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OBJETIVO. Recomendar: Umbrales de tratamiento, las metas y los medicamentos en el manejo de la hipertensión en los adultos. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427. RESUMEN. CARGA DE MORBILIDAD. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.

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Presentation Transcript

  1. OBJETIVO Recomendar: Umbrales de tratamiento, las metas y los medicamentos en el manejo de la hipertensión en los adultos. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  2. RESUMEN CARGA DE MORBILIDAD JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  3. MAYORES DE 60 AÑOS MENOR DE 150/90 MMHG 30 Y 59 AÑOS DIASTOLICA MENOR 90 MMHG BCC O DIURETICO TIAZIDICO. IECA Y ARA 2 EN ERC. MENORES DE 60 AÑOS MENOR DE 140/90 MMHG: ERC Y DM IECA, BRA 2, BCC O DIURETICO TIAZIDICO JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  4. COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  5. COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  6. METODOLOGIA ENERO 2013 REVISION EXTERNA POR INSTITUTO NACIONAL DE SANGRE PULMON Y CORAZON (NHLBI) LUEGO COMENTARIOS FUERON DISCUTIDOS DE MARZO A JUNIO 2013 Y SE REALIZO DOCUMENTO REVISADO. Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados de entre más de 400 en base a la experiencia en: Hipertensión, atención primaria, geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, la farmacología, ensayos clínicos, medicina basada en la evidencia , epidemiología, informática y el desarrollo e implementación de guías de práctica clínica en los sistemas de atención. CIENTIFICO SENIOR, OFICIAL Y CIENTIFICO PRINCIPAL JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  7. 3 PREGUNTAS 1. En los adultos con hipertensión, no iniciar el tto farmacológico en los umbrales específicos PA mejorar los resultados de salud? • 3. En los adultos con hipertensión, dar varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en beneficios comparativos y los daños sobre los resultados específicos de salud? • 2. En los adultos con hipertensión, ¿el tto farmacológico a un objetivo de PA especificada conduce a mejoras en los resultados de salud? JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  8. REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y 4 subgrupos: • La mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares la mortalidad relacionada con (ECV), la mortalidad relacionada con la ERC • El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  9. REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y subgrupos: • La CRC (Bypass de la arteria coronaria, angioplastia coronaria y la colocación de stent coronario), otra de revascularización (incluye carótida, renal o de la extremidad inferior) • ESRD (ERC en diálisis o trasplante), duplicación de la creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (TFG). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  10. CLASE DE EVIDENCIA JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  11. FUERZA DE RECOMENDACIÓN JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  12. RECOMENDACIONES DE LA GUIA Recomendaciones 1 a 5 preguntas 1 y 2 en relación con los umbrales y los objetivos para el tratamiento de la PA. Recomendaciones 6, 7 y 8 pregunta 3, relativo a la selección de los fármacos antihipertensivos.  Recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en opiniones de expertos para el inicio o la adición de los fármacos. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  13. RECOMENDACIÓN 1 En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Recomendación fuerte - Grado A) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  14. RECOMENDACIÓN 1 COROLARIO: En la población general de edad ≥ 60 años, si tratamiento farmacológico alcanza TA sistolicas (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado. (ExpertOpinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  15. RECOMENDACIÓN 2 En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en el PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90 mm Hg. (Para pacientes de 30 a 59 años, recomendación fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  16. RECOMENDACIÓN 3 En la población en general <60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg. (ExpertOpinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  17. RECOMENDACIÓN 4 En la población de edad ≥ 18 años con la enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg.  (ExpertOpinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  18. RECOMENDACIÓN 5 En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mm Hg. (ExpertOpinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  19. RECOMENDACIÓN 6 En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazidico, BCC, IECA o BRA (Recomendación moderada - Grado B) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  20. RECOMENDACIÓN 7 En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tto antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazidico o BCC. (Para la población negra no diabetica: Recomendación Moderada - Grado B; Para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil – Grado C) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  21. RECOMENDACIÓN 8 En la población de edad ≥ 18 años con ERC, inicial (o complemento) el tto antihipertensivo debe incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  22. RECOMENDACIÓN 9 El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el objetivo de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA II).  JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  23. RECOMENDACIÓN 9 Evaluar PA hasta objetivo ajustando dosis. Si a pesar de 2 fármacos no metas considerar 3 fármaco. No IECA + ARA II . Si no metas pensar en otros fármacos diferentes o remisión a experto en hipertensión. (ExpertOpinion - Grado E) JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  24. DOSIFICACION DE FARMACOS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  25. DOSIFICACION DE FARMACOS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  26. ALGORITMO

  27. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (A) Si la meta de PA no se logra con el fármaco inicial, ajustar la dosis del fármaco inicial hasta el máximo. Si PA objetivo no se consigue con el uso de un fármaco a pesar del ajuste hasta la máxima recomendada dosis, añadir un segundo fármaco de la lista y titular hasta la dosis máxima recomendada de la segunda droga para lograr la meta. Si la meta de BP no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la lista, evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  28. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (B) Inicie con un fármaco y luego añadir un segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima recomendada del inicial, luego, valorar los medicamentos hasta las dosis máximas recomendadas para lograr la meta de PA. Si la meta de PA no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la, evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  29. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (C) Inicie tratamiento con 2 fármacos, ya sea como 2 drogas separadas o como una sola píldora combinada. Algunos recomiendan iniciar el tratamiento con ≥ 2 fármacos cuando la PAS es> 160 mm Hg y / o PAD es> 100 mm de Hg, o si la PAS es> 20 mm Hg por encima de meta y /o PAD es> 10 mm Hg por encima de meta. Si PA objetivo no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la lista evitando el uso combinado de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  30. COMPARACION DE GUIAS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  31. COMPARACION DE GUIAS JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  32. LIMITACIONES Solo aborda 3 preguntas especificas. No se relacionan costos y comorbilidades. Solo centro en estudios clínicos aleatorizados. No estudios adicionales después de agosto 2013 que pudieran cambiar recomendaciones JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  33. CONCLUSIONES DEL VIII JOINT No se redefinió la meta de HTA sigue la del VII comité de 140/90 mmHg. Se apoya a los cambios en estilo de vida como pauta terapéutica mas medicación. Un análisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de los umbrales de tratamiento de PA, las metas y las estrategias de tratamiento de drogas, para lograr esos objetivos basados ​​en pruebas de los ECA. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  34. CONCLUSIONES Por medio de esta guía podemos afirmar que el tratamiento de la hipertensión arterial constituye cada día un reto al clínico, y depende de la pericia y la habilidad que tenga cada uno para iniciar tratamiento medicamentoso y realizar combinaciones cuando las metas propuestas no se han logrado ya que la reducción de cifras tensiónales se asociada a disminución de morbimortalidad en estos pacientes. JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

  35. MUCHAS GRACIAS

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