A r s z do um ve g ncel geli meler
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 69

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler PowerPoint PPT Presentation


  • 173 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler. Dr. Şükran Şahin. DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ. Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli Kolay uygulanabilmeli Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺ Annenin bilinci açık olmalı Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli.

Download Presentation

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


AğrısızDoğumveGüncelGelişmeler

Dr. ŞükranŞahin


DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ

Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli

Kolay uygulanabilmeli

Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺

Annenin bilinci açık olmalı

Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli

Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli


EPİDURAL !


EPİDURAL ANALJEZİ

“İyi”analjezi

Yan etkileri az

Sezaryen gerektiğinde kullanılır

Epizyotomi için ek anestezi gerekmez

Mobilizasyon


EPİDURAL ANALJEZİ

Motor blok ve kas gevşemesi (-)

Opioidlerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinden korur

Doğum sonrası analjezi☺


AğrısızDoğumiçin Epidural Teknikleri

  • Aralıklı bolus

  • Devamlıinfüzyon

  • HastaKontrollü Epidural Analjezi


TEKNİK


NE ZAMAN

YERLEŞTİRELİM?


Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

750 Primigravid

Erken - (2cm)

Geç(~5cm) CSE


Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

~

Erkengrup – CSE (2 cm)

Geçgrup – im/iv hidromorfon – CSE ( 5 cm)

Wong NEJM 2005~


Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

Sezaryenveyaoperatifdoğumoranındafarkyok

Doğumsüresierkengrupta (~90 dk) dahakısa

Wong NEJM 2005


“Wong vearkadaşlarınınbulguları; doğumunerkendönemlerindeşiddetliağrısıolanveanaljeziisteyenkadınlardarejyonalanestezikilaçlarlaağrınıngiderilmesinden, yapaybirgerekliservikaldilatasyonderecesineerişilmediğigerekçesiilevazgeçilmemesigerektiğiniaçıkbirşekildegöstermektedir.”


Son zamanda 3 meta-analiz;*Epidural analjezisezaryenoranınıartırmaz !! *Doğumunerkendönemlerindeyapılan epidural geçdönemdeyapılanlaragöresezaryeninsidensindebirfarkoluşturmaz !!


Epidural aralığınbelirlenmesiDirençkaybıiçinhavamı, sumu?

  • 5 RCT içeren meta-analiz

  • İstenmeyenetkileryönündenistatistikfarkyok

    Schier R et al. Epidural space identification; a meta analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. AnesthAnalg 2009;109;2012-21


Asılıdamla

Direnç kaybı

Havaile

Serum fizyolojikile

Deneyim→lig. flavumdangeçmehissi

Epidural balon

A clinical experience with epidural balloon in the localisation of the epidural space in labouringparturients.Nig Q J Hosp Med. 2008 Jul-Sep;18(3):166-9.

Epidural aralığın belirlenmesi


Epidural kateteryerleştirilmesi

Cilt epidural uzaklık 2 - 9 cm !!

%50 <5 cm

%80 <6 cm

%16 <4 cm


Epidural kateter

epidural aralıkta 4-6 cm itilmeli

2 cm’den az itilirse çıkabilir (%12.5)

6 cm’den fazla itilirse

iv

subdural

subaraknoid

intervertebralforamenden çıkabilir


Epidural aralığın volümle genişletilmesi

  • Kateterden önce iğneden az miktarda sıvı

    • Dural ponksiyon

    • Venöz kanülasyon

    • Parestezi


Epidural aralığınvolümlegenişletilmesi

  • 30 RCT Meta-analiz

  • Riskiazaltmakiçin:

    • Lateral pozisyon

    • Sıvıilepredistansiyon

    • Tekaçıklığıolankateter

    • İçindetelolanpoliüretankateter

    • Kateteri en fazla 6 cm ilerletmek

      Mhyre JM et al. A systematic review of RCTs that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric catheter placement. AnesthAnalg 2009 ; 108:1232-42


Kateterin iv yerleşimi

%5olguda epidural ven

Gebelerde daha sık (ivcobs.)

Aspirasyonla kan gelmemesi ekarte ettirmez

İlk LA enjeksiyonunda toksisite açısından dikkat edilmeli (dilde metalik tat, kulak çınlaması, SSS semptomları)


Kateterin subdural yerleşimi

Kateter dura ile araknoid arasında

Yüksek volümlerin verilmesi ile

Yamalı yetersiz analjezi

Yüksek spinal blok

Aspirasyonla BOS yokluğu ve geç başlangıç yanıltıcı

İnsidans daha sık

Collier, CB. Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural blockmay present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. RegAnesth Pain Med. 2004;29:45–51.


