Utvikling av evne til mentalisering gjennom tilknytningssystemet

1. Utvikling av evne til mentalisering gjennom tilknytningssystemet Theresa Wilberg Prosjektleder i UPP Avd. FoU, psykiatrisk div. UUS

2. Utvikling av evne til mentalisering gjennom tilknytningssystemet • Mentalisering • Tilknytningssystemet • Den særlige rollen som tillegges affekter og affektregulering for utvikling av mentaliseringsevne • To nivåer av primitiv representasjonell fungering i normalutviklingen: a) Psykisk ekvivalens og b) ”Som om” modus • Mentalisering og psykopatologi

3. Mentalisering Evnen til å forstå og tolke menneskelig atferd på bakgrunn av intensjoner, følelser eller underliggende mentale strategier (ønsker, drømmer, forhåpninger, holdninger, lureri, bedrageri) Utviklet i moden form i ca 4-årsalder, men er deretter ikke nødvendigvis gjennomgripende og stabil, men tvert imot ofte avhengig av interpersonell kontekst og emosjonell tilstand.

4. Hva kjennetegner mentalisering? • Hovedprinsippet er at indre tilstander (følelser, tanker osv.) er ugjennomsiktige • Vi trekker slutninger om dem • Men slutninger kan være feilaktige • Overbyggende prinsipp er å innta en ”utforskende holdning”

5. Beslektede begreper • Empati • Innsikt • Psychological mindedness • Observerende ego • Refleksjon

6. Mentalisering må tilegnes for hvert enkelt individ - ontogenesen Hvordan utvikles denne evnen? • Knytter sammen resultater fra flere forskningsfelt • Filosofi, kognitiv vitenskap, tilbakeskuende teoridannelse på bakgrunn av psykoterapi med barn og voksne, direkte observasjon av barn i naturlige omgivelser eller laboratorieforsøk • Modellene er med nødvendighet i stor grad basert på fortolkning • Vi har ikke direkte tilgang til barnets sinn, studerer en delvis språkløs periode i barnets utvikling, en teori kan være forenlig med funn i observasjonsstudier, men observasjonsstudier kan ikke i samme grad bevise teorien • Flere hypoteser/modeller på området, eks • barnet har direkte introspeksjon i egne mentale tilstander, men må slutte seg til andres mentale tilstender ved å forestille seg i deres sted • barnet har ikke direkte tilgang på verken egne eller andres tilstander, men må slutte seg til begge deler • ren modning versus avhengig av interaksjonell prosess

7. Fonagy, Gergely, Jurist, Target, 2002 • Mentalisering utvikles i tilknytningsrelasjonen gjennom en sammensatt intersubjektiv prosess mellom mor (omsorgsgiver) og barn, der barnet tilegner seg mentaliseringskapasitet i møte med mors mentaliserende holdning til barnets indre liv • En av hovedfunksjonene til tilknytningssystemet er å skape rammer for en slik interaksjonell prosess.

8. Tilknytningssystemet(Bowlby 1969, 1973, 1980) • Nær følelsesmessig tilknytning til andre mennesker er et universelt menneskelig behov • Tilknytningsrelasjonen baserer seg på en tidlig gjensidig relasjon mellom barn og mor (omsorgspersonen) • Tilknytningsatferd er instinktiv atferd som sikrer fysisk nærhet mellom barn (nærhetssøking, følging, smiling, klenging, skriking) og mor (berøring, holding, trøsting) • Tilknytningsatferden intensiveres ved fare og separasjon • En trygg tilknytning er sentral for regulering av barnets emosjoner • Tilknytningsrelasjonen er mest intens de første 3-4 årene og endrer karakter med alderen og flyttes over på andre relasjoner • Erfaringene i den tidlige tilknytningsrelasjonen danner grunnlaget for ”indre arbeidsmodeller” som barnet bringer med seg opp i voksen alder (?)

9. Tilknytningsmønstre (Ainsworth 1985, Main & Goldwyn 1994) Barn Voksne (fremmedsituasjonen) (det voksne tilknytningsintervjuet) Trygg Trygg/autonom Utrygg: - engstelig/unnvikende Utrygg: -avvisende - engstelig/motstandspreget - overinvolvert - disorganisert - disorganisert/uløst traume Høy grad av korrespondanse mellom tilknytningsmønster i barnealder og voksenalder: 68%-75%(Hamilton 1994, Main 1996, Albersheim et al 1995) Trygge voksne har 3-4 ganger så stor sjanse for å få trygge barn -pseudoempiri?- (Van IJzendoorn 1995)

