ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ NIV ή MEMA

1. ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ NIV ή MEMA Ν. Κατσαρέλης Αν. Διευθυντής – Μ.Ε.Θ. - Γ.Ν.Α

2. ΟΡΙΣΜΟΣ • Είναι ο μηχανικός αερισμός με εφαρμογή θετικής πίεσης στους αεραγωγούς του αρρώστου με τη χρήση ειδικής μάσκας και ανάλογης συσκευής χωρίς να απαιτείτε διασωλήνωση της τραχείας. Σκοπός του στο Τ.Ε.Π. είναι η βελτίωση της αναπνοής και η αποφυγή της διασωλήνωσης της τραχείας και των επιπλοκών της, σε αρρώστους που παρουσιάζουν αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν διορθώνεται με απλή οξυγονοθεραπεία.

3. ANAΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ • Αδυναμία διατήρησης επαρκούς ανταλλαγής αερίων • Παθολογικές τιμές των μερικών πιέσεων των αερίων του αρτηριακού αίματος • Τύπου Ι : PaO2<60mmHg , PaCO2≤45mmHg • Τύπου ΙΙ : PaCO2>45mmHg, και / ή PaO2 <60mmHg

4. ΟΞΕΙΑ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΕΠΙ ΧΡΟΝΙΑΣ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΚΗ Ένδειξη προϋπάρχουσας αναπνευστικής νόσου (-) ↑PaCO2 , ↓PH Ένδειξη προϋπάρχουσας αναπνευστικής νόσου (+) ↑ PaCO2, PH=κ.φ , ↑ HCO3 Επιδείνωση σε προϋπάρχουσα υπερκαπνική ανεπάρκεια ↑ PaCO2, ↓ PH , ↑ HCO3 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΥΠΟΥ ΙΙ

5. AYΞΗΣΗ ΦΟΡΤΙΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ Αύξηση αντιστάσεων Μείωση compliance Αύξηση αναπνευστικής συχνότητας ΜΕΙΩΣΗ ΙΣΧΥΟΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ ΚΕΚ, overdose Νευρομυϊκές διαταραχές Σοβαρή υποκαλιαιμία ↑PaCO2

6. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV • O NIV έχει δειχθεί να είναι αποτελεσματική θεραπεία στην ΟΑΑ τύπου ΙΙ (AHRF) . Δυνατότητα για NIV πρέπει να διατίθεται 24h την ημέρα σε όλα τα νοσοκομεία που δέχονται τέτοια περιστατικά (Α) • Ο NIV πρέπει να επιχειρείται ως τελική θεραπεία σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για διασωλήνωση (D) • O NIV δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο της τραχειακής διασωλήνωσης και του επεμβατικού αερισμού όταν αυτός είναι φανερά πιο κατάλληλος (Β) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192

7. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ΟAA TYΠΟΥ ΙΙ • COPD (A) • ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ (B) • ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ (C) • OSA (C) • ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ • ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ • ΑΣΘΜΑ • ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΚΑΙ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ

8. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΝΙV ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (τύπου Ι) Μείωση της ανάγκης για διασωλήνωση Μικρότερη πιθανότητα σηπτικού shock Mείωση της θνητότητας στη ΜΕΘ Αntonelli M. N Engl J Med 1998 ; 339:429 Wood KA, Chest 1998 ; 113:1229

9. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ • Το CPAP βελτιώνει την οξυγόνωση σε ασθενείς με πνευμονία που παραμένουν υποξαιμικοί παρά την maximum φαρμακευτική αγωγή (C ). • Ο NIV δοκιμάζεται σαν εναλλακτικό της διασωλήνωσης αν ο ασθενής γίνει υπερκαπνικός (C) . • Oι ασθενείς που θα χρειαστούν διασωλήνωση αν ο NIV αποτύχει πρέπει να τον λαμβάνουν σε ΜΕΘ (D) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192

10. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ από πνευμονοκύστη Carinii σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς HIV+ CPAP • Αποφυγή διασωλήνωσης και • Μείωση του κινδύνου ανάπτυξης νοσοκομειακών λοιμώξεων Kesten S, Lancet 1998;1414 Gachot B, Intensive Care Med 1992;18:155 Cowan MJ, Crit Care Clin 1997;13:52 Confalioneri. Intensive Care Med 2002 ;28:1233 Hilbert G. N Engl J Med 2001 ; 344:481

11. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV COPD • O NIV πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ, στους οποίους η αναπνευστική οξέωση (ΡΗ<7,35) επιμένει παρά την maximum φαρμακευτική αγωγή και την συμπληρωματική ελεγχόμενη Ο2 θεραπεία (Α) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Martin TJ, Am J Respir Crit Care 2000, 161:807 Wood KA, Chest 1998 ; 113: 1339 Plant PK , Lancet 2000; 355; 1557 Cohfalonieri M, Eur Respir J 1996; 9:422 Vittaca m, Intensive Care Med 1996; 22:94 Keenan SP, Ann Intern Med 2003; 138:861 Cohrane Database Syst Rev 2004; CD 004104

12. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ • CPAP έχει φανεί να είναι αποτελεσματικό σε ασθενείς με ΟΠΟ που παραμένουν υποξαιμικοί παρά την αρχική θεραπεία. • Ο ΝIV επιφυλάσσεται για ασθενείς στους οποίους το CPAP ήταν ανεπιτυχές (Β) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Metha S, Crit Care Med 1997; 25:620 Lin M, Chest 1995; 107:1379 Rasanen J, Am J Cardiol 1985; 55:296 Pang D, Chest 1998; 114:1185 Martin TJ Am Respir Crit Care Med 2000;161:807 Giacomini M, Chest 2003 ;123:2057

13. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ANΩΜΑΛΙΕΣ Θ.Τ ΚΑΙ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ O NIV ενδείκνυται στην οξεία και στην οξεία επί χρονίας υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια που οφείλεται σε ανωμαλίες του θωρακικού τοιχώματος ή σε νευρομυικές διαταραχές (C) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Εlliot MW, BMJ 1990 ; 300:358 Simmons AK, Thorax; 1991:50

14. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV OSA / αποφρακτική υπνική άπνοια • CPAP και NIV έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά σε ασθενείς με μη ρυθμιζόμενη OSA • Αν και δεν υπάρχει άμεση σύγκριση , ο NIV του τύπου του bi-level PS πρέπει να χρησιμοποιείται αν η αναπνευστική οξέωση παραμένει (C ) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Bott J, Thorax 1991;46:457 Rennote MT, Chest 1995;107:367

15. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ • CPAPμπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με θωρακικό τραύμα που παραμένουν υποξαιμικοί παρά την περιοχική αναλγησία και την υψηλής ροής Ο2 θεραπεία (C ). O ΝΙV δεν πρέπει να χρησιμοποιείται στη ρουτίνα (D) • Στην πιθανότητα πνευμοθώρακα , η εφαρμογή CPAP ή NIV πρέπει να γίνεται στη ΜΕΘ BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Bollinger CT, Chest 1990; 97:943 Hurst JM, J Trauma 1985; 26:1065

16. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ NIV • O NIV έχει χρησιμοποιηθεί σε πλήθος καταστάσεων όπως • ARDS • Μετεγχειρητική αναπνευστική ανεπάρκεια • Αναπνευστική ανεπάρκεια μετά μεταμόσχευση Με μειωμένη συχνότητα διασωλήνωσης Προς το παρόν ασθενείς που θα διασωληνωθούν αν ο NIV αποτύχει , πρέπει να λαμβάνουν NIV σε ΜΕΘ (D) BTS GUIDELINES Thorax 2002 57,192 Antonelli M, JAMA2000;283:235 Wysocki M, Chest 1995;107:761

17. ANTENΔΕΙΞΕΙΣ • Κώμα • Τραύμα ή έγκαυμα προσώπου • Απόφραξη ανώτερων αεραγωγών • Πνευμοθώρακας • Πρόσφατο χειρουργείο προσώπου , ανώτερων αεραγωγών ή ανώτερου ΓΕΣ * • Απειλητική για τη ζωή υποξαιμία * • Αιμοδυναμική αστάθεια * • Σοβαρή συν-νοσηρότητα * • Σύγχυση ή διέγερση * • Εμετός • Απόφραξη εντέρου * • Εκκρίσεις άφθονες *

18. ΕΠΙΤΥΧΙΑ ΤΟΥ NIV Αυξημένη PaCO2 με χαμηλή A-a oxygen gradient και PH =7,25-7,35 Βελτίωση του ΡΗ, ΡαCO2 και της αναπνευστικής συχνότητας 1ώρα μετά NIV Καλό επίπεδο συνείδησης ΑΠΟΤΥΧΙΑ NIV APACHE score Πνευμονία Άφθονες βρογχικές εκκρίσεις Κακή διατροφή Σύγχιση ή επηρεασμένη συνείδηση

19. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV • Ελαφρά μηχανήματα με περιορισμένα συστήματα συναγερμού Κύκλωμα εισπνοής – εκπνοής Ένας μόνο σωλήνας και η εκπνοή είναι ενεργητική (ο αναπνευστήρας ανοίγει μία βαλβίδα εκπνοής ) ή παθητική (ο εκπνεόμενος αέρας ενθαρρύνεται να βγεί από βαλβίδα )

20. ANAΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ NIV

21. ANAΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ NIV ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΠΙΕΣΗΣ • Volume • Pressure • Kαλύτερη αντιστάθμιση των διαφυγών • Mεγαλύτερη ανοχή

22. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV ΑΣΘΕΝΕΙΣ • COPD • Ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος, νευρομυικές παθήσεις, OSA • Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα μετά από αποτυχία CPAP ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Όχι ετοιμοθάνατος Ικανός να προστατεύει τους αεραγωγούς του Με συνείδηση και συνεργάσιμος Αιμοδυναμικά σταθερός Όχι υπερβολικές εκκρίσεις Όχι σοβαρή συν-νοσηρότητα ΑΕΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Αναπνευστική οξέωση ΡΗ<7,35 ( ασθενείς με ΡΗ<7,25 καλύτερα αντιμετωπίζονται σε ΜΕΘ) Μικρή κυψελιδοαρτηριακή διαφορά

23. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV • Απόφαση για το πλάνο αν ο NIV αποτύχει • Απόφαση για το που θα εφαρμοστεί ο NIV • Eξηγούμε τον NIV στον ασθενή • Διαλέγουμε μάσκα που να ταιριάζει στον ασθενή • Βάζουμε τις παραμέτρους στον αναπνευστήρα* • Τοποθετούμε το οξύμετρο • Ξεκινάμε τον NIV και επανελέγχουμε τη μάσκα • Επανεκτιμούμε σε λίγα λεπτά • Προσθέτουμε Ο2 αν SaO2<85%

24. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV • ΜΟΝΤΕΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ • ASSIST –CONTROL VENTILATORS Spontaneous /timed (S/T) VENTILATION • Ένας προκαθορισμένος αριθμός υποχρεωτικών αναπνοών / min με δεδομένο όγκο ή πίεση σε απουσία προσπάθειας του ασθενή και κάθε φορά που ο ασθενής trigger τον αναπνευστήρα, δίνεται μία ίδια με την υποχρεωτική αναπνοή. • ASSISTED SPONTANEOUS BREATHING VENTILATORS (pressure support) • Ενίσχυση αυτόματης αναπνοής • Μόλις διεγερθεί ο αναπνευστήρας από την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς παρέχεται αέρας με προκαθορισμένη πίεση • Η αναπνευστική συχνότητα και το timing κάθε αναπνοής ελέγχονται από τον ασθενή • Αν δεν υπάρχει αναπνευστική προσπάθεια δεν θα υπάρξει και αναπνευστική βοήθεια

25. ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΕΣ ΓΙΑ ΝΙV Βi- LEVEL ASSISTED SPONTANEOUS BREATHING VENTILATORS (pressure support)/ ΒI-PAP 2 ΠΙΕΣΕΙΣ ΙΡΑΡ (inspiratory positive airway pressure) • βοηθάει την εισπνοή ΕΡΑΡ(expiratory positive airway pressure) • αδειάζει τον εκπνεόμενο αέρα μέσω της βαλβίδας , • μειώνει το re-breathing , • αυξάνει το recruitment των κυψελίδων • διατηρεί ανοικτό τον ανώτερο αεραγωγό

26. MONTEΛΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ Continuous positive airway pressure / CPAP Χρησιμοποιείται για την διόρθωση της υποξαιμίας στην ΟΑΑ τύπου Ι • Επιτρέπει υψηλότερη συγκέντρωση εισπνεόμενου Ο2 • Αυξάνει τη μέση πίεση αεραγωγών • Βελτιώνει τον αερισμό των υποαεριζόμενων κυψελίδων • Μειώνει το φορτίο των εισπνευστικών αναπνευστικών μυών άρα και το αναπνευστικό έργο

27. ΕΙΔΗ ΜΑΣΚΩΝ • Full face masks • Nasal masks • Nasal pillows or plugs • Τοtal face • Fabricated masks

