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Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária ?. Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT. Infecções respiratórias agudas. Pneumonia Nosocomial : PH, PAV. PAC. Pneumonia Associada a cuidados de saúde. Pneumonia Aspirativa.

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Presentation Transcript
Mara figueiredo comiss o de infec o respirat ria e micose sbpt

Infecções Respiratórias agudas:Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Mara Figueiredo

Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT


Infecções respiratórias agudas

Pneumonia Nosocomial : PH, PAV

PAC

Pneumonia Associada a cuidados de saúde

Pneumonia Aspirativa

Imunodeprimido

Exacerbações Infecciosas DPOC

Exacerbações Bronquiectasias

Abscesso pulmonar

Infeccçoes trato respiratório Superior


Quem é o hospedeiro ?

Qual a gravidade – Agentes previstos ?

Multirresistência ?


Antibioticoterapiacombinada é recomendada ?

Objetivos quando associamos :

Ampliar cobertura para maior número de agentes

Ampliar perfil de sensibilidade

Intensificar ação - Sinergismo

Quem precisaria :

1.Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema



Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não

Não

Sim

Quando associar na PAC ?

Quando associar na PHospitalar ?


Problema:

Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )

Problemas agricultura ( solos, culturas ... )

Problema profissionais da saúde


Mecanismos de Resistência

Cefalosporinas , aminoglicosideos, quinolonas

Penicilinas, cefalosporinas,

carbapenemicos

B-Lactamase ----

AmpC

ESBLs

Metalo B Lactamases

-----Effluxpumps

Mutationalgyrases---------

Inactivatingenzimes -------

---Outermembraneimpermeability

Quinolonas

Carbapenemicos

Aminoglicosideos, quinolonas

Aminoglicosideos


“Não há mais tempo para o silêncio “

www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011

O Estadão via SBPT news

Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria

Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção

05 de abril de 2013 | 20h 13


PAC: Antibioticoterapia é necessária ?

)


  • Estudoobservacional, prospectivo ,

  • Hospitalizados

  • βlactâmico + macrolídeo

  • vs

  • Quinolonas

Terapiacombinada (BL+M) vs

monoterapia (Quinolona):

Mortalidadeem 30 dias:

50% menor - pacientes com PSI V

Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007


  • Estudoobservacional, prospectivo,

  • N:844 , PAC porS pneumoniaee bacteremia

  • Terapia combinada vsmonoterapia

Grave

Não grave

Am J Respir Critical Care Med, 2004


Recomenda es pac 2009 sbpt terapia combinada vs monoterapia
Recomendações PAC , 2009 SBPTTerapia combinada vsmonoterapia

  • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco.

  • A terapia combinada deve ser recomendada para

    pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de:

    - bacteremia,

    - insuficiência respiratória ou

    - choque

SBPT, 2009


Recomendação Européia :

PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar

PAC Moderada

Opção de ATB:

Monoterapia ou Combinada

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59


Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave

Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonarpara monoterapia.

PAC Grave sem choque séptico“PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “

Terapia combinada – PAC Grave

Amplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação .

Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections

Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59


The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:

10.1002/14651858.CD004418.pub2


PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )

IDSA/ATS

Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo

Avaliar : Mortalidade em 30 dias

--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica.


Apenas associar pode não definir sucesso :

QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?

16 UTIs – 1996 -2009

PSI > ou = 4

PAC por pneumococo não resistente a penicilina

Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona


Escalas de Cuidado - PAC

Residencia

1 VO

Oral

---------

Local

Antibiótico

Fluido / vascular

Gases

Hospitalar

1 ou 2 IV.VO

IV

02 suplementar / VNI

UTI

2 IV

IV + Vasopressores

Intubação

Custos

Invasividade


Pneumonia Nosocomial :

Antibioticoterapiacombinada é necessária ?


Antibioticoterapia racionalem PH e PAV

Em tempos de multirresistência ...

Parceria com CCIH é indispensável !


Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo.

Sem comorbidades relatadas.

Agente esperado ?

Hospedeiro ?

Admissão UTI com 24 hs de IOT  72 horas de UTI


Imediato tratamento após coleta de material

Terapia empirica guiada por patógenos locais e

fatores de riscos

Descalonamento baseado em resposta do

paciente e resultados de cultura

Avaliar resposta terapêutica em 72 horas

Terapia com curto tempo de duração

Monoterapia quando não houver fator de risco

para Pseudomonas ou MDR


Recomendação Terapêutica em PAV

Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, RelloJ;InfecDisClin N Am 23(2009) 521-533


Promessa futura ?

Palmer ; CurrOpinCritCare 2009; 15;413


Agressor Problema

Hospedeiro Problema

=

Tratamento

Combinação super antibióticos


Precisamos conhecer nosso meio...

Microrganismos Isolados em PAV


Realidade de nossas UTI (s) ...

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: ESBL +

ISOLAMENTO: PSEUDO MR

ISOLAMENTO: VRE

ISOLAMENTO:

KPC


Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em:

Quem precisaria :

1. Agente (s) complexo

2. Hospedeiro problema


Quando o muito é o correto ?

PAC Grave e Sepse

PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )

Mais frequente erro discordancia ATB :

Betalactâmico como monoterapia


Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5 dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas deixando monoterapia é o apropriado (2B)

Associar se P.aeruginosa + Bacteremia

Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas )

Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e bacteremia e choque

Combinar Neutropenico e sepse grave


Infec es respirat rias agudas pneumonias a ntibioticoterapia combinada necess ria

Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) que 3-5 dias, fazer Antibioticoterapia combinada é necessária ?

Conclusão:


Convite ! que 3-5 dias, fazer


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