La pratique selon les données probantes: qu’est ce que c’est?

1. La pratique selon les données probantes: qu’est ce que c’est? Louis Castonguay The Pennsylvania State University CA-SPR Montréal 2009

2. Le débat • Ceux qui affirment qu’il existe des « traitements efficaces » (Division 12; Nathan & Gorman, 1998; 2002; Chambless & Crits-Christoph, 2005) • Ceux qui affirment qu’il existe des« relations efficaces » (Division 29; Norcross, 2002; Norcross & Lambert, 2005) • Ceux qui affirment qu’il existe des « facteurs efficaces liés aux participants  » (Bohart, 2005; Wampold, 2001; 2005)

3. Dichotomies erronées • « C’est important de noter qu’une pratique efficace selon les données probantes n’est pas limitée à une maitrise des procédures spécifiques qui sont décrites dans les manuels de « EST ». Presque toutes les EST sont basées sur la maitrise des compétences de base par le thérapeute » (traduit, Chambless & Ollendick, 2001) • la compétence des thérapeutes • la capacité du client de former une alliance • le niveau de fonctionnement initial du client • l’interaction des caractéristiques du client avec les méthodes de traitement

4. Dichotomies erronées • « La relation thérapeutique, de concert avec les interventions utilisées, les caractéristiques du patient, et les qualités du clinicien , détermine l'efficacité du traitement. Une compréhension approfondie de l'efficacité (et l’inéfficacité) de la psychothérapie doit tenir compte de l'ensemble de ces déterminants et de leur combinaison optimale » (traduit, Norcross, 2002)

5. Une position alternative, intégrative • Division 12 (APA) and North American Society for Psychotherapy Research Joint Task Force on Identifying Therapeutic Principles that Work. • Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (Eds)(2005). Principles of Therapeutic Change that Work. New York: Oxford University Press.

6. Objectif du groupe de travail • Intégrer les facteurs « participant », « relationnels » et « thérapeutiques » et les intégrer à des principes qui sont fondées sur la recherche.

7. La stratégie du groupe de travail Extraire, partantdes rapports précédents émis par les groupes de travail sur les facteurs relationnels et les traitements efficaces, des principes de traitement communs et spécifiques qui sont « informés empiriquement »

8. Composition du groupe de travail • 24 experts seniors groupés par deux en fonction de leurs points de vue (contrastés). • 21 experts choisis par les auteurs des chapitres pour aider à l’examen de la documentation et l’écriture.

10. Procédure • Revue de la littérature existante citée dans les chapitres pertinents des rapports des groupe de travail des divisions 12 et 29 et dans le Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, 1994 et 2004 Résumer les résultats des études pertinentes à un trouble spécifique Extraire des principes qui sont soutenus par une « prépondérance de preuves »

11. Atteindre le consensus • Juin, 2003 – réunion des représentants des chapitres. • Principes de base – ceux qui sont communs pour l’ensemble des troubles dans un domaine • Principes uniques – les principes qui restent se rapportent à un trouble en particulier et représentent un domaine en particulier (participants, relations, modèles/techniques de traitement)

12. Sommaire des résultats • 26 « principes de base » et 35 « principes uniques » • Principes des participants • 16 ont sont « observés » et 12 sont « inférés » • 5 principes de base et 23 principes uniques • Principes relationnels • 9 principes de base et 2 principes uniques • Principes thérapeutiques • 12 principes de base et 10 principes uniques

13. Conclusion • Quand ils sont utilisés correctement, les principes de changements permettent aux cliniciens d’exploiter la recherche et les données probantes, d’accroitre leur habileté à servir un plus large éventail de patients, et d’utiliser un ensemble éclectique de méthodes cliniques empiriques.

