A r s z do um ve g ncel geli meler
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 69

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler PowerPoint PPT Presentation


  • 152 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler. Dr. Şükran Şahin. DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ. Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli Kolay uygulanabilmeli Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺ Annenin bilinci açık olmalı Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli.

Download Presentation

Ağrısız Doğum ve Güncel Gelişmeler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


A r s z do um ve g ncel geli meler

AğrısızDoğumveGüncelGelişmeler

Dr. ŞükranŞahin


Do umda deal analjez

DOĞUMDA İDEAL ANALJEZİ

Tüm evrelerde hızlı, etkin ve güvenli

Kolay uygulanabilmeli

Anne/fetus vital fonksiyonlar ☺

Annenin bilinci açık olmalı

Cerrahi girişim gerektiğinde kullanılabilmeli

Anne güvenli bir şekilde yürüyebilmeli


A r s z do um ve g ncel geli meler

EPİDURAL !


Ep dural analjez

EPİDURAL ANALJEZİ

“İyi”analjezi

Yan etkileri az

Sezaryen gerektiğinde kullanılır

Epizyotomi için ek anestezi gerekmez

Mobilizasyon


Ep dural analjez1

EPİDURAL ANALJEZİ

Motor blok ve kas gevşemesi (-)

Opioidlerin solunum depresyonu yapıcı etkilerinden korur

Doğum sonrası analjezi☺


A r s z do um i in epidural teknikleri

AğrısızDoğumiçin Epidural Teknikleri

  • Aralıklı bolus

  • Devamlıinfüzyon

  • HastaKontrollü Epidural Analjezi


A r s z do um ve g ncel geli meler

TEKNİK


A r s z do um ve g ncel geli meler

NE ZAMAN

YERLEŞTİRELİM?


750 primigravid erken 2cm ge 5cm cse

Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

750 Primigravid

Erken - (2cm)

Geç(~5cm) CSE


Epidural ne zaman yerle tirilmeli

Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

~

Erkengrup – CSE (2 cm)

Geçgrup – im/iv hidromorfon – CSE ( 5 cm)

Wong NEJM 2005~


Epidural ne zaman yerle tirilmeli1

Epidural ne zamanyerleştirilmeli?

Sezaryenveyaoperatifdoğumoranındafarkyok

Doğumsüresierkengrupta (~90 dk) dahakısa

Wong NEJM 2005


A r s z do um ve g ncel geli meler

“Wong vearkadaşlarınınbulguları; doğumunerkendönemlerindeşiddetliağrısıolanveanaljeziisteyenkadınlardarejyonalanestezikilaçlarlaağrınıngiderilmesinden, yapaybirgerekliservikaldilatasyonderecesineerişilmediğigerekçesiilevazgeçilmemesigerektiğiniaçıkbirşekildegöstermektedir.”


A r s z do um ve g ncel geli meler

Son zamanda 3 meta-analiz;*Epidural analjezisezaryenoranınıartırmaz !! *Doğumunerkendönemlerindeyapılan epidural geçdönemdeyapılanlaragöresezaryeninsidensindebirfarkoluşturmaz !!


Epidural aral n belirlenmesi diren kayb i in hava m su mu

Epidural aralığınbelirlenmesiDirençkaybıiçinhavamı, sumu?

  • 5 RCT içeren meta-analiz

  • İstenmeyenetkileryönündenistatistikfarkyok

    Schier R et al. Epidural space identification; a meta analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. AnesthAnalg 2009;109;2012-21


Epidural aral n belirlenmesi

Asılıdamla

Direnç kaybı

Havaile

Serum fizyolojikile

Deneyim→lig. flavumdangeçmehissi

Epidural balon

A clinical experience with epidural balloon in the localisation of the epidural space in labouringparturients.Nig Q J Hosp Med. 2008 Jul-Sep;18(3):166-9.

Epidural aralığın belirlenmesi


Epidural kateter yerle tirilmesi

Epidural kateteryerleştirilmesi

Cilt epidural uzaklık 2 - 9 cm !!

