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SEMINARIO: Resolución de casos con criterios PKPD en terapia antimicrobiana

SEMINARIO: Resolución de casos con criterios PKPD en terapia antimicrobiana. Jesús Rodríguez Baño Unidad Clínica de Enf. Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario Virgen Macarena Departamento de Medicina. Universidad de Sevilla. Caso 1. Hombre de 52 años

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SEMINARIO: Resolución de casos con criterios PKPD en terapia antimicrobiana

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  1. SEMINARIO:Resolución de casos con criterios PKPD en terapia antimicrobiana Jesús Rodríguez Baño Unidad Clínica de Enf. Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario Virgen Macarena Departamento de Medicina. Universidad de Sevilla

  2. Caso 1 • Hombre de 52 años • Antecedentes de obstrucción benigna de vía biliar. Prótesis en colédoco hace 3 meses. • Fiebre 39ºC e ictericia de 24 horas de evolución • TA 110/50 • 22.000 leucocitos. Creatinina 0,9 mg/dl. Orina: Lactato normal. PCR 15 mg/l. • Ecografía abdominal: dilatación colédoco • Se tomaron hemocultivos • Tto empírico: piperacilina/tazobactam 4 g/8h + fluidoterapia

  3. Hemocultivos: K. pneumoniae • CMI pip/tazo = 2 mg/L • ¿Modificarías la dosis?

  4. ¿Y si la CMI fuera = 16 mg/L?

  5. Mortalidad día 14, pacientes con APACHE >17 Infusión extendida: 12,2% (p=0,04) Infusión intermitente: 31,8%

  6. Caso 2 • Mujer de 76 años • Antecedentes de litiasis renal e ITU de repetición • Fiebre 39ºC, dolor en fosa lumbar derecha, tras 5 días de ingreso • TA 100/60 • 18.000 leucocitos. Creatinina 0,9 mg/dl. Orina: piuria. Lactato normal. PCR 215 mg/l. • Ecografía abdominal: discreta dilatación de pelvis renal derecha • Se tomaron hemocultivos y urocultivo • Tto empírico: ceftazidima 1 g/8h + fluidoterapia

  7. A las 24 horas se conoce que en hemocultivo y urocultivo se aisla un bacilo gram negativo. • En ese momento, la paciente tiene 37.5ºC, está hemodinámicamente estable y tiene buena diuresis. • Hemograma 14.000 leucocitos, PCR 170 mg/L, resto sin cambios.

  8. Comentarios...

  9. El día 2 disponemos de los resultados de hemo y urocultivo • Escherichia coli productor BLEE • Ampicilina R • Amoxicilina/clavulánico S (4) • Piperacilina/tazobactam S (16) • Cefoxitina S • Cefotaxima R (128) • Ceftazidima S (1) • Cefepima S (1) • Ciprofloxacino R (32) • Gentamicina S (<4) • Imipenem S (0.01) • Ertapenem S (0.125) En 2009 se hubiera considerado resistente a cefalosporinas

  10. Comentarios...

  11. Farmacodinámica Concentración CIM Tiempo Farmacocinética Cmax t1/2 ABC Cmin tmax

  12. Aminoglicósidos Fluorquinolonas Cmax/CIM Tetraciclinas Glicopétidos Fluorquinolonas Linezolid Macrólidos CMI %Texposición>CIM Indices PK/PD: predicción de eficacia Cmax ABC/CIM t1/2 Concentración Beta-lactámicos Tiempo

  13. Parámetro PK/PD predictor de eficacia: [%T>MIC] (en BLEE y no BLEE)

  14. Clin Microbiol Infect 2012

  15. Caso 3 • Varón, 79 años. • AP: HTA, EPOC, AVC • Neumonía lobar derecha • PSI: IV; CURB-65: 3 • Levofloxacino 500 mg/día • Día 2, cierta mejoría • Hemocultivos: S. pneumoniae • Penicilina S (0,06 mg/L) • Levofloxacino S (1 mg/mL)

  16. Comentarios...

  17. Día 4 • De nuevo aumento de la fiebre, disnea y leucocitosis, taquicardia, hipotensión • Hemocultivos • Se añadió amoxicilina/clavulánico IV • Exitus día 5

  18. CMI de los aislados (mg/L)

  19. Comentarios...

  20. Streptococcus pneumoniae Rybak, AM J Med 2006; 119 (6A): S37-44

  21. Drilca, CID 2007; 44: 681-8

  22. *Norfloxacino > 16 (marcador)

  23. Caso 4 • Hombre, 75 años. • DM, cardiopatía isquémica, EPOC. • Lobectomía por ca. pulmón • 5 días en UCI  planta • Día 8 postoperatorio: fiebre 39ºC, exudado purulento por la herida • 19.000 leucocitos, lactato 2,5 • Gram herida: BGN

  24. Comentarios...

  25. Sospecha etiológica • Ecología local • Frecuencia de BGN resistentes • Factores de riesgo de R • Gravedad • Menor margen de error

  26. Había recibido cefotaxima y cipro • Se indicó imipenem 500 mg cada 6h • 48 h: “mejoría” • Cultivo: P. aeruginosa • Ceftazidima 8 • Cefepima 4 • Pip/tazo 8 • Imipenem 2 • Cipro >32

  27. Comentarios...

  28. Se mantuvo imipenem • Día 12: persiste el drenaje purulento • Cultivo: P. aeruginosa • Ceftazidima 8 • Cefepima 8 • Pip/tazo 16 • Imipenem 32 • Cipro >32

  29. Mecanismo: pérdida de OprD • Drenaje quirúrgico • Piperacilina/tazobactam 4g/6h perfusión extendida • Curación

  30. CASO 5 • Neumonía nosocomial bacteriémicaporKlebsiellapneumoniae(KPC) • R a “todo” salvo colistina y tigeciclina (CMI=2) • CMI meropenem 4 • CMI imipenem 16

  31. Opciones • Carbapenemas • Carbapenemas “optimizadas” • Combinación sin carbapenemas • Combinación con carbapenemas

  32. Efecto bacteriostático Meropenem (datos en pacientes tratados) Efecto bactericida Chongua et al. J Clin Pharmacol 2006; 46: 1171

  33. Lomaestro, AAC 2005; 49: 461

  34. Lomaestro, AAC 2005; 49: 461

  35. Combinación con carbapenemas • Menor mortalidad, sobre todo si optimizadas • Tumbarello CID 2012

  36. Mensajes • Conocer los microorganismos esperables • Conocer sus CMI • Conocer el parámetro que predice eficacia (PPE) • Elegir un antimicrobiano y dosis para • PPE para las CMI esperadas en el foco de infección • Valorar dosis de carga si equilibrio tardío • En caso necesario • Sensibilidad disminuida a betalactámicos: • Aumento frecuencia dosis/ perfusión continua ó extendida • Primera mutación a quinolonas: • Aumento dosis-reducción intervalo • Aminoglucósidos • Monodosis (siempre)

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