14. Principes de changement thérapeutique dans le traitement de la dépression.

15. PRINCIPES CONCERNANT LE PRONOSTIC DES PATIENTS INDÉPENDAMMENT DU MODE DE TRAITEMENT*… • Les patients de culture / ethnicité minoritaire obtiennent moins d’avantages de la psychothérapie conventionnelle que les patients anglo-américains. • Si les patients et les thérapeutes sont issus des mêmes milieux ou de milieux semblables, le taux d’abandon est réduit et l’amélioration est augmentée. • Si les psychothérapeutes sont ouverts, bien informés et tolérants de divers points de vue religieux, les effets du traitement sont susceptibles d’être accrus. • La présence d’un trouble de personnalité co-morbide avec la dépression est un indicateur de pronostic négatif pour le traitement. *Beutler et al (2005)

16. PRINCIPES CONCERNANT LA PRONOSTIC DES PATIENTS INDÉPENDAMMENT DU MODE DE TRAITEMENT* suite 5.L'âgeest un facteurprédictif de la réponse d’un patient à la psychothérapie en général. • Les patients qui débutent le traitement avec des niveaux élevés de déficience fonctionnelle ont typiquement moins de succès par rapport aux autres clients. 7.Le processus de traitement semble être facilité quand le client et le thérapeute ont des modes d’attachement sécure. 8. Les traitements les plus efficaces sont souvent ceux qui n’induisent pas la résistance du patient. *Beutler et al (2005)

17. PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU CLIENT*… • Les effets peuvent être améliorés quand les interventions choisies correspondent au niveau d’assimilation du problème du client. 2. Si les thérapeutes peuvent tenir compte des préférences des patients pour une psychothérapie orientée vers la religion, le bénéfice thérapeutique est accru. 3. En traitant des patients résistants, le thérapeute devrait envisager des interventions cliniques qui correspondent inversement au niveau de résistance (de trait et d’état). *Beutler et al (2005)

18. PRINCIPES RELATIFS À L’APPARIEMENT DU TRAITEMENT AUX CARACTÉRISTIQUES DU CLIENT*suite • Peu importe le type de traitement utilisé, les patients qui ont des niveaux élevés d’handicap répondent mieux aux traitements longs et intensifs qu’aux traitements brefs et non-intensifs. Les autres patients répondent aussi bien aux traitements de faible intensité qu’aux traitements d’intensité élevée . • Les patients ayant une personnalité impulsive caractérisée par du grégarisme et un locus de contrôle externe bénéficient d’avantage d’une thérapie qui offre un changement de comportement direct et des efforts de réduction de symptômes, y compris l’acquisition de nouvelles compétences et la gestion des pulsions. Ils bénéficient moins d’un traitement visant le développement de l’introspection et la connaissance de soi. 6.Les patients ayants une personnalité non-impulsive caractérisée par de l’indécision, de l’introspection, et un excès de contrôle ont tendance à profiter d’avantage des procédures qui favorisent la compréhension de soi, l’introspection, l’attachement interpersonnel et l’estime de soi. Ils bénéficient moins d’un traitement visant l’altération des symptômes et le développement des compétences sociales. *Beutler et al (2005)

19. PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE*… 1. Lorsque l’on travaille avec des clients atteints de troubles dysphoriques, les thérapeutes devraient s’efforcer de développer et de maintenir une alliance positive avec leurs clients. 2. En procédant à une thérapie de groupe avec des personnes déprimées, les thérapeutes devraient favoriser une forte cohésion au sein du groupe. 3. Les thérapeutestravaillant avec des personnessouffrant de dépressiondevraienttenter de faciliterleur engagement pendant et entre les séances. 4. Lorsque l’on travaille avec despersonnesdépressives, les thérapeutesdoivent se rapporter à leurs clients de manièreempathique. • Une attitude chaleureuse et de bienveillance et l'acceptationsontsusceptibles d'être utile en facilitant le changementthérapeutique chez les clients déprimés. • *Castonguay et al (2005)

