פרופ' יורם ברק מנהל מחלקה פסיכוגריאטרית המרכז לברה"נ "אברבנאל" בת - ים

1. תוצאות סקר דבקות (:(Adherence ישראל 2006 פרופ' יורם ברק מנהל מחלקה פסיכוגריאטרית המרכז לברה"נ "אברבנאל" בת - ים

2. מה לדעתך הסיבה העיקרית שרופאים אינם מאושרים ממקצועם ? • שכר כספי "מפואר" • חוסר סיפוק מהצלחות • תנאי העבודה • שינוי "החוזה" רופא - חולה

3. Failure to take prescribed medicine for chronic diseases is a massive, world-wide problem (WHO, 2003) • Poor adherence to the long-term treatment of chronic diseases, like cardiovascular diseases, AIDS, or depression is an increasing, world-wide problem of striking magnitude. • Adherence problems are observed in all situations where the self-administration of treatment is required, regardless of the type of disease

5. Adherence to Medication • Adherence vs. Compliance. • Rates of adherence - the percentage of the prescribed doses of the medication actually taken by the patient over a specified period. • Adherence rates are typically higher in acute conditions vs. chronic conditions.

6. Adherence to Medication • Adherence in chronic conditions is disappointingly low, dropping most dramatically after the first 6 months of therapy. • Even clinical trials report average adherence rates of only 43%-78% among patients receiving treatment for chronic conditions. • No consensual standard for what constitute adequate adherence, >80%, >95%...

7. Simpson et al; A meta-analysis of the association between adherence todrug therapy and mortality BMJ 2006

8. Objective • To evaluate the relation between adherence to drug therapy, including placebo, and mortality. • Design Meta-analysis of observational studies.

9. Review methods • Predefined criteria were used to select studies reporting mortality among participants with good and poor adherence to drug therapy. • Data were extracted for disease, drug therapy groups, methods for measurement of adherence rate, definition for good adherence, and mortality.

10. Studies reviewed • 21 studies with 46 847 participants met the inclusion criteria. • 8 were randomised, placebo controlled trials (37 701 participants) reporting mortality according to adherence group for each arm in a retrospective analysis. • 13 cohort studies (9146 participants) reported mortality according • to adherence groups. • 8 studies evaluated drug therapy in participants with a recent myocardial infarction, 7 were in patients infected with HIV,2 were in primary prevention of heart disease. • The remaining studies were in patients with type 2 diabetes, hyperlipidaemia,heart failure,and immune suppression after heart transplant.

11. Results • Data were available from 21 studies (46 847 participants), including 8 studies with placebo arms (19 633 participants). • Compared with poor adherence, good adherence was associated with lower mortality (odds ratio 0.56, 95% confidence interval 0.50 to 0.63). • Good adherence to placebo was associated with lower mortality (0.56, 0.43 to 0.74), as was good adherence to beneficial drug therapy (0.55, 0.49 to 0.62).

12. Conclusion • Good adherence to drug therapy is associated with positive health outcomes. • Moreover, the observed association between good adherence to placebo and mortality supports the existence of the “healthy adherer” effect, whereby adherence to drug therapy may be a surrogate marker for overall healthy behaviour.

14. Why do schizophrenia patients have difficulty taking medication as prescribed? Poor insight, judgment Complicated, inconvenient regimens Poor symptom control Therapy lapses Substance abuse Intolerable side effects Poor social support Oehl M, et al. Acta Psychiatr Scand 2000;102(Suppl. 407):83–6

15. הסקר הגדול:דביקות בעיני הפסיכיאטר הישראלישפה חדשה?

16. שפה חדשה !

17. מטרות מדעית/ פסיכוחינוכית: לבדוק את העמדה לגבי הדבקות בטיפול תרופתי בסכיזופרניה לחשוף סוגיות בעייתיות לגבי הדבקות בטיפול ליצור תשתית לפעילות עתידית לשיפור הדבקות הטיפולית לגבש הצהרה (בשיתוף KOL) על דעתם לגבי הדבקות בטיפול

18. שיטה • במהלך "שבוע הדבקות", העריכו כ 326 פסיכיאטרים • את הדבקות הטיפולית של 10 חולים שלהם • שטופלו בתרופות אנטי פסיכוטיות במתן פומי • ביצוע : 3 שלבי מפתח • חלוקת השאלונים לפני שבוע הדבקות, לפסיכיאטרים. • במהלך השבוע, מילאו הפסיכיאטרים • את השאלונים על החולים שבחרו • איסוף השאלונים לצורך אנליזה • השאלון מבוסס על סקר נטורליסטי פאן אירופאי (התבצע כבר ב 11 ארצות). • בשאלון הפסיכיאטר נשאל על הערכתו לגבי הנושאים והגורמים • שמובילים לחוסר דבקות בקרב החולים שלו. • כל פסיכיאטר החזיר 1-2 שאלונים • 10 חולים מטופלים לשאלון • טיפול אנטי פסיכוטי פומי בלבד • שאלון של כן / לא • כל השאלונים אנונימיים • סטטיסטיקה

21. מדדים להצלחת הפרויקט Follow – up השפעה ישירה של הסקר על התפיסה של הפסיכיאטר חשיפת תוצאות הסקר ושימוש בהן פרסומים מקומיים (פוסטרים) צוותי חשיבה Advisory boards הזדמנות ל PR מסוג אחר ליצור עניין באיגוד לפרסם תוצאות האתר האינטרנט

22. ADHES1 השאלון לכמת (בעזרת השאלונים) את נושא הדבקות לטיפול – כפי שבא לביטוי בהערכות הפסיכיאטרים. להעריך גורמים פנימיים (חולים) שמובילים לבעיה בדבקות להעריך גורמים חיצוניים (סביבתיים) שמובילים לבעיה בדבקות

23. S Quantifying adherence issues ש1. האם אתה חושד כי החולה שלך שכח לקחת את התרופות כפי שנרשם לו בחודש האחרון? Current Unintentional ש2. האם אתה חושב כי החולה שלך החליט באיזה-שהוא זמן להפסיק לקחת את התרופות (או לקח יותר מידי) על דעת עצמו? Lifetime Intentional

24. Level of adherence issues* שאלה 1. Current; unintentional Yes: 63% *Physicians’ perceptions

25. Level of adherence issues* שאלה 2. Lifetime; intentional Yes: 64% *Physicians’ perceptions

26. ייחודיות הממצאים בארץ

27. S Internal (patient) factors leading to adherence problems ש8. האם החולה שלך סובל מבעיות של ירידה בקוגניציה (ירידה בזכרון, חוסר סדר וכו') שעלולים להשפיע על ההיענות היומית לטיפול התרופתי? Problems with cognition, memory

28. Internal (patient) factors leading to adherence problems שאלה 8. Yes: 54% Problems with cognition, memory

29. S Internal (patient) factors leading to adherence problems Substance use/abuse ש5. האם אתה חושד כי החולה שלך משתמש או השתמש לאחרונה באלכוהול או בסמים?

30. שאלה 5. Yes: 41% Internal (patient) factors leading to adherence problems Substance use/abuse

31. Internal (patient) factors leading to adherence issues Lack of insight / denial of illness ש7. האם החולה שלך מראה, או הראה באיזה שהוא זמן, חוסר מודעות למחלה

32. Internal (patient) factors leading to adherence issues שאלה 7. Lack of insight / denial of illness Yes: 73%

33. Adherence problems:external (environmental) factors ש4. האם לחולה שלך יש, או היה לו, באיזה שהוא זמן, סדר יום לא קבוע, והאם הוא גר (הווה עבר) בסביבה (משפחתית, סביבתית וכו') שעלולה להשפיע על היענות יומית תקינה לטיפול Living conditions/ stigma

34. Adherence problems:external (environmental) factors שאלה 4. Living conditions/ stigma Yes: 58%

35. Patient Associated Factors Negative impact on adherence • Nature of illness • persecuted/afraid of poisoning1 • Positive & negative symptoms (but may also adherence)1 • ‘pleasant’ delusions e.g. grandiosity2 • cognitive impairment4 • comorbid alcohol or substance abuse (strong predictor)1 • Demographic • Age (young; elderly)2 • Sex (male)2 • Perceptions and attitudes • denial of illness5 • lack of understanding of prophylactic treatment7 • failure to understand severity of illness; ability to control outcome8 1Fleischhacker et al 2003 (review); 2Van Putten, 1974;3Corriss et al, 1999; 4Cuffel et al, 1996; 5Pyne et al, 2001; 6Grunebaum et al, 2001; 7Herz and Melville, 1980; 8Adams and Scott, 2000

36. Environmental Factors • Living alone/lack of social support • Negative attitudes within patients’ social environment to treatment/ patients themselves • Stressful social interactions • Negative media influences • Poor therapeutic environment Negative impact on adherence 1Fleischhacker et al 2003 (review)

37. Summary the Israeli survey 326 Psychiatrists judged that >2/3 of their patients arein denial oftheir illness A similar proportion of these patients (68%) need “therapeutic agent” to encourage taking medication Living conditions are important factors, in the majority of patients Cognitive Deterioration is common, as reported elsewhere Co-morbid substance abuse was much less common than reported by the European survey

38. שיפור הדביקות

39. Data Mining • 1966-2005: there are over 37,000 articles focusing on compliance/adherence • Only 256 articles are in the realm of Schizophrenia (0.7%)

40. Major Publications :2001-2006 • New antipsychotics, compliance, quality of life, and subjective tolerability--are patients better off? • “At present, the state of the art can only indicate a more favourable trend for second-generation antipsychotics in regard to improving medication adherence behaviour, quality of life, and subjective tolerability.”

41. Which patients are most at risk of adherence issues, and what are the consequences? “Clinical experience suggests that adherence is a dynamic process that is likely to change over time and from patient to patient”

42. Patients often prefer long-acting injectable antipsychotics Wistedt, 1997 Jacobsson, 1980 Eastwood, 1997 Pereira, 1997 Hoencamp, 1995 Desai, 1999 0 50 100 Patients (%) Walburn J, et al. Br J Psychiatry 2001;179:300–7

43. Major Publications :2001-2006 • Adherence assessments and the use of depot antipsychotics in patients with schizophrenia. • “Clinicians prescribed depot antipsychotics relatively infrequently, despite high rates of noncompliance and high levels of inpatient use.”

44. Advances in Treatment: From treatment compliance to remission? Long acting injectable antipsychotics may be a solution to the problem of treatment compliance. • Pharmacological Advantages • Predictable, stable, and sustained plasma levels • Lower peak plasma levels, less fluctuation • No first-pass metabolism • A missed injection (nonadherence) is immediately known • Advantages for patients • Freedom from daily pill-taking regimen • Consistent contact with treatment team • Improved adherence may help to reduce relapse rates. Can long acting injectable antipsychotics bring patients closer to remission as defined by the new consensus? 1. Lasser et al. Schizophrenia Research. 2005; 77; 215-227. 2. Kissling et al. Poster presented at WFSBP. 2005

45. תודה על ההקשבה ...