MENOPAUZA

1. MENOPAUZA Meliha Kapetanović Dom zdravlja Stari Grad Sarajevo, maj, 2013

2. Uvod • Životna dob čovjeka trajno se produžuje • Prosječni život žene: • Prije 2 milenijuma – oko 30 godina • Danas – oko 77 godina

3. Klimakterij • Klimaktrij (starogrčka riječ klimaktér – promjena) razdoblje u kojem se postupno gasi funkcija jajnika. To je vrijeme hormonalnog prelaza iz reproduktivne faze do menopauze u postmenopauznu fazu.

4. Menopauza • Menopauza (starogrčka riječ: men– mjesec i pausis- prestanak) je posljednje menstrulano krvarenje u životu žene. • Da je riječ o trajnom prestanku menstrualnog ciklusa možemo zaključiti tek retrogradno kada u godinu dana nema krvarenja.

5. Menopauza • Dob žene u kojoj nastupa menopauza je oko 50. godine života. Dob početka menopauze je genetski predodređena. • Žene koje puše menopauza nastupa 2 godine ranije.

6. Vrste menopauza • Prijevremena menopauza (Menopausis praecox) – javlja se prije 40. godine života u 2-4% slučajeva; • Kasna menopauza (Menopausis tarda) - je prestanak menstruacije nakon 55. godine života. Rana i kasna menopauza povezana je sa abnormalnostima X-hromosoma • Jatrogena menopauza (kastracija) – prijevremena menopauza, izazvana nekim vanjskim faktorima (npr. operacijom, zračenjem, lijekovima)

7. Periodi oko menopauze • Perimenopauza –visegodisnje razdoblje oko menopauze u kojemu dolazi do sve česćih poremecaja menstrualnog ciklusa, neurednih krvarenja i vazomotornih tegoba. Počinje 4 do 5 godina prije menopauze i obuhvaća prvih pet godina postmenopauze. • Premenopauza – klimakterično razdoblje prije menopauze. Počinje oko 10 godina prije posljednje menstruacije. Period kada opada reprodukcijska sposobnost žene, nastupaju hormonske promjene, poremećaj menstruacijskog ciklusa i brojni klinički znaci

8. Periodi oko menopauze • Postmenopauza –razdoblje u životu žene poslije posljednje menstruacije • Senium – naziv postmenopauze nakon 70. godine života

9. Slika.1

10. Menstrualni ciklus • Estrogena faza (proliferacijska) • OVULACIJA • Progesteronska faza (luteinska)

11. Endokrinološka i klinička dešavanja u premenopauzi Hormonske promjene u premenopauzi su: • Povišen folikulostimulirajući hormon (FSH), normalan luteinizirajući hormon (LH) • Povišen estradiol (E2) • Nizak progesteron (P4) • Pad dihidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) - ovaj hormon postepeno pada od 25 godine života -biomarker starenja • Povišen nivo FSH-a potiče folikule na rast, ali izostaje ovulacija i stvaranje žutog tijela te je nivo progesterona sve niži

12. Endokrinološka i klinička dešavanja u premenopauzi (cont.) Povišen E2 u premenopauzi je povezan sa sljedećim poremećajima: • kratka folikularna faza • debeli endometrij • dismenoreje, premenstruacijski sindrom • kratki ciklusi • polipi, miomi • anovulacija • pojačano menstrulano krvarenje • mastodinija • spotting - probojna krvarenja • migrena, glavobolja

13. Endokrinološka i klinička dešavanja u premenopauzi (cont.) • Utvrđeno je da anovulacija od 6 do 9 mjeseci udružena sa padom progesterona dovodi do hiperplazije endometrija • Od 40. godine života: • opada izlučivanje hormona rasta GH (growth hormone) • slabi zona retikularis nadbubrežne žlijezde (pad proizvodnje androgena: DHEA i DHEAS)

14. Endokrinološka i klinička dešavanja u premenopauzi (cont.) • Starenjem se mjenja nivo globulina koji prenosi spolne hormone (sex-hormonebinding globulin = SHBG) • Poremećen odnos estrogena, progesterona i androgena utiče na funkciju CNS-a, što je uzrok čestih i nepotpuno razjašnjenih psiho-neuro-endrokinoloskih sindroma

15. Endokrinološka i klinička dešavanja u premonapuzi (cont.) Slabljenje funkcije jajnika dovodi do: • vazomotornih tegoba: • valovi vrućina • noćna znojenja i dr. • promjene funkcije CNS-a • promjene ponašanja • depresija • slabljenje pamćenja i koncentracije • umor i fizička slabost • debljanje i preraspodjela masti • urogenitalne smetnje i pad libida • promjene kože i kose • neuredna krvarenja javljaju se nakon 45. godine života i mogu biti disfunkcijskog i organskog porijekla

16. Endokrinološka i klinička dešavanja u premonapuzi (cont.) Kod svakog neurednog krvarenja u klimaktriju, treba uraditi frakcioniranu kiretažu i razlučiti uzročnost. RAK endometrija ćemo naći u 2-3% a hiperplaziju endometrija u 15% slučajeva.