Kateterin subdural yerleşimi

Başarısız epidural blok

Şiddetli sırt ve skapuler ağrı

Sinir stimülasyonu ile ?? epidural blok

Kontrast radyografi – subdural yerleşim

Klinik tanı güç olabilir

Moore AR. Unintentional subdural catheter placement during labor analgesia shows typical pattern but atypical response to the Tsui test. IJOA 2010;111-4


PLİKA MEDİANA DORSALİS

  • Posterior epidural orta hat yağ yastığı

  • Dura arasındaki yapışıklıklar

dural protrüzyon

tek taraflı blok

Gallart L et al. Clinical and radiologic evidence of theepidural plica mediana dorsalis. Anesth

Analg 1990;71:698-701

Fukushige T et al. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection. Anesthesiology1997;87:1574-75


PLİKA MEDİANA DORSALİS

Kontrastöncesi anterior-posterior

görüntü.

Epidural iğne L5S1 aralığınınuzak sol

tarafındanintervertebralaralığagiriyor

Stevens DS, et al. Appearance of plicamedianadorsalis during epidurography.

Pain Physician, 2006: 9,2:268-9


PLİKA MEDİANA DORSALİS


PLİKA MEDİANA DORSALİS


Tektaraflıblok

Kateter 1-2cm çekilir

Hasta bloke olmayantarafalttakalacakşekildeyatırılır

Ek bolus dozverilir(%0.25 bupivakain veya şirokain 10 ml)


Aralıklıgelenşiddetliağrı(Breakthrough Pain)

Kontraksiyonların pik döneminde şiddetli ağrı

Blokyetersiz

Şiddetli ağrı

Fetal basınç

Dolu mesane !!!

Bolus ilaç dozu arttırılmalı !


Sakralblokolmaması

Doğumun 2. devresinde ve çıkımda ağrı

S2-4 sinirkökleribüyükve kalın

Solüsyonların epiduralde yukarı yayılımı kolay

Düşük dozlardablokajzorolabilir

  • 5-10ml % 2 lidokain(1/2-1 ml bikarbonatile)

  • 5-10 ml %0.25 bupivakain

  • % 2’lik 2 - kloroprokain


Fetalbradikardi

%5-10 olguda

Genellikle geçici

5-10 mg iv efedrin

maternal hipotansiyonolmasada


KSEFetal bradikardi?

Muhtemel mekanizma:

Doğumağrıadrenalin

KSE ağrıadrenalin

uterusa  agonist (relaksan) etkilerde 

uterin tonus


Duralponksiyon

% 0.5-2 olguda

İntratekal düşük dozla ilk analjezi sağlanmalı

Kateter yerinde bırakılabilir ?

Başkaaralıkdenenebilir ?

Verilecekdozyarıyaazaltılmalı ?

Baş ağrısı, diplopi, fotofobi ve tinnitus görülebilir


Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı

  • 1997-2006 arasında 17198 obstetrikblok

    • 965 epidural

    • 16193 CSE

    • 40 spinal

  • 89 aksidentalduralponk (55 tanı +, 34 tanıyok)

  • 28 epidural tekrarkonulmuş

  • 27 intratekalkateter (24 st)

  • 31 kadındabaşağrısı

    Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35


Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı

  • AksidentalDuralPonksiyonlar/ çoğutanınmıyor

  • CSE - riskiartırmıyor

  • 29 G kalemuçluiğneler, 27 G’egöreyararıyok

  • Epidural kateter – intratekal

    • Başağrısıve epidural kanyamasınıazaltmıyor

      Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35


DuralponksiyonsonrasıbaşağrısıTürkiye’dekiuygulama

  • Yanıtoranı %70

  • Epidural kateteri

    • İntratekaldebırakma %36 (n=28)

    • Başkaaralıktanyenidenyerleştirme %64 (n=50)

      Günaydın B et al. Survey of Turkish practice evaluating the management of PDPH in the obs population. ActaAnaesth Belg.2008:59(1)7-12


Tedavi

24-48 saat yatak istirahati

İv hidrasyon

NSAİD (+/- kafein )

