’ Anbefaling: Afventende holdning ved usikkerhed om diagnosen, ikke ved sikker diagnose Retineret væv - Sandbjerg 2013

22. Medicinsk behandling – amningMethergin Passerer til modermælk (spædbarn dosis 5%) Lav risiko ved kortvarig behandling (< 3 dage) akkumuleres ikke i brystmælk Hæmmer prolaktin, klinisk ubetydende Retineret væv - Sandbjerg 2013

23. Medicinsk behandling – amningOxytocin Naturligt forekommende hormon Kort halveringstid Terapeutiske doser – lav risiko for barnet Manglende dokumentation for overføring til brystmælk Retineret væv - Sandbjerg 2013

24. Medicinsk behandling – amningMisoprostol Prostaglandin E1 findes naturligt i brystmælk (lav risiko for barnet) Passerer til brystmælk i lav grad (barnedosis maks 0,1 %) Ingen studier af anvendelse under amning Anses af producenter for kontraindiceret pga. risiko for diarre hos barnet Retineret væv - Sandbjerg 2013

25. Resume af evidens Kliniske rekommandationer Retineret væv - Sandbjerg 2013

26. Resume af evidens Kliniske rekommandationer Retineret væv - Sandbjerg 2013

27. Ashermans syndrom Intrauterine synekkier Retineret væv - Sandbjerg 2013

28. Guideline • Inkonsistente studier af lav kvalitet med forskellige definitioner af synekkier og follow-up samt kohorte sammensætning. • Få studier om graviditet og synekkier, endnu færre efter postpartumcurretage, nærmest ingen om medicinsk forebyggelse… Retineret væv - Sandbjerg 2013

29. Ashermans syndrom: Hypo-/amenorré Infertilitet Gentagne aborter (Abnorm placentation i efterfølgende graviditeter) (Fosterskader?) Intrauterine Adhesioner /synekkier: Ikke nødvendigvis symptomer Risiko (nyere studier): 19-40 % Retineret væv - Sandbjerg 2013

30. Graviditet Blødere uterus Øget risiko for skader på stratum basalis Relativ hypoøstrogen periode Nedsat stimulation af endometriet Schencker et Margalioth 1982 (II-2): 1856 cases, heraf 91% gravide i forbindelse med instrumentering. Retineret væv - Sandbjerg 2013

31. Forebyggelse Lurie et al. 1991 II-2: Rutine curretage (n= 13) vs. curretage på indikation (n=13) efter 2. trimester abort: 38,5% vs 7,7% ved kontrol hysteroskopi 3 mdr senere IUD: Ingen overbevisende studier Medicin: 30 år med rutine behandling, et enkelt RCT (ikke gravide, forskellige procedurer, ikke nok styrke, n=100). Tonguc et al. 2010. Ingen forskel. Hindsgavl: 4 mg østradiol dgl i 1-2 mdr alternativt trisekvens i 2 cykli Retineret væv - Sandbjerg 2013

32. Diskussion Doppler??? Hvornår behandler vi? Kirurgisk versus medicinsk behandling Curettage versus hysteroskopi Retineret væv - Sandbjerg 2013