17. Endokrinološka i klinička dešavanja u postmenopauzi • Današnja saznanja stavljaju mozak i jajnik u središte zbivanja prilikom tumačenja postmenopauze • U postmenopauzi su promjenjene slijedeće endokrinološke funkcije: • CNS-a • jajnika • nadbubrežne žlijezde i • masnga tkiva

18. CNS u postmenopauzi • Mozak pokazuje značajne promjene starenjem. Što se posebno odnosi na hipotalamus, hipokampus, oliva i druge dijelove limbičkog sistema • Dokazano je da na funkciju CNS-a imaju uticaj estrogeni, progesteroni i androgeni • Opadaju vrijednosti neurotransmitera (dopamin, neuropeptidi) i neuromodulatora (prostaglandini) • Rastu vrijednosti norepinefrina i somatostatina • Hipofiza nastavlja svoju premenopauzalnu disfunkciju u odnosu na reproduktivnu dob: • nivo FSH-a poraste 10-20 puta • LH poraste 3-5 puta

19. CNS u postmenopauzi (cont.) • Gonadotropini posebno LH, potiču stromu jajnika na proizvodnju androgena – što je održano do u duboku starost •  Hormon rasta - GH izlučuje se u nižoj koncentraciji od 40. godine života. Pad je znatno izražen u postmenopauzi, što uzrokuje promjene u tijelu • Gubi se mišićna i koštana masa • Raste masno tkivo i vrši se njegova preraspodjela prema abdominalnoj masti • Opada nivo adrinokortikotropni horomon (ACTH) • Opada nivo melatonina i prolaktina

20. Jajnik u postmenopauzi • Nedostatak estradiola-E2 se smatra centralnim zbivanjem za niz poremećaja i kliničkih promjena koje se objedinjuju u naziv postmenopauzalni sindrom • Jajnik pod uticajem visokog nivoa LH u postmenopauzi proizvodi testosteron, androstendion i DHEA

21. Nadbubrežna žlijezda u postmenopauzi Opada proizvodnja: • DHEA • DHEAS • Testosterona • Androstendion Androgeni utiču na važne funkcije mozga (ponašanje, učenje, pamćenje, san i dr.)

22. Masno tkivo u postmenopauzi • Ekstraglandularna proizvodnja hormona: • Iz androstendiona nastaje: • estron-E1 (konverzija je pojačna te estron postaje glavni estrogen) • Testosteron Posljedica estrogena - u debljih žena dolazi do patoloških promjena endometrija (neuredno krvarenje iz materice) • Leptin (polipeptidni hormon) - povišen u pretilih žena zbog otpornosti periferije prema leptinu (leptinska rezistencija):

23. Kliničke promjene u postmenopauzi • Podjela: • Rani (akutni simptomi) • Simptomi nakon 5 godina od menopauze • Kasni (hronični simptomi nakon 10 godina od menopauze)

24. Kliničke promjene u postmenopauzi (cont.) Ad1. Rani akutni simptomi: • vazomotorni (vrući valovi, noćna znojenja, palpitacije, glavobolje, nesanica) • psihički (razdražljivost, tjeskoba, depresivnost, emocijonalna nestabilnost, slabljenje koncentracije i pamćenja, pad libida) • estetski (hipo ili hiper androgenizam: suha koža, kosa, nokti, bore kože)

25. Kliničke promjene u postmenopauzi (cont.) • Zbog trajno niske razine estradiola te skokovitog oslobađanja LH (možda i FSH) dolazi do hipotalamičkog poremećaja i promjene termoregulacije • Valovi vrućine , noćno znojenje i nesanica su glavne smetnje rane postmenopauze • Psihičke smetnje koje u tzv.“domino efektom“ ruše kvalitet života žene

26. Domino efekat – psihičke tegobe u postmenopauzi

27. Kliničke promjene u postmenopauzi (cont.) Ad2. Simptomi nakon 5 godina od menopauze: • urogenitalne promjene (atrofija, dispareunija, poremećaj mokrenja) • Koža – dalje napredovanje promjena • promjene u zglobovima

