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Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária ?. Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT. Infecções respiratórias agudas. Pneumonia Nosocomial : PH, PAV. PAC. Pneumonia Associada a cuidados de saúde. Pneumonia Aspirativa.

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Presentation Transcript


Mara figueiredo comiss o de infec o respirat ria e micose sbpt

Infecções Respiratórias agudas:Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Mara Figueiredo

Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT


Mara figueiredo comiss o de infec o respirat ria e micose sbpt

Infecções respiratórias agudas

Pneumonia Nosocomial : PH, PAV

PAC

Pneumonia Associada a cuidados de saúde

Pneumonia Aspirativa

Imunodeprimido

Exacerbações Infecciosas DPOC

Exacerbações Bronquiectasias

Abscesso pulmonar

Infeccçoes trato respiratório Superior


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Quem é o hospedeiro ?

Qual a gravidade – Agentes previstos ?

Multirresistência ?


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Antibioticoterapiacombinada é recomendada ?

Objetivos quando associamos :

Ampliar cobertura para maior número de agentes

Ampliar perfil de sensibilidade

Intensificar ação - Sinergismo

Quem precisaria :

1.Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema


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Antibioticoterapia combinada


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Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não

Não

Sim

Quando associar na PAC ?

Quando associar na PHospitalar ?


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Problema:

Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )

Problemas agricultura ( solos, culturas ... )

Problema profissionais da saúde


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Mecanismos de Resistência

Cefalosporinas , aminoglicosideos, quinolonas

Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenemicos

B-Lactamase ----

AmpC

ESBLs

Metalo B Lactamases

-----Effluxpumps

Mutationalgyrases---------

Inactivatingenzimes -------

---Outermembraneimpermeability

Quinolonas

Carbapenemicos

Aminoglicosideos, quinolonas

Aminoglicosideos


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“Não há mais tempo para o silêncio “

www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011

O Estadão via SBPT news

Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria

Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção

05 de abril de 2013 | 20h 13


Mara figueiredo comiss o de infec o respirat ria e micose sbpt

PAC: Antibioticoterapia é necessária ?

)


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  • Estudoobservacional, prospectivo ,

  • Hospitalizados

  • βlactâmico + macrolídeo

  • vs

  • Quinolonas

Terapiacombinada (BL+M) vs

monoterapia (Quinolona):

Mortalidadeem 30 dias:

50% menor - pacientes com PSI V

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007


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  • Estudoobservacional, prospectivo,

  • N:844 , PAC porS pneumoniaee bacteremia

  • Terapia combinada vsmonoterapia

Grave

Não grave

Am J Respir Critical Care Med, 2004


Recomenda es pac 2009 sbpt terapia combinada vs monoterapia

Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vsmonoterapia

  • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

  • A terapia combinada deve ser recomendada para

    pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de:

    - bacteremia,

    - insuficiência respiratória ou

    - choque

SBPT, 2009


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Recomendação Européia :

PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar

PAC Moderada

Opção de ATB:

Monoterapia ou Combinada

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59


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Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave

Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonarpara monoterapia.

PAC Grave sem choque séptico“PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “

Terapia combinada – PAC Grave

Amplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59


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The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:

10.1002/14651858.CD004418.pub2


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PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )

IDSA/ATS

Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Avaliar : Mortalidade em 30 dias

--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.


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Apenas associar pode não definir sucesso :

QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?

16 UTIs – 1996 -2009

PSI > ou = 4

PAC por pneumococo não resistente a penicilina

Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona


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Escalas de Cuidado - PAC

Residencia

1 VO

Oral

---------

Local

Antibiótico

Fluido / vascular

Gases

Hospitalar

1 ou 2 IV.VO

IV

02 suplementar / VNI

UTI

2 IV

IV + Vasopressores

Intubação

Custos

Invasividade


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Pneumonia Nosocomial :

Antibioticoterapiacombinada é necessária ?


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Antibioticoterapia racionalem PH e PAV

Em tempos de multirresistência ...

Parceria com CCIH é indispensável !


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Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.

Sem comorbidades relatadas.

Agente esperado ?

Hospedeiro ?

Admissão UTI com 24 hs de IOT  72 horas de UTI


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Imediato tratamento após coleta de material

Terapia empirica guiada por patógenos locais e

fatores de riscos

Descalonamento baseado em resposta do

paciente e resultados de cultura

Avaliar resposta terapêutica em 72 horas

Terapia com curto tempo de duração

Monoterapia quando não houver fator de risco

para Pseudomonas ou MDR


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Recomendação Terapêutica em PAV

Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, RelloJ;InfecDisClin N Am 23(2009) 521-533


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Promessa futura ?

Palmer ; CurrOpinCritCare 2009; 15;413


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Agressor Problema

Hospedeiro Problema

=

Tratamento

Combinação super antibióticos


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Precisamos conhecer nosso meio...

Microrganismos Isolados em PAV


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Realidade de nossas UTI (s) ...

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: ESBL +

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: VRE

ISOLAMENTO:

KPC


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Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:

Quem precisaria :

1. Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema


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Quando o muito é o correto ?

PAC Grave e Sepse

PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )

Mais frequente erro discordancia ATB :

Betalactâmico como monoterapia


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Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5 dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas deixando monoterapia é o apropriado (2B)

Associar se P.aeruginosa + Bacteremia

Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )

Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e bacteremia e choque

Combinar Neutropenico e sepse grave


Infec es respirat rias agudas pneumonias a ntibioticoterapia combinada necess ria

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Conclusão:


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Convite !


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