%50 <5 cm

%80 <6 cm

%16 <4 cm


A r s z do um ve g ncel geli meler

Epidural kateter

epidural aralıkta 4-6 cm itilmeli

2 cm’den az itilirse çıkabilir (%12.5)

6 cm’den fazla itilirse

iv

subdural

subaraknoid

intervertebralforamenden çıkabilir


Epidural aral n vol mle geni letilmesi

Epidural aralığın volümle genişletilmesi

  • Kateterden önce iğneden az miktarda sıvı

    • Dural ponksiyon

    • Venöz kanülasyon

    • Parestezi


Epidural aral n vol mle geni letilmesi1

Epidural aralığınvolümlegenişletilmesi

  • 30 RCT Meta-analiz

  • Riskiazaltmakiçin:

    • Lateral pozisyon

    • Sıvıilepredistansiyon

    • Tekaçıklığıolankateter

    • İçindetelolanpoliüretankateter

    • Kateteri en fazla 6 cm ilerletmek

      Mhyre JM et al. A systematic review of RCTs that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric catheter placement. AnesthAnalg 2009 ; 108:1232-42


Kateterin iv yerle imi

Kateterin iv yerleşimi

%5olguda epidural ven

Gebelerde daha sık (ivcobs.)

Aspirasyonla kan gelmemesi ekarte ettirmez

İlk LA enjeksiyonunda toksisite açısından dikkat edilmeli (dilde metalik tat, kulak çınlaması, SSS semptomları)


Kateterin subdural yerle imi

Kateterin subdural yerleşimi

Kateter dura ile araknoid arasında

Yüksek volümlerin verilmesi ile

Yamalı yetersiz analjezi

Yüksek spinal blok

Aspirasyonla BOS yokluğu ve geç başlangıç yanıltıcı

İnsidans daha sık

Collier, CB. Accidental subdural injection during attempted lumbar epidural blockmay present as a failed or inadequate block: radiographic evidence. RegAnesth Pain Med. 2004;29:45–51.


Kateterin subdural yerle imi1

Kateterin subdural yerleşimi

Başarısız epidural blok

Şiddetli sırt ve skapuler ağrı

Sinir stimülasyonu ile ?? epidural blok

Kontrast radyografi – subdural yerleşim

Klinik tanı güç olabilir

Moore AR. Unintentional subdural catheter placement during labor analgesia shows typical pattern but atypical response to the Tsui test. IJOA 2010;111-4


Pl ka med ana dorsal s

PLİKA MEDİANA DORSALİS

  • Posterior epidural orta hat yağ yastığı

  • Dura arasındaki yapışıklıklar

dural protrüzyon

tek taraflı blok

Gallart L et al. Clinical and radiologic evidence of theepidural plica mediana dorsalis. Anesth

Analg 1990;71:698-701

Fukushige T et al. Radiographic investigation of unilateral epidural block after single injection. Anesthesiology1997;87:1574-75


Pl ka med ana dorsal s1

PLİKA MEDİANA DORSALİS

Kontrastöncesi anterior-posterior

görüntü.

Epidural iğne L5S1 aralığınınuzak sol

tarafındanintervertebralaralığagiriyor

Stevens DS, et al. Appearance of plicamedianadorsalis during epidurography.

Pain Physician, 2006: 9,2:268-9


Pl ka med ana dorsal s2

PLİKA MEDİANA DORSALİS


Pl ka med ana dorsal s3

PLİKA MEDİANA DORSALİS


Tek tarafl blok

Tektaraflıblok

Kateter 1-2cm çekilir

Hasta bloke olmayantarafalttakalacakşekildeyatırılır

Ek bolus dozverilir(%0.25 bupivakain veya şirokain 10 ml)


Aral kl gelen iddetli a r breakthrough pain

Aralıklıgelenşiddetliağrı(Breakthrough Pain)

Kontraksiyonların pik döneminde şiddetli ağrı

Blokyetersiz

Şiddetli ağrı

Fetal basınç

Dolu mesane !!!

Bolus ilaç dozu arttırılmalı !


Sakral blok olmamas

Sakralblokolmaması

Doğumun 2. devresinde ve çıkımda ağrı

S2-4 sinirkökleribüyükve kalın

Solüsyonların epiduralde yukarı yayılımı kolay

Düşük dozlardablokajzorolabilir

  • 5-10ml % 2 lidokain(1/2-1 ml bikarbonatile)

  • 5-10 ml %0.25 bupivakain

  • % 2’lik 2 - kloroprokain


Fetal bradikardi

Fetalbradikardi

%5-10 olguda

Genellikle geçici

5-10 mg iv efedrin

maternal hipotansiyonolmasada


A r s z do um ve g ncel geli meler

KSEFetal bradikardi?

Muhtemel mekanizma:

Doğumağrıadrenalin

KSE ağrıadrenalin

uterusa  agonist (relaksan) etkilerde 

uterin tonus


Dural ponksiyon

Duralponksiyon

% 0.5-2 olguda

İntratekal düşük dozla ilk analjezi sağlanmalı

Kateter yerinde bırakılabilir ?

Başkaaralıkdenenebilir ?

Verilecekdozyarıyaazaltılmalı ?

Baş ağrısı, diplopi, fotofobi ve tinnitus görülebilir


Dural ponksiyon sonras ba a r s

Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı

  • 1997-2006 arasında 17198 obstetrikblok

    • 965 epidural

    • 16193 CSE

    • 40 spinal

  • 89 aksidentalduralponk (55 tanı +, 34 tanıyok)

  • 28 epidural tekrarkonulmuş

  • 27 intratekalkateter (24 st)

  • 31 kadındabaşağrısı

    Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35


Dural ponksiyon sonras ba a r s1

Duralponksiyonsonrasıbaşağrısı

  • AksidentalDuralPonksiyonlar/ çoğutanınmıyor

  • CSE - riskiartırmıyor

  • 29 G kalemuçluiğneler, 27 G’egöreyararıyok

  • Epidural kateter – intratekal

    • Başağrısıve epidural kanyamasınıazaltmıyor

      Van de Velde et al Ten years of experience with accidental dural puncture and PDPH. IJOA 2008: 17(4), 329-35


Dural ponksiyon sonras ba a r s t rkiye deki uygulama

DuralponksiyonsonrasıbaşağrısıTürkiye’dekiuygulama

  • Yanıtoranı %70

  • Epidural kateteri

    • İntratekaldebırakma %36 (n=28)

    • Başkaaralıktanyenidenyerleştirme %64 (n=50)

      Günaydın B et al. Survey of Turkish practice evaluating the management of PDPH in the obs population. ActaAnaesth Belg.2008:59(1)7-12


Tedavi

Tedavi

24-48 saat yatak istirahati

İv hidrasyon

NSAİD (+/- kafein )

Epidural kan yaması (EBP)


Obstetride pca

Obstetride PCA

  • 1976: PCA Meperidin

    • Evans JM, et al. Lancet 1976; 1: 17-8

  • 1988: PCEA Bupivakain

    • Gambling DR, et al. Can J Anaesth 1988; 35: 294-9


Pcea avantajlar

PCEA Avantajları

İlaçkullanımı

 Motorblok

Ağrıskorları

Hastamemnuniyeti

Anesteziekibininişyükü


Pcea dezavantajlar

PCEA dezavantajları

  • Güvenlik

    • Aşırıdozpotansiyeli

    • Cihazınmalfonksiyonu

    • Yüksekblok

  • 2048 hastaiçeren33çalışmadahiçbildirilmemiş*

    *PubMed Search: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed


Obstetride pcea

Obstetride PCEA

  • Çokmiktardaklinikçalışmavar

  • >20 yılklinikdeneyim

  • Devamlıinfüzyonagöreyararları:

    •  MB ilaçkullanımı, işyükü

    • NSD:Sonuç, yanetkiler, analjezi, annememnunniyeti

  • Dezavantajıyok(± maliyet)

  • Güvenli, hastalarınhoşunagider, zamanveiştenekonomi


Pcea bolus ne kadar olmal

PCEA Bolus ne kadarolmalı?

  • İdealdoz ?

  • Range: 2-12 ml

    • Çokküçükolursa: Yetersizağrıtedavisi

    • Çokbüyükolursa: LAyanetkileri

  • Amaç: Yan etkileriminimalizeederekanaljezioluşturmak


Lockout intervali

Lockoutintervali:

  • İdeal interval ?

  • Range: 5-30dk

    • Çokkısaolursa: Fazlailaçvolümü&yanetkiler?

    • Çokuzunolursa: yetersizağrıtedavisi

  • Amaç: Analjeziveek bolus içinyeterlizaman


Pcea in gelece i

PCEA’ingeleceği?

  • “Computer-Integrated” aralıklıbolus doz

  • Hastanınbireyselgereksiniminegörebelirlenen bolus PCEA dozu

    • Dozundahaçokazaltılması

    • Anne memnuniyetininartırılması

    • Anestezikgirişimlerinmaksimalderecedeazaltılması?


Bilgisayara entegre pcea

Bilgisayaraentegre PCEA

  • Bolus ihtiyacınagörebazalinfüzyondeğişir

  • Yararları:

    • ↑ Anne memnuniyeti

    • ↓ Breakthroughağrı

  • Kısıtlamaları:

    • Özelekipman

    • Satılacakversiyonuyok

      Sia, et al. Anaesthesia 2006; 61:339-44


Cse pcea

CSE+PCEA

  • 300 primigravid

  • İT - Ropivakain 2 mg+fentanil 15 microg

  • Epi – ropivakain %0.1 + fentanil 2 microg/ml

  • Grup 0- bolus 5 ml, lockout 15 dk

  • Grup 5- inf 5ml/st, bolus 5 ml, lockout 12 dk

  • Grup 10- inf 10 ml/st, bolus 5 ml, lockout 10 dk

    Grup 0 – dahaaz LA, dahafazla breakthrough ağrı

    Lim Y et al. AnesthAnalg 2008, 107(6):1968-72


Epiduralden nce iv s v

Epiduraldenönce iv sıvı?

Ne kadargerekli?


Hipotansiyon

Hipotansiyon

%10-20 olguda

Çoğunlukla ilk 30 dk'da

Uterin kan akımı ve fetaloksijenizasyon etkilenebilir

Doz titrasyonu

500 – 750 ml kristalloid ön yükleme

500 ml kolloid (preeklampsi, ödem varsa)

5-10 mg efedrin

Atropin (maternalbradikardi varsa)


A r s z do um ve g ncel geli meler

Mevcutbilgiler iv sıvıyüklemesinindoğumiçinuygulanan epidural analjeziyebağlıoluşacakhipotansiyonugüvenilirşekildeönlemediğinigöstermekte


N raksiyal anestezi ba lat lmadan nce belirli bir vol mde iv s v verilmesi gerekmez

“Nöraksiyalanestezibaşlatılmadanöncebelirlibirvolümde iv sıvıverilmesigerekmez”

ASA

Guidelines for Obstetrical Anesthesia

2007


Klinik uygulamada

Klinikuygulamada:

Epiduraldenöncebeklemeyegerekyok !

Post-partumödemdahaaz

Hastakonforudahaiyi


Do umda oral al m

Doğumda oral alım

Değişmeli mi?


Son al malara g re

Son çalışmalaragöre

Gebeliktegastrikboşalmaazalmıyor

Doğumdadaazalmıyor

Anneninopioidkullanımıileazalıyor


Asa obstetrik anestezi uygulama rehberi

ASA Obstetrikanesteziuygulamarehberi

“Durumuvedoğumukomplikeolmayanhastalarınazmiktardaşeffafsıvıalmalarınaizinverilebilir. Alınansıvınınvolümütipindendahaazönemlidir. Katıgıdaalınmasındankaçınılmalıdır.”

ASA Obstetric Anesthesia Guidelines 2007


Cse ve fetal kalp h z uterus tonusunun muhtemel etkisi

CSEvefetalkalphızı: Uterus tonusununmuhtemeletkisi?

  • Ağrınınhızlageçmesi uterus tonusunuartırır

  • Fetal kalphızıproblemleridahasıkgörülür

Obstet Gynecol; January 2009


Hipotansiyon ve ge deselerasyonu azalt r ancak fetal ta ikardiyi art rabilir

Hipotansiyonvegeçdeselerasyonuazaltırancak fetal taşikardiyiartırabilir

Profilaktikefedrinve CSE

Obstet Gynecol 2005; 106: 466-72


Asa obstetric anesthesia guidelines 2007

ASA Obstetric Anesthesia Guidelines, 2007

Nöraksiyalanestezikkomplikasyonlarınhabercisiolabilecekspesifikbirtrombositsayısıbelirlenmemiştir. Anesteziyologhastanınhikayesi, fizikdurumuveklinikbulgularınabağlıolaraktrombositsayımınagerekgörebilir. Sağlıklıbirgebederutintrombositsayımıgerekmez.


Devaml spinal

Devamlı spinal

  • Rutinde kullanılmaz

  • Entübe edilmesi imkansız hastalar

  • Geniş bel cerrahisi geçirmiş hastalar

  • Epiduralin güç olduğu, uzun sürdüğü ve dural delinme olan hastalar

  • Bazı kardiyak hastalar


Ntratekal do um analjezisi

İntratekaldoğumanaljezisi

  • FDA 1992 27-32 G mikrokateterlerinyasaklanması

  • Çokmerkezliçalışma

    • 28 G intratekalkateter (n=329

    • 20 G epidural kateter (n=100)

  • Başlangıçağrıtedavisivehastamemnuniyetidahaiyi

  • Nörolojikkomplikasyonoranı %1 den az

  • Teknikgüçlükvekateterproblemidahafazla

    Arkoosh VA. Anesthesiology 2008. 108(2):286-98


A r s z do um ve g ncel geli meler

YÜRÜTELİM Mİ?


Ambulasyon

Ambulasyon

  • 1052 primpar -Maternal motor güçveambulasyon

  • Yüksekdoz epidural (n=353), CSE(n=351), Düşükdozinfüzyon (n=350)

  • Mobil gruplarda motor güçdahaiyi

  • Motor güç CSE>LDI

    Wilson et al. Anaesthesia 2009;64;266-74


Ambulasyon1

Ambulasyon

  • Yürüyebilmedüzeyiiledoğumşekliarasındabirbağlantıgösterilememiş

Wilson et al. Anaesthesia 2009;64;266-74


A r s z do um ve g ncel geli meler

EMZİRME


Emzirme

Emzirme

  • Epidural emzirmeproblemlerineyolaçabilir !!

Torvaldsen et al. Int Breastfeed J 2006, 1:24

www.internationalbreastfeedingjournal.com


Emzirme fentanil

EmzirmeFentanil (±)

  • Öncedenemzirmedeneyimli 3 grup

    • Fentanilsizn=60

    • OrtaDozFentanil (1-150 μg) n=59

    • YüksekDozFentanyl (>150 μg) n=58

      Doğumsonrası 1. gündeemzirmegüçlüğü

      • YDF n=12 (21%)

      • ODF n=6 (10%)

      • Fentanilsizn=6(10%)

Beilin et al. Anesthesiology 2005:103(6):1111-2


Emzirme1

Emzirme

  • 1054 primigravid

    • Bupidevamlı epidural n=353

    • CSE – LDI n=351

    • Non-epidural n=350

    • Ortalamaemzirmesüresi – benzer

Wilson MJ. Epidural analgesia and breastfeeding: a RCT of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparion group. Anaesthesia 2010,65:145-153


Do um analjezisi ve emzirme camann editorial

DoğumanaljezisiveemzirmeCamann (Editorial)

  • Parenteralnarcotikkullanmayın !

  • Emzirmeeğitimivedesteksağlayın !

IJOA 2007.16, 199-201


A r s z do um ve g ncel geli meler

UÜTF


A r s z do um ve g ncel geli meler

UÜTF

KLİNİK UYGULAMAMIZ

Epidural analjezi:

L2-3 veya L3-4

%0.0125 Levobupivakain 3 ml

1 ml (50 mcg) Fentanil

6 ml Serum fizyolojik

=10 ml bolus doz

= Ağrı başladıkça 5’er ml ek doz


U tf kse

UÜTFKSE

  • L3-4 veya L4-5 seviyesinden

  • Spinal: 2.5 mg bupivakain veya levobupivakain + 25 mcg Fentanil

  • Epidural doz - aynı


  • Login