Il metro del dolore

1. A.z. Ospedaliero-Universitaria Udine Il metro del dolore Dr. Michele DIVELLA Clinica di Anestesia e Rianimazione Dir. Prof. G. Della Rocca Terapia del dolore - Misura del dolore

2. Terapia del dolore - Misura del dolore

3. Perché misurare il dolore? • • Identificazione sistematica dei malati con dolore • • Guida nella scelta della terapia analgesica • • Linguaggio comune tra discipline diverse • • Possibilità di documentare, in cartella, il grado di risposta alla terapia • Miglioramento del rapporto medico-paziente Terapia del dolore - Misura del dolore

4. Distinguo VALUTAZIONE ESPERIENZA SOGGETTIVA DI DOLORE: aspetti fisici, cognitivi, affettivi, relazionali, sociali…dolore globale! • MISURAZIONE DOLORE: • applicazione di strumenti metrici Terapia del dolore - Misura del dolore

5. Strumenti d’indagine • Colloquio clinico col paz., coniuge, care givers • Osservazione comportamentale : • auto: diario attività e assunzione farmaci • etero: espressione facciale, atteggiamento posturale, riflesso allontanamento, riposo….(Karnofsky Performance Status, 1948) • consumo farmaci (oppioidi), PCA • Rilevazione indici neuro-fisiologici: • Biofeedback: FC, attività EMG, risposta vascolare perif., • conduttanza cutanea, SpO2 • Quantificazione: somministrazione scale e questionari Terapia del dolore - Misura del dolore

6. Scale di valutazione UNIDIMENSIONALI Valutano una sola dimensione del dolore: la sua intensità misurata dal paziente. Esse tendono a considerare il dolore come un fenomeno semplice. Terapia del dolore - Misura del dolore

7. Misurazione dell’intensità esperienze precedenti significato della situazione emozioni rinforzi contingenti DOLORE FISICO INTENSITA’ Terapia del dolore - Misura del dolore

8. Scale verbali Scala verbale semplice (verbal rating scale, VRS) in 5 punti. Qual è il livello attuale del vostro dolore ? - assenza di dolore - debole - moderato - intenso - estremamente intenso Terapia del dolore - Misura del dolore

9. VRS – VDS • le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali • sensibile alla posologia dei farmaci, al sesso e alle differenze etniche • offre un numero ristretto di termini • sensibilità del test aumenta quando aumentano i punti (15 es. VDS: verbal descriptor scale) Terapia del dolore - Misura del dolore

10. Scala Numerica (NRS) Potete dare un numero da 0 a 10 per descrivere il livello del vostro dolore ? 0 = assenza di dolore 10 = massimo dolore immaginabile • elimina la necessità della coordinazione visiva e motoria • maggiori possibilità di completamento • più utile per la misurazione nell'immediato periodo postoperatorio (recovery room) • Tasso d'insuccesso 2%. Terapia del dolore - Misura del dolore

11. Scale visive Scala Analogo Visivo (Visual Analogue Scale: VAS) Il “termometro” del dolore Può indicare col dito dove si pone il proprio dolore ? Terapia del dolore - Misura del dolore

12. VAS • semplice • ampiamente utilizzato • indipendente dal linguaggio • facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti • facilmente ripetibile • bambini di età > 7 anni • tasso di insuccesso 3-7 %. • L'esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria (paz. terminale ?) • Consigliato dalla SIAARTI Terapia del dolore - Misura del dolore

13. Terapia del dolore - Misura del dolore

14. VAS significativamente più sensibile nel percepire piccole differenze d’intensità del dolore . • VDS : a lungo termine vengono utilizzati solo 6 dei 15 termini descrittori Inoltre è emerso... • La metodica deve essere spiegata prima e compresa. • non deve esserci stimolo algico in quel momento • non residuo anestesiologico in atto Terapia del dolore - Misura del dolore

15. Il vocabolario del dolore “Certi nomi o aggettivi qualificativi possiedono un valore di orientamento diagnostico..” Es: per un paziente che soffre di mal di testa, il termine “pulsante” evoca un’emicrania, “sordo” una cefalea da contrazione muscolare, la “bruciatura “ e “a scarica elettrica” evoca un dolore neurogeno. Esiste un traduttore ? Terapia del dolore - Misura del dolore