29. ΜΑΣΚΕΣ ΓΙΑ NIV • 20-30% δεν αντέχουν τον NIV λόγω μάσκας • κατάλληλη ώστε να είναι άνετη και να έχουμε αποτελεσματική αναπνευστική υποστήριξη • Μη συγχρονισμό μεταξύ ασθενή και αναπνευστήρα • Δερματικό έλκος πάνω από τη μύτη • Δερματική βλάβη από τον κεφαλοδέτη

30. Mode EPAP IPAP Triggers Back up rate Back up I:E Spontaneous / timed 4-5cmH2O 12-15 cmH2O αυξάνεται όσο είναι ανεκτό μέχρι 20cmH2O Maximum sensitivity 15breaths/min 1:3 ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ NIV

31. ΜΟΝΙΤΟRING • ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ • ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΏΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ • ΑΕΡΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ

32. ΜΟΝΙΤΟRING Κλινική εκτίμηση • Επίπεδο συνείδησης • Άνεση ασθενή • Κίνηση θωρακικού τοιχώματος • Επιστράτευση των αναπνευστικών μυών • Συνεργασία της εισπνευστικής προσπάθειας με τον αναπνευστήρα

33. ΜΟΝΙΤΟRING Παρακολούθηση φυσιολογικών παραμέτρων • Αναπνευστική συχνότητα • Καρδιακή συχνότητα • Αέρια αρτηριακού αίματος • Εξαρτώνται από την πρόοδο του ασθενούς • Μετά 1-2 h και μετά 4-6h (Β) • Αν δεν υπάρχει βελτίωση , ο NIV πρέπει να διακόπτεται και ο επεμβατικός αερισμός επιλέγεται (Β) • O SaO2 παρακολουθείται συνεχώς για 24h και συμπληρωματικό Ο2 χορηγείται ώστε να κυμαίνεται από 85-90%(C )

34. AΠOTYXIA ΤΟΥ NIV • Eίναι η θεραπεία για την υποκείμενη νόσο η δέουσα • Μήπως υπάρχουν επιπλοκές (πνευμοθώρακας , πνευμονία από εισρόφηση)

35. AΠOTYΧΙΑ NIV Η PaCO2 παραμένει αυξημένη • Είναι ο ασθενής σε παραπάνω Ο2 ? • Ρύθμιση του FIO2 ώστε να διατηρείται SAO2 μεταξύ 85-90% • Μήπως υπάρχει διαφυγή? • Ελέγχουμε την μάσκα • Αν χρησιμοποιείται nasal mask , την αλλάζουμε σε full face • Είναι το κύκλωμα σωστά? • Ελέγχουμε τις συνδέσεις • Μήπως συμβαίνει re- breathing? • Eλέγχουμε τη βαλβίδα εκπνοής • Αυξάνουμε την ΕΡΑΡ

36. Είναι ο αερισμός ανεπαρκής ? • Αυξάνουμε την ΙΡΑΡ • Αυξάνουμε τον εισπνευστικό χρόνο • Αυξάνουμε την αναπνευστική συχνότητα • Διαφορετικό μοντέλο αερισμού ή αναπνευστήρα • Συγχρονίζει ο ασθενής με τον αναπνευστήρα? • Ρυθμίζουμε την συχνότητα ή τον λόγο Ι:Ε • Ελέγχουμε το εισπνευστικό trigger • Ελέγχουμε το εκπνευστικό trigger • Αυξάνουμε την ΕΡΑΡ Η PaCO2 βελτιώνεται αλλά η PaO2 παραμένει χαμηλή • Αυξάνουμε την FIO2 • Aυξάνουμε την ΕΡΑΡ

37. ΔΙΑΚΟΠΗ ΝΙV • Μελέτες ποικίλουν όσον αφορά τη διάρκεια στις πρώτες 24h (4-20h ) αλλά και τη συνολική διάρκεια (1-21 ημέρες ) • Διαλείμματα μπορούν να γίνονται για φάρμακα , φυσιοθεραπεία , γεύματα • Ασθενείς πρέπει να αερίζονται όσο το δυνατόν περισσότερο τις πρώτες 24 ή μέχρι τη βελτίωση (Β)

38. ΔΙΑΚΟΠΗ NIV • RR <24 • HR<110 • PH>7,35 • SaO2 >90% ME FIO2 <4l/min Kramer N, Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1799

39. ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