Gelures
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Gelures. Emmanuel Cauchy MD IFREMMONT Hôpital de Chamonix Courmayeur Novembre 2008. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Rappel sur la gelure. Définition

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Presentation Transcript


Gelures

Gelures

Emmanuel Cauchy MD

IFREMMONT

Hôpital de Chamonix

Courmayeur Novembre 2008


Severe frostbite of the feet on a young alpinist d 36h

Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Severe frostbite of the feet on a young alpinist d 36h1

Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Severe frostbite of the feet on a young alpinist d 36h2

Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Rappel sur la gelure

Rappel sur la gelure

Définition

Lésion localisée résultante d’une exposition prolongée à une température inférieure à 0°C

Contexte

Urbain +++

Terrain d’aventure


M canisme

Mécanisme

Homéothermie

Deux compartiments, l’écorce et le

noyau …

  • L’écorce

    • Vasoconstriction périphérique

    • Shunts artério-veineux

  • Le noyau stable

    • Protection des organes nobles (reins, foie, cerveau, cœur)


Le lapin

Le lapin

  • Objectif prioritaire « lutter contre la phase de nécrose progressive »


Physiopathologie

Physiopathologie

Phase primaire : refroidissement et action du gel

  • Vasoconstriction périphérique

  • Fermeture des sphincters précapillaires et ouverture des shunts artério-veineux (poignets et chevilles)

  • Mort cellulaire par agression mécanique (recristallisation) et déshydratation cellulaire

    Phase secondaire : réchauffement et nécrose progressive

  • Syndrome d'ischémie-reperfusion [3] caractérisé par la libération de substances vaso-actives aboutissant en quelques heures à un arrêt complet de la microcirculation.

    Phase tardive : les lésions définitives

  • C'est une phase lente et progressive qui peut prendre plusieurs semaines (J7-J45), les tissus revascularisés se réorganisent et se cicatrisent alors que les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversibles.


Clinique

Clinique

4 périodes successives

  • Période de gel des tissus

  • Période de réchauffement

  • Période de nécrose progressive tardive

  • Période de momification


P riode de gel des tissus

Période de gel des tissus

Aspect congelé

Rigide voire dure

Insensible

Centripète


P riode de r chauffement j0

Période de réchauffement (J0)

Lésion initiale

Aspect gris ou cyanosé

Hypo ou anesthésie

Centripète

Insensible

Température pulpaire ---


P riode de n crose progressive tardive j1 j3

Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


P riode de n crose progressive tardive j1 j31

Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


P riode de n crose progressive tardive j1 j32

Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


P riode de momification j45

Période de momification (….J45…)

Scarification

Momification


Comment valuer la gravit

Comment évaluer la gravité ?

  • Risque d’amputation?

  • Type de traitement ?

  • Durée du traitement ?

  • Hospitalisation ?

  • Séquelles fonctionnelles ?


Prise en charge initiale

Prise en charge initiale

  • Protocole de réchauffement rapide

    • Perfusion de 400 mg de chlorhydrate de buflomédil

    • Aspirine 250 mg IV bolus

  • Évaluation du niveau d’extension

    • Stade 1

    • Stade 2

    • Stade 3

    • Stade 4


Classification clinique et algorythme

Classification Cliniqueet Algorythme


Stade 1

Stade 1


Stade 2

Stade 2


Stade 3

Stade 3


Stade 4

Stade 4


Gelures

Extension

Risque d’amputation (95% CI )

Main

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

100 %

3 : phalange proximale

83 %

2 : phalange intermédiaire

39 %

1 : phalange distale

1 %

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

60 %

2 : phalange intermédiaire

23 %

1 : phalange distale

0 %

Main

et

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

67 %

2 : phalange intermédiaire

31 %

1 : phalange distale

1 %

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Scinti osseuse au tc 99m

Scinti Osseuse au Tc 99m

  • Seul examen complémentaire validé sur une grande série

  • Non invasif

  • Pronostic à J2

  • Médico-légal

The Journal of Hand Surgery American (Sept 2000)European Journal of Nuclear Medicine (Mai 2000)


Gelures

Traitement

Gelures

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Stade d’extension après réchauffement rapide

Pas de lésion initiale

La dernière phalange

Phalange intermédiaire

Carpe / tarse

Scintigraphie

Osseuse

à

J2

Inutile

Hypofixation

Défect isotope

Défect isotope

sur le carpe / tarse

Phlyctènes

à

J2

Pas de phlyctène

Phlyctène séreuse

Phlyctène hémorragique

Phlyctène hémorragique

carpe / tarse

Pronostic

à

J2

Pas d’amputation

Pas de séquelle

Amputation

Tissulaire (pulpe)

Séquelles Phanère

Amputation osseuse distale

Séquelles Fonctionnelles

Amputation des membres

+/- Atteinte systémique

+/- Sepsis

Séquelles fonctionnelles majeures

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