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Gelures. Emmanuel Cauchy MD IFREMMONT Hôpital de Chamonix Courmayeur Novembre 2008. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Rappel sur la gelure. Définition

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Presentation Transcript
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Gelures

Emmanuel Cauchy MD

IFREMMONT

Hôpital de Chamonix

Courmayeur Novembre 2008

rappel sur la gelure
Rappel sur la gelure

Définition

Lésion localisée résultante d’une exposition prolongée à une température inférieure à 0°C

Contexte

Urbain +++

Terrain d’aventure

m canisme
Mécanisme

Homéothermie

Deux compartiments, l’écorce et le

noyau …

  • L’écorce
    • Vasoconstriction périphérique
    • Shunts artério-veineux
  • Le noyau stable
    • Protection des organes nobles (reins, foie, cerveau, cœur)
le lapin
Le lapin
  • Objectif prioritaire « lutter contre la phase de nécrose progressive »
physiopathologie
Physiopathologie

Phase primaire : refroidissement et action du gel

  • Vasoconstriction périphérique
  • Fermeture des sphincters précapillaires et ouverture des shunts artério-veineux (poignets et chevilles)
  • Mort cellulaire par agression mécanique (recristallisation) et déshydratation cellulaire

Phase secondaire : réchauffement et nécrose progressive

  • Syndrome d\'ischémie-reperfusion [3] caractérisé par la libération de substances vaso-actives aboutissant en quelques heures à un arrêt complet de la microcirculation.

Phase tardive : les lésions définitives

  • C\'est une phase lente et progressive qui peut prendre plusieurs semaines (J7-J45), les tissus revascularisés se réorganisent et se cicatrisent alors que les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversibles.
clinique
Clinique

4 périodes successives

  • Période de gel des tissus
  • Période de réchauffement
  • Période de nécrose progressive tardive
  • Période de momification
p riode de gel des tissus
Période de gel des tissus

Aspect congelé

Rigide voire dure

Insensible

Centripète

p riode de r chauffement j0
Période de réchauffement (J0)

Lésion initiale

Aspect gris ou cyanosé

Hypo ou anesthésie

Centripète

Insensible

Température pulpaire ---

p riode de n crose progressive tardive j1 j3
Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)

p riode de n crose progressive tardive j1 j31
Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)

p riode de n crose progressive tardive j1 j32
Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)

p riode de momification j45
Période de momification (….J45…)

Scarification

Momification

comment valuer la gravit
Comment évaluer la gravité ?
  • Risque d’amputation?
  • Type de traitement ?
  • Durée du traitement ?
  • Hospitalisation ?
  • Séquelles fonctionnelles ?
prise en charge initiale
Prise en charge initiale
  • Protocole de réchauffement rapide
    • Perfusion de 400 mg de chlorhydrate de buflomédil
    • Aspirine 250 mg IV bolus
  • Évaluation du niveau d’extension
    • Stade 1
    • Stade 2
    • Stade 3
    • Stade 4
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Extension

Risque d’amputation (95% CI )

Main

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

100 %

3 : phalange proximale

83 %

2 : phalange intermédiaire

39 %

1 : phalange distale

1 %

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

60 %

2 : phalange intermédiaire

23 %

1 : phalange distale

0 %

Main

et

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

67 %

2 : phalange intermédiaire

31 %

1 : phalange distale

1 %

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

scinti osseuse au tc 99m
Scinti Osseuse au Tc 99m
  • Seul examen complémentaire validé sur une grande série
  • Non invasif
  • Pronostic à J2
  • Médico-légal

The Journal of Hand Surgery American (Sept 2000)European Journal of Nuclear Medicine (Mai 2000)

slide27

Traitement

Gelures

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Stade d’extension après réchauffement rapide

Pas de lésion initiale

La dernière phalange

Phalange intermédiaire

Carpe / tarse

Scintigraphie

Osseuse

à

J2

Inutile

Hypofixation

Défect isotope

Défect isotope

sur le carpe / tarse

Phlyctènes

à

J2

Pas de phlyctène

Phlyctène séreuse

Phlyctène hémorragique

Phlyctène hémorragique

carpe / tarse

Pronostic

à

J2

Pas d’amputation

Pas de séquelle

Amputation

Tissulaire (pulpe)

Séquelles Phanère

Amputation osseuse distale

Séquelles Fonctionnelles

Amputation des membres

+/- Atteinte systémique

+/- Sepsis

Séquelles fonctionnelles majeures

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

slide28

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Pas d’hospitalisation

Pas de scintigraphie

Hospitalisation 2 jours

+/- Scintigraphie osseuse J2

Hospitalisation 8 jours

Scintigraphie à J2 et J8

Hospitalisation USI

Scintigraphie à J2 et J8

Traitement oral 10 jours

Aspirine + buflomédil

Pas de traitement local

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde / +/- ABT

+/- amputation en urgence

Traitement IV

aspirine + buflomédil

Traitement local

hydrocolloïde

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde

+/- amputation

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries

traitement
Traitement
  • Aucun traitement validé actuellement !
    • Seule pratique évaluée sur la cellule animale
      • réchauffement rapide
  • Traitement empirique basé sur
    • L’aspirine
    • Les vasodilatateurs classiques (buflomédil, pentoxifilline)
    • L’hémodilution
    • Les AINS
    • Les anticoagulants
    • Parage des phlyctènes
    • Antibiotiques en cas de surinfection
    • Amputation tardive quand gangrène sèche
    • Amputation rapide quand gangrène humide
traitement1
Traitement
  • Protocole expérimental aux hôpitaux du Mont-Blanc
  • A - Traitement classique
    • Vasodilatateur classique , buflomedil (Fonzylane)
    • Aspirine
  • B – Traitement par prostacycline (prostanoïdes)
    • Iloprost (Ilomedine)
  • C – Traitement par thrombolitique
    • r-TPase + Iloprost
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Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier

J + 1 month + 2 month

3 l ments retenir
3 éléments à retenir !
  • Lésion grave : en amont de la dernière phalange
  • Stade 3 et 4 : risque d’amputation à prendre en charge en urgence
  • Nouveau protocole [prostacycline et thrombolytique] à appliquer en moins de 48h diminue fortement les risques d’amputation
ad