16. Scale multidimensionali • L’autodescrizione non si limita ai soli aspetti sensoriali, ma esprime anche la ripercussione affettiva del dolore che può essere noioso, insopportabile, angosciante, deprimente o suicidario… INFLUENZATA • aspettativa di indennizzo • uso di farmaci (specie alcool, bdz e narcotici) • dal protagonismo e dalle loro speranze di trattamento. Terapia del dolore - Misura del dolore

17. MPQ • 78 termini raccolti in 20 classi raggruppate in 3 dimensioni principali che si rifanno al modello dei determinanti del dolore di Melzack e Casey (1968): • - Sensoriale • - Affettivo-motivazionale • - Valutativo • Esamina: • Influenza delle diverse componenti sulla percezione soggettiva del dolore ed il loro andamento nel tempo • Localizzazione del dolore e della sua intensità (mappa) • Stima del dolore attuale mediante una VRS a 6 punti (PPI) Terapia del dolore - Misura del dolore

18. Occorrono circa 10’- 20’ • • offre valutazione quantitativa e qualitativa allo stesso tempo • punteggio tot. valido come misura generale del dolore, non altrettanto le sottoclassi • dolore acuto: bassi punteggi (bassi valori nei descrittori affettivi e alti nei sensoriali) + modesta variabilità nella scelta termini • • il questionario di aggettivi non si presta a misure ripetute. E’ adatto a valutazioni nel lungo termine. • possibile gestirlo oralmente • • dipendente dal grado di attitudine verbale dei soggetti. • esistono molte traduzioni e versioni Short Nolli’s data

19. Multidimensional Pain Inventory • Kerns, Turk, Rudy 1985 (versione italiana 2000 Ferrari et al.) • + utilizzato internazionalmente • 61 items ad autocompilazione • Diviso in 3 parti: • intensità dolore • percezione delle risposte degli altri alle sue comunicazioni di dolore • attività generale • Breve e semplice • Buona correlazione con altre scale Terapia del dolore - Misura del dolore

20. BriefPainInventory • BPI Cleeland 1989, • versione italiana Caraceniet al. 1996 • Adatto a dolore oncologico - • Quantifica: • variabilità dolore nelle 24 h • l’intensità soggettiva del dolore • interferenza sulla vita, umore, relazione • 15 items = veloce (5’-15‘) • Alta compliance (6% non riesce, 7% rifiuta) • Scelto dalla SIAARTI (linee guida 2003 su dolore cr. Oncologico) Terapia del dolore - Misura del dolore

21. Terapia del dolore - Misura del dolore

22. San Salvadour scale Response to manipulation during physical examination, basal state, and sleep. Correlated with the level of autonomy. VAS verticale > 6-7 aa NRS > 5-6 aa Bieri > Smiley Analogue Scale MPQ > 9 aa Senza ritardo cognitivo Con ritardo cognitivo The Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale CHEOPS DEGR scale based on observation of child behavior by physicians or nurse Comunicazione impossibile Terapia del dolore - Misura del dolore

23. 86 giovani vs 89 anziani • stimolo termico misurato con VAS, NRS (21 punti), VDS, VNS (11 punti), Faces Pain Scales • Tutte le metodiche si sono rivelate efficienti in sensibilità, VDS + sensibile e ripetibile • tasso d’insuccesso minimo, eccetto VAS • NRS preferita in entrambi i gruppi • VDS preferita da anziani anche con difficoltà cognitive Terapia del dolore - Misura del dolore

24. In sintesi • L’unico ed affidabile indicatore di esistenza ed intensità del dolore è il report soggettivo del paziente! • La scala monodimensionale perfetta non esiste! Ben si adattano al periodo postoperatorio: • VAS migliore indicatore sensibile e ripetibile • NRS nel postoperatorio immediato • Scale monodimensionali integrate a questionari sono adatti al dolore cronico: • il + diffuso MPQ • la SIAARTI consiglia il BPI come rivelatore di qualità del dolore • Qualsiasi scala deve essere sempre accompagnata da altri sistemi d’indagine: osservazione comportamentale, consumo di analgesici. Terapia del dolore - Misura del dolore

25. Conclusioni • Predisponi un momento per informare sui metodi disponibili per la terapia antalgica e il suo controllo • Concorda protocolli interdisciplinari di intervento su un target di dolore (es. VAS >3) • Valuta dolore con scala /questionario di valutazione più idonea • Valuta sempre anche le risposte comportamentali e fisiologiche • Predisponi la modifica della terapia al paz. se inefficace (rescue dose) • Consulta lo specialista quando non riesci! • Anestesista disponibile ad intervenire (APS). Terapia del dolore - Misura del dolore