Epidural kan yaması (EBP)


Obstetride PCA

  • 1976: PCA Meperidin

    • Evans JM, et al. Lancet 1976; 1: 17-8

  • 1988: PCEA Bupivakain

    • Gambling DR, et al. Can J Anaesth 1988; 35: 294-9


PCEA Avantajları

İlaçkullanımı

 Motorblok

Ağrıskorları

Hastamemnuniyeti

Anesteziekibininişyükü


PCEA dezavantajları

  • Güvenlik

    • Aşırıdozpotansiyeli

    • Cihazınmalfonksiyonu

    • Yüksekblok

  • 2048 hastaiçeren33çalışmadahiçbildirilmemiş*

    *PubMed Search: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed


Obstetride PCEA

  • Çokmiktardaklinikçalışmavar

  • >20 yılklinikdeneyim

  • Devamlıinfüzyonagöreyararları:

    •  MB ilaçkullanımı, işyükü

    • NSD:Sonuç, yanetkiler, analjezi, annememnunniyeti

  • Dezavantajıyok(± maliyet)

  • Güvenli, hastalarınhoşunagider, zamanveiştenekonomi


PCEA Bolus ne kadarolmalı?

  • İdealdoz ?

  • Range: 2-12 ml

    • Çokküçükolursa: Yetersizağrıtedavisi

    • Çokbüyükolursa: LAyanetkileri

  • Amaç: Yan etkileriminimalizeederekanaljezioluşturmak


Lockoutintervali:

  • İdeal interval ?

  • Range: 5-30dk

    • Çokkısaolursa: Fazlailaçvolümü&yanetkiler?

    • Çokuzunolursa: yetersizağrıtedavisi

  • Amaç: Analjeziveek bolus içinyeterlizaman


PCEA’ingeleceği?

  • “Computer-Integrated” aralıklıbolus doz

  • Hastanınbireyselgereksiniminegörebelirlenen bolus PCEA dozu

    • Dozundahaçokazaltılması

    • Anne memnuniyetininartırılması

    • Anestezikgirişimlerinmaksimalderecedeazaltılması?


Bilgisayaraentegre PCEA

  • Bolus ihtiyacınagörebazalinfüzyondeğişir

  • Yararları:

    • ↑ Anne memnuniyeti

    • ↓ Breakthroughağrı

  • Kısıtlamaları:

    • Özelekipman

    • Satılacakversiyonuyok

      Sia, et al. Anaesthesia 2006; 61:339-44


CSE+PCEA

  • 300 primigravid

  • İT - Ropivakain 2 mg+fentanil 15 microg

  • Epi – ropivakain %0.1 + fentanil 2 microg/ml

  • Grup 0- bolus 5 ml, lockout 15 dk

  • Grup 5- inf 5ml/st, bolus 5 ml, lockout 12 dk

  • Grup 10- inf 10 ml/st, bolus 5 ml, lockout 10 dk

    Grup 0 – dahaaz LA, dahafazla breakthrough ağrı

    Lim Y et al. AnesthAnalg 2008, 107(6):1968-72


Epiduraldenönce iv sıvı?

Ne kadargerekli?


Hipotansiyon

%10-20 olguda

Çoğunlukla ilk 30 dk'da

Uterin kan akımı ve fetaloksijenizasyon etkilenebilir

Doz titrasyonu

500 – 750 ml kristalloid ön yükleme

500 ml kolloid (preeklampsi, ödem varsa)

5-10 mg efedrin

Atropin (maternalbradikardi varsa)


Mevcutbilgiler iv sıvıyüklemesinindoğumiçinuygulanan epidural analjeziyebağlıoluşacakhipotansiyonugüvenilirşekildeönlemediğinigöstermekte


“Nöraksiyalanestezibaşlatılmadanöncebelirlibirvolümde iv sıvıverilmesigerekmez”

ASA

Guidelines for Obstetrical Anesthesia

2007


Klinikuygulamada:

Epiduraldenöncebeklemeyegerekyok !

Post-partumödemdahaaz

Hastakonforudahaiyi


Doğumda oral alım

Değişmeli mi?


Son çalışmalaragöre

Gebeliktegastrikboşalmaazalmıyor

Doğumdadaazalmıyor

Anneninopioidkullanımıileazalıyor


ASA Obstetrikanesteziuygulamarehberi

“Durumuvedoğumukomplikeolmayanhastalarınazmiktardaşeffafsıvıalmalarınaizinverilebilir. Alınansıvınınvolümütipindendahaazönemlidir. Katıgıdaalınmasındankaçınılmalıdır.”