10. Mentalisering i tilknytningsrelasjonen Det er tegn til at det er foreldrenes mentaliseringsevne og ikke en generell instrumentell sensitivitet overfor barnets behov som er det viktige bindeleddet mellom tilknytningstrygghet hos foreldre og barn. ”Foreldrene er selv intensjonale og møter barnet med holdningen om at også barnet er et intensjonalt vesen”

11. Det er påvist en nær sammenheng mellom trygg tilknytning og utvikling av mentaliseringsevne • Tidlig trygg tilknytning hos barnet er assosiert med senere velutviklet mentaliseringsevne ved 5-årsalder (Fonagy et al 1997, Meins et al 1998, ”false belief testen”) • Både fedre og mødre med god mentaliseringsevne målt under graviditeten hadde tre til fire ganger større sjanse til å få barn med trygg tilknytning sammenliknet med foreldre med dårlig utviklet mentaliseringsevne (Fonagy et al 1991, 1994) • Mors mentaliseringsevne predikerer både trygg tilknytning hos barnet og barnets mentaliseringevne (Fonagy 1997)

12. 9-12 måneder: begynnende attribuering av enkle mentale tilstander, som oppmerksomhet og følelser (indikert ved:peke, endre blikkfokus, sosial referering). • Et 12 mnd gammelt barn kan i laboratoriesituasjon forutsi hva en person vil gjøre ut fra personens blikkretning og ansiktsuttrykk (intensjonalitet) • Attribuering av mer komplekse mentale tilstander, som ”false belief” er utviklet ved 3-4 årsalderen

13. Affekter og den affektregulerende interaksjonen med mor er sentral for utvikling av mentalisering- Sosial biofeedbackmodellen • Barnet er opprinnelig ikke sensitivt overfor de interne fysiologiske og viserale emosjonelle signaler som også har en udifferensiert karakter • Gjennom samspill med mor der mor speiler/reflekterer barnets emosjonelle tilstand vil barnet: • Bli oppmerksom på sine indre signaler • Differensiere og kategorisere de emosjonelle signalene • Danne sekundære indre representasjoner av affektene, dvs begynnende symbolisering • Få et eierskap til affektene, det er mine følelser • Oppleve at det har en viss kontroll over foreldrenes affektive uttrykk • Oppleve at affektene blir regulert, modifisert og håndterbare • Internalisere mors affektregulerende funksjon og oppnå evne til selvregulering • Tilegne seg de atferdsmessige og intensjonale aspektene ved affekten: at affekter predikerer atferd og motsatt

14. Mors refleksjon av barnets indre tilstand skal ha bestemt karakter • Det må være ”riktig” følelse som speiles • Speilingen skal være ”merket” dvs formidle at det er barnets følelse og ikke mors Tendensen hos mor til å ”merke affekten” er nedlagt som en form for instinktive atferd hos oss, foreksempel ved å overdrive det affektive uttrykket og on-off syklus.

15. Avvikende affektbekreftelse-1 • Merket, men kategorisk feil • Foreldrene feiltolker barnets følelser (for eksempel defensivt) og merker antatte følelser hos barnet. Barnet erverver ikke en ekte erkjennelse av egne emosjonelle reaksjoner. Selvet forblir alene, ubekreftet, kan danne grunnlag for et ”falsk selv” (narsissistisk problematikk?)

16. Avvikende affektbekreftelse-2 • Kategorisk riktig, men ikke merket • Barnet opplever sine affekter hos foreldrene og internaliserer foreldrenes affekter, kan danne grunnlag for et ”falsk selv”. For eksempel hvis mor blir overveldet av barnets negative affekter. Hvis barnets negative oppleves som tilhørende mor kan barnet selv bli overveldet med påfølgende eskalering av affekten. Modifiseringen av affekten uteblir og internalisering av affektregulering forstyrres. Selvregulering skjer gjennom kontroll av andre: projektiv identifikasjon. (borderline-problematikk?)

17. At en harmonisk relasjon mellom mor og barn, affektspeiling og affektregulering har betydning for dannelsen av indre strukturer og symboliseringsevne er ikke kontroversielt innenfor den psykodynamiske tenkingen Bion: containing function, beta-elementer, alfafunksjon, reverie Kohut: speiling Winnicot: holding environment Kernberg: dannelse av selv- og objektrepresentasjoner spesielt i situasjoner med intens affekt Stern: affektinntoning

18. Fonagy og mearbeidere 2002:Hypotese om en mer spesifikk mekanisme Basert på biofeedbacktrening hos voksne og spebarnsforskning: ”Contingency detection” og ”contingency maximizing” (Gergely & Watson 1996) Forsøk har vist at spebarn er oppmerksomme på og viser entusiasme overfor nødvendige eller kontingente sammenhenger mellom handling og respons og har en tendens til å regulere atferden sin i retning av å forsterke/maximere slike nødvendige sammenhenger enten ved å redusere eller øke aktiviteten sin og gjennom slik eksperimentering skaffe seg kontroll over slike sammenhenger. Barnets aktivitet og entusiasme øker med økende samsvar i sammenhengen mellom handling og respons. Gjelder både temporale og spatiale sammenhenger og sammenhenger som går på intensitet av sensoriske stimuli.

19. To former for primitiv representasjonell fungering/ psykisk realitet i normalutviklingen: • Psykisk ekvivalens modus Mentale tilstander er ikke representasjoner, men ekvivalent til hendelser i den ytre verden, følelser og fantasier erfares som ”realitet” fremfor representasjoner av en virkelighet. Tanker og fantasier projiseres over på den ytre verden og er med på å skape angst og utrygghet. • Som-om modus (pretend mode) Utvikler seg som en ren lekeverden uten forbindelse med reelle verden. Den er symbolisert og representert. Barnet er oppmerksom på at erfaringer er symboler og representasjoner av en virkelighet, og at det går an å kople de mentale representasjonene fra selve den ytre virkeligeten. • Disse formene for representasjonell tenkning integreres til en mer kompleks og moden form i ca 4-årsalder, mentalisering. Barnet trenger omsorgspersonen til å skape denne forbindelsen mellom representasjoner og den reelle verden.

20. Mentalisering fremmes av • Merket speilende interaksjon med omsorgspersonene • Lekende interaksjon med foreldre og søsken • Lek er både virkelighet og ikke-virkelighet • Lek skilles tydelig fra virkeligheten med organiserende ritualer som hjelper til å demme opp for de skremmende aspektene ved leken samtidig som den muliggjør utprøving og erfaring med intense følelser • Foreldrene og barn har felles oppmerksomhet om et ytre objekt som symboliserer noe i barnets sinn som kan omtales og representeres, på en ikke farlig måte • Snakke om følelser, tanker og intensjoner • Interaksjon med jevnaldrende • Verdifull kilde mht tilfang og øvelse i ”mind reading”

21. Mentalisering • Ikke statisk og endelig, kan ”regrediere” til mer primitiv modus, kan avheng av kontekst og emosjonell tilstand • Noen områder i sinnet kan være preget av høy grad av mentalisering, mens andre områder er preget psykisk ekvivalenstenkning, for eksempel knyttet til tap eller traumer. Eks. Pasienter med BPD kan være hypersensitive overfor terapeutens indre tilstand, men fungere mer primitivt i relasjon til en tidligere traumatiserende foreldre Psykoterapeutisk arbeid kan ta sikte på å utvikle og integrere representasjonene av slike traumatiske relasjoner i en mer moden form, mentalisering.

22. Mentalisering målt ved ”Reflekterende Funksjon”hos fengselsinnsatte, inneliggende psykiatriske pasienter og normal kontrollgruppe (Levinson & Fonagy 2000)

23. Trygg vs utrygg tilknytning hos pasienter med BPDsammenlignet med ingen PFFonagy og medarbeider 1996

24. Tilknytningsmønster hos pasienter med BPDsammenlignet med ingen PFFonagy og medarbeider 1996

25. Tilknytningsmønster ved BPD sammenliknet med ingen PFFonagy og medarbeider 1996

26. Andel av pasienter med BPD-diagnose ved fysisk eller seksuell mishandling

27. Hypotese:Barnemishandling/traumer kan hemme utviklingen av mentaliseringsevnen, samtidig som mentaliseringsevne kan være en buffer mot negative effekter av traumer • Barnemishandling resulterer i mental isolasjon • Barnet søker fysisk nærhet til en overgripende tilknytningsperson fordi tilknytningssystemet aktiveres ved fare, men holder mental distanse for å overleve. Barnet kan forsvare seg ved å la være å ta inn over seg den andres onde hensikter, la være å tenke om den andres tanker, dvs hemme mentaliseringen • Mentalisering kan beskytte mot effekter av traumer • Å erfare at det er mors mentale tilstand, for eksempel tristhet, angst eller lyst som styrer atferden hennes, fremfor at det er jeg som er uelskbar, lite stimulerende, eller fortjener å bli oversett eller straffet, kan beskytte mot at negative opplevelser integreres som en del av et negativt selvbilde, eller som en uintegrert del av selvet som man har et kontinuerlig behov for å eksternalisere og projisere på andre, med negative følger for interaksjonen med andre

28. Moderne tilknytningsteori etter Bateman og Fonagy 2002 Det handlende selvet Affekt- representasjon Mekanismer for oppmerksomhet Mentaliserings evner 2.ordens representasjon Virksom kontroll Reflekterende funksjon Mellommenneskelig fortolkende funksjon MFF