20. PRINCIPES RELATIFS A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE * suite 6. Lorsque l’on travaille avec des personnessouffrant de symptômesdépressifs, les thérapeutesonttendance à faciliter le changement en adoptantune attitude de congruence oud'authenticité. 7.Les thérapeutes qui travaillent avec des individus déprimés trouveront qu’une attitude empathique et non-défensive (non-rigide) peut faciliter les efforts de réparation des ruptures d’alliance. 8. Lorsque l’on travaille avec des clients déprimés, l’utilisation de l’auto-divulgation peut être utile particulièrement quand l’auto-divulgation est rassurante est positive, et non un défi. 9.En travaillant avec des patients déprimés, il est préférable d’éviter de faire de nombreuses interprétations relationnelles. 10. Lorsque les thérapeutes font des interprétations relationnelles ils devraient s’efforcer d’être justes quant aux thèmes interpersonnels qui sont centraux pour le client. Cette précision est susceptible d’être bénéfique pour le client. *Castonguay et al (2005)

21. PRINCIPES RELATIFS AU TECHNIQUES THÉRAPEUTIQUES* • Confronter les évaluations cognitives et le comportement, à l’aide de nouvelles expériences. • Accroître et diversifier les renforcements positifs. • Améliorer le fonctionnement social du patient. • Améliorer l’environnement conjugal, familial, et social du client afin de réduire les comportements dépressifs. • Améliorer la conscience, l’acceptation, et la régulation des émotions et promouvoir le changement dans les réponses émotionnelles maladaptées.

22. PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS AUX FACTEURS « PARTICIPANT »* • La recherchesur les effets du genre estinsuffisante pour conclure. 2. Principes liés aux préférences et à aux attentes ne sont pas suffisamment bien définis pour être appliqués au traitement clinique des patients déprimés. 3. Trop peu de recherches ont été menées sur le statut socio-économique pour déterminer s’il agit d’un contributeur au traitement des patients déprimés. 4. L’état de changement du patient représente une variable prometteuse (mais non prouvée) pour apparier le patient avec le traitement et pour prédire le niveau d’intervention approprié pour le patient. *Beutler et al (2005)

23. PRINCIPES PROVISOIRES RELATIFS A L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE* • La réparation des ruptures d’alliance en cours de traitement est souvent utile avec des clients déprimés. • Les clients déprimés bénéficient souvent des remarques de leurs thérapeutes. • Lorsque l’on travail avec des clients déprimés, les thérapeutes se voient plus efficaces quand ils gèrent adéquatement leurs réactions contre-transférentielles face à leurs clients.

24. Développements actuels dans l’intégration de la psychothérapie L’intégration théorique Éclectisme Facteurs communs Approches intégratives pour des troubles cliniques spécifiques Amélioration des principaux systèmes de psychothérapie 24

25. L’attrition (Piper et al., 1999) • Le patient exprime un désir d’arrêter le traitement • Le patient a exprimé sa frustration • Le thérapeute s’est concentré sur le transfert • Le patient résiste à discuter du transfert • Le thérapeute a insisté • Une lutte de pouvoir s’est développée • Le patient a continué de résister • Le patient a accepté avec réticence de revenir • Le patient n’est jamais revenu

26. Le technique et le relation dans la thérapie psychodynamique (Schut et al. 2006) • Interprétation • Procédures de désaffiliation • Interprétation et procédures de désaffiliation

27. Thérapie cognitive intégrative (Castonguay et al., 2004) • Manuel de TC (Beck et al., 1979) • Identification des ruptures dans l’alliance • Mesure d’empathie (Burns, 1990) • Marqueurs de rupture (Safran & Segal, 1990) • Stratégies pour réparer des ruptures dans l’alliance (Burns. 1990; Safran & Segal, 1990) • Invitation à explorer les ruptures • Réponses empathiques • « Disarming »

30. TCC pour le TAG Plus efficace que le traitement analytique, le placébo, la thérapie non-directive, et l’absence de traitement (Borkovec & Ruscio, 2001) Le plus petit pourcentage de fonctionnement optimal comparativement aux autres troubles anxieux (Brown, Barlow & Liebowitz, 1994) Alternatives? 30