28. Rodnica u postmenopauzi • Stjenka rodnice - slabo prokrvljena i tanka • glikogen i lactobacila opadaju • pH – brzo raste • Upale i ozlijede - pojam senilnog kolpitisa koji je otporan na liječenje ako se ne primjeni estrogen • Suhoća rodnice te atrofične promjene - često su uzrok dispareunije (bolni snošaj) • Gubitak libida na koji pozitivno utiče androgen, estrogen i dopanergički sistem, a negativno utiču prolaktin, progesteron i hipotireodizam • Mišićno tkivo maternice atrofira - postaje manje i miomi se smanjuju

29. Mokraćni sistem u postmenopauzi • Smetnje pri mokrenju: • Učestalo mokrenje • Bolno mokrenje • Inkontinencija mokraće • Uzrok smetnji pri mokrenju: • Atrofija mokraćne cijevi (uretre) • Smanjenje adrenergičkih receptora • Atrofične promjene karličnog dna su dijelom i uzrok spuštanja i prolapsa rodnice i maternice

30. Kliničke promjene u postmenopauzi (cont.) Ad3. Simptomi nakon 10 godina od menopauze: • Kardiovaskularne bolesti (KVB) • Osteoporoza • Promjena osjetila zuba • Senilna demencija

31. KVB u postmenopauzi • Zbog nedostatka estrogena napreduje ateroskleroza • KVB, moždani udar - češći kod žena (nakon 65. godine života) • Veću opasnost za KVB imaju žene: • koje su pretile (androgeni tip) • koje imaju šećernu bolest • koje imaju holesterol • koje puše Posebna indikacija za primjenu estrogena u peri i post menopauzi

32. Osteoporoza u postmenopauzi • Karakteristike: • Sistemska bolest kostiju • Smanjena gustoća koštanog tkiva(BMD-bone minera denisiti) • Poremećaj mikroarhitektonike u građi koštanog tkiva UZROCI ZBOG KOJIH KOST POSTAJE LOMLJIVA • Najozbiljnija posljedica postmenopauze • Najskuplja bolest • Gustoća koštane mase dostiže vrhunac oko 25. godine života • Dugotrajan nedostatak estrogena utiče na pad gustoće (amenoreja, dojenje) • Za 1% - 3% godišnje se gubi koštana masa

33. Kliničke promjene u postmenopauzi (cont.) •  Lošija funkcija CNS-a je posljedica opadanja nivoa steroidnih hormona, posebno estradiola i androgena • Senilna demencija (Alzheimerova bolest) – zastrašujući pratilac!!!

34. Hormonsko nadomjesno liječenje – (HNL) • Estrogeni u hormonskom nadomjesnom liječenju djeluju na sve organe i tkiva, ostali lijekovi i nadoknade (Ca i vitamini) smatraju se rezervnom terapijom • Estrogen kao HNL možemo davati ženama koje nemaju materice. U protivnom bi dugotrajna primjena estrogena inducirala hiperplaziju ili rak endometrija • S toga sve žene sa matericom u postmenopauzi trebaju koristiti kombinaciju estrogena i gestagena • HNL za 6 mjeseci poboljšava funkciju CNS sistema • Dugotrajna primjena HNL-a smanjuje rizik za senilnu demenciju

35. Hormonsko nadomjesno liječenje – (HNL) (cont.) • Indikacije za primjenu HNL-a: • Menopausi praecox • Nakon kastracije(zračenje) • Premenopauza - klimakterij • Prirodna postmenopauza

36. Hormonsko nadomjesno liječenje – (HNL) (cont.) • Kontraindikacije HNL-a su slijedeće: • rak dojke ili visoki rizik za nastanak raka dojke • akutna tromboembolija

37. Hormonsko nadomjesno liječenje – (HNL) (cont.) • Vrste HNL-a: • Estrogeni (proginova) • Gestageni (provera, dabroston, urogestan) • Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM) • Različite kombinacije

38. Zaključak • Bitan zadatak današnje medicine je da se omogući pshički i fizički integritet žene, a time i poboljšati kvalitet života treće životne dobi. • Nadomjesna HNL terapija usporava proces arterioskleroze, demencije, osteoporoze i djeluje u prevenciji endometrijalnog karcinoma.

39. Literatura • Velimir Šimunić & suradnici, GINEKOLOGIJA, Zagreb 2001, Medicinska biblioteka • Internet

40. Hvala na pažnji !!!