ASA Obstetric Anesthesia Guidelines 2007


CSEvefetalkalphızı: Uterus tonusununmuhtemeletkisi?

  • Ağrınınhızlageçmesi uterus tonusunuartırır

  • Fetal kalphızıproblemleridahasıkgörülür

Obstet Gynecol; January 2009


Hipotansiyonvegeçdeselerasyonuazaltırancak fetal taşikardiyiartırabilir

Profilaktikefedrinve CSE

Obstet Gynecol 2005; 106: 466-72


ASA Obstetric Anesthesia Guidelines, 2007

Nöraksiyalanestezikkomplikasyonlarınhabercisiolabilecekspesifikbirtrombositsayısıbelirlenmemiştir. Anesteziyologhastanınhikayesi, fizikdurumuveklinikbulgularınabağlıolaraktrombositsayımınagerekgörebilir. Sağlıklıbirgebederutintrombositsayımıgerekmez.


Devamlı spinal

  • Rutinde kullanılmaz

  • Entübe edilmesi imkansız hastalar

  • Geniş bel cerrahisi geçirmiş hastalar

  • Epiduralin güç olduğu, uzun sürdüğü ve dural delinme olan hastalar

  • Bazı kardiyak hastalar


İntratekaldoğumanaljezisi

  • FDA 1992 27-32 G mikrokateterlerinyasaklanması

  • Çokmerkezliçalışma

    • 28 G intratekalkateter (n=329

    • 20 G epidural kateter (n=100)

  • Başlangıçağrıtedavisivehastamemnuniyetidahaiyi

  • Nörolojikkomplikasyonoranı %1 den az

  • Teknikgüçlükvekateterproblemidahafazla

    Arkoosh VA. Anesthesiology 2008. 108(2):286-98


YÜRÜTELİM Mİ?


Ambulasyon

  • 1052 primpar -Maternal motor güçveambulasyon

  • Yüksekdoz epidural (n=353), CSE(n=351), Düşükdozinfüzyon (n=350)

  • Mobil gruplarda motor güçdahaiyi

  • Motor güç CSE>LDI

    Wilson et al. Anaesthesia 2009;64;266-74


Ambulasyon

  • Yürüyebilmedüzeyiiledoğumşekliarasındabirbağlantıgösterilememiş

Wilson et al. Anaesthesia 2009;64;266-74


EMZİRME


Emzirme

  • Epidural emzirmeproblemlerineyolaçabilir !!

Torvaldsen et al. Int Breastfeed J 2006, 1:24

www.internationalbreastfeedingjournal.com


EmzirmeFentanil (±)

  • Öncedenemzirmedeneyimli 3 grup

    • Fentanilsizn=60

    • OrtaDozFentanil (1-150 μg) n=59

    • YüksekDozFentanyl (>150 μg) n=58

      Doğumsonrası 1. gündeemzirmegüçlüğü

      • YDF n=12 (21%)

      • ODF n=6 (10%)

      • Fentanilsizn=6(10%)

Beilin et al. Anesthesiology 2005:103(6):1111-2


Emzirme

  • 1054 primigravid

    • Bupidevamlı epidural n=353

    • CSE – LDI n=351

    • Non-epidural n=350

    • Ortalamaemzirmesüresi – benzer

Wilson MJ. Epidural analgesia and breastfeeding: a RCT of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparion group. Anaesthesia 2010,65:145-153


DoğumanaljezisiveemzirmeCamann (Editorial)

  • Parenteralnarcotikkullanmayın !

  • Emzirmeeğitimivedesteksağlayın !

IJOA 2007.16, 199-201


UÜTF


UÜTF

KLİNİK UYGULAMAMIZ

Epidural analjezi:

L2-3 veya L3-4

%0.0125 Levobupivakain 3 ml

1 ml (50 mcg) Fentanil

6 ml Serum fizyolojik

=10 ml bolus doz

= Ağrı başladıkça 5’er ml ek doz


UÜTFKSE

  • L3-4 veya L4-5 seviyesinden

  • Spinal: 2.5 mg bupivakain veya levobupivakain + 25 mcg Fentanil

  • Epidural doz - aynı


  • Login