31. Justification pour l’ajout du PI/E au TCC Le recherche appliquée et fondamentale suggère qu’en mettant l’accent sur des dimensions de fonctionnement qui ne sont pas généralement ou judicieusement adressées par le TCC améliore l’efficacité du traitement de TAG: • Questions interpersonnelles • Problèmes interpersonnels • Problèmes développementaux • Problèmes dans la relation thérapeutique • Problèmes émotionnels

32. Les protocoles actuels de TCC pour le TAG négligent les problèmes d’évitement de l’émotion ou les problèmes interpersonnels L’écoute réflexive est supérieure au TCC en favorisant le traitement profond des émotions (Borkovec & Costello, 1993) TCC n’a mené à aucun changement significatif dans 6 des 8 échelles IIP-C (Borkovec, Newman, Lytle, & Pincus, 2002) Les problèmes interpersonnels qui n’ont pas été traité avec succès par le TCC au post-test sont liés à une rechute lors du suivi (Borkovec et al., 2002) 32

33. PI>TCC en ce qui concerne les processusBlagys & Hilsenroth (2000) Miser sur les émotions et l’expression de celles-ci Exploration de l’ évitement Identification des tendances (d’action, de pensées, de sentiments, et de relations) Mettre l’accent sur les expériences dans le passé Miser sur l’expérience interpersonnelle L’accent est sur l’expérience thérapeutique Exploration des désirs, des rêves, ou des fantasmes 33

34. Jones & Pulos (1993) Techniques et facteurs psychodynamiques T met l'accent sur les sentiments du P pour l'aider à les vivre plus profondément T est neutre T interprète des désirs, des sentiments, ou des idées inconscients T souligne quand P utilise des manœuvres défensives Les sentiments ou perceptions du P sont liés à des situations ou des comportements du passé T attire l'attention sur les sentiments considérés comme inacceptables par le P Des souvenirs ou des reconstructions de l’enfance et de la petite enfance sont des sujets de discussion T fait des liens entre la relation thérapeutique et d'autres relations Comportement du P est reformulé par le T T identifie un thème récurrent dans l'expérience ou le comportement du P 34

35. Traitement intégré pour le TAG TAG IV: TCC + PI/E TAG V: TCC + PI/E VS TCC + SL 35

36. GAD IVNewman, Castonguay, Borkovec, Fisher, Nordberg, 2007 36

37. Moyenne des valeurs de l’effet intra-groupe, post-thérapie et suivi pour les mesuresd’anxiété et dépression 37

38. TAG VNewman, Castonguay, Fisher, & Borkovec, 2008 38

39. Conclusion • Les résultats soulignent l’importance des mesures de suivi à long-terme • Nos données sont similaires à celles d’études qui on démontrés des profils d’attachement différents pour le TAG • Les résultats suggèrent qu’une seule théorie pour décrire le fonctionnement TAG et un traitement pour tous les individus avec un TAG n’est pas suffisant • Les études futures devraient examiner si un traitement en fonction du style d’attachement accroit l’efficacité. 39

40. Conclusion • Individus avec un style d’attachement “enmeshed”: • Ont tendance à être trop émotifs et trop peu cognitifs • Ont tendance à ne pas être en mesure de s’isoler des autres • Individus avec un profil d’attachement “Dismissing/Derogating” : • Ont tendance à être trop peu émotifs et trop cognitifs • Ont tendance à être trop autonomes et à croire qu’ils ne peuvent pas dépendre des autres 40

41. Nouvelles directions • Intégrer la recherche et la practique • Intégrer les perspectives théoriques • Intégrer les domaines de recherche 41

42. Intégrer les domaines de recherche • Rapprochement de la recherche sur la psychopathology et la psychothérapie (Castonguay & Oltmanns, en préparation) • Directives cliniques basées sur la recherche fondamentale • Améliorer la formulation de cas et les plans de traitement, indépendamment d’un modèle théorique en particulier