SEGUROS LA VITALICIA, C.A.

1. SEGUROS LA VITALICIA, C.A. COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE SEGUROS – MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL N° 119 R.I.F. J-31020536-1 AV. BLANDIN, CENTRO COMERCIAL SAN IGNACIO, TORRE KEPLER, PISO 8, CHACAO, CARACAS, EDO. MIRANDA, VENEZUELA. INSCRITA ANTE EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 13 DE JUNIO DE 2001, BAJO EL Nº 30, TOMO 106.A-PRO. REPRESENTANTE: RAÚL GORRIN – PRESIDENTE SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO FUNERARIO Fecha Solicitud: N° Póliza: Vigencia: Desde: Hasta: I. DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL 1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre C.I. N°/Pasaporte: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Profesión / Actividad u Oficio: Sexo: F M Ejercicio Indep. Empleado Socio Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Cobro: Hab Ofc Ingreso Anual Bs. Telf. Hab. 0 a 6.000,00 6.001,00 a 12.000,00 12.001,00 a 18.000,00 Más de 18.000,00 Telf. Ofc. E-Mail: PERSONA JURÍDICA Nombre o Razón Social Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ Fecha de Constitución N° R.I.F. / R.F.P. Actividad Económica Promedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: País Estado Ciudad Municipio Zona Postal E-Mail

2. ASEGURADO PROPUESTO (llenar en caso de ser diferente al SOLICITANTE) PERSONA NATURAL 1er Apellido 2do Apellido o de Casada 1er Nombre 2do Nombre C.I. N°/Pasaporte: Lugar y Fecha de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Ejercicio Indep. Empleado Socio Profesión / Actividad u Oficio: Sexo: F M Dirección de Habitación: Dirección de Oficina: Cobro: Hab Ofc Telf. Hab. Ingreso Anual Bs. 0 a 6.000,00 6.001,00 a 12.000,00 12.001,00 a 18.000,00 Más de 18.000,00 Telf. Ofc. E-Mail: PERSONA JURÍDICA Nombre o Razón Social Registro Mercantil:_______________________ Tomo: _____________ N°: _______ Fecha de Constitución N° R.I.F. / R.F.P. Actividad Económica Promedio de Ventas Mensuales Representante Actual: Dirección de Cobro Teléfonos: Ofc. Celular: Fax: País Estado Ciudad Municipio Zona Postal E-Mail SI LA PÓLIZA ES COLECTIVA INDIQUE Razón Social R.I.F. Teléfono Fax Dirección Ciudad Estado Índole Comercial Vigencia de la Póliza Desde Hasta 12M 12M

3. COBERTURAS SOLICITADAS Coberturas Suma Asegurada Prima Anual FAMILIARES A INCLUIR EN LA PÓLIZA C.I. Fecha Nacimiento Apellidos y Nombres Parentesco Sexo Profesión u Ocupación BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento Parentesco Cédula de Identidad % de Distribución FAVOR CONTESTAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: ¿Gozan ustedes de buena salud? Si No ¿Ha presentado un reclamo bajo alguna póliza de Hospitalización cirugía y maternidad? Indique: Fecha, Compañía y Causa? Si No ¿Practica usted o alguno de sus familiares algún deporte o actividad peligrosa que atente contra su integridad? Si No • ¿sufre o ha sufrido usted o alguna de las personas a asegurarse alguna de las siguientes enfermedades?: • Hipertensión Arterial, Infarto al Miocardio, Cardiopatía Isquémica, Arritmia Cardiaca, Soplo en el Corazón, Aneurisma, Palpitaciones, Angina de Pecho, Fiebre Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis, Accidentes Cerebro Vascular (ACV) Si No • Afecciones Hepáticas, Alteraciones en los Riñones, Vejiga o Próstata, Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol y Triglicéridos, Artrosis, Cáncer, Lupus, Enfermedad Bronco Pulmonar Obstructiva Crónica. • Epilepsia, Convulsiones, Parálisis, Retardo Mental o trastorno Mental, Polineuropatias, Defecto Físico, Anomalía o Enfermedad Congénita Adquirida, Trastornos del desarrollo Psíquico o Somático. Si No • ¿Se ha realizado Usted o algunas de las personas a asegurarse algún transplante de órganos? • Si No

4. ¿Realiza trabajos manuales? Si No En caso de ser afirmativo especifique: ¿A su leal saber y entender se encuentran usted y todos los miembros de su familia gozando de buena salud y libre de toda mutilación o deformación física? Si No En caso de ser afirmativo especifique: Si alguna de estas preguntas fue contestada afirmativamente identifique al asegurado y detalle. En caso de enfermedades describa diagnostico. Fecha, duración, nombre y dirección de los médicos que lo atendieron. Adjunto informe médico o cualquier otro reporte, biopsia, certificaciones y documentos relacionados con el Padecimiento declarado El solicitante garantiza, mediante la firma contenida en la presente solicitud que toda información declarada libremente aquí, es completa y verídica, que no ha suprimido información alguna que pudiera cambiar el concepto de gravedad del riesgo e influenciar erróneamente la decisión de la compañía respecto de dicho riesgo y que se encarga de ejercer toda la precaución razonable para salvaguardar los bienes del seguro aquí solicitado. Conviene asimismo que esta solicitud y declaraciones contenidas formarán la base de la póliza a ser emitida por la compañía y cualquier omisión, falsedad o falta en las declaraciones será la causa suficiente para que el seguro concedido de ésta solicitud, quede nulo en su solicitud desde su comienzo o otra fecha elegida por la compañía. Yo, ________________________, C.I./RIF:_________________, El Tomador de la Póliza, expresamente declaro: Que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Póliza a suscribir, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de actividades o acciones a que se refiere la Ley Orgánica contra el Tráfico Ilícito de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas y la Ley contra la Delincuencia Organizada. Ciudad y Fecha Firma del Solicitante Firma del Productor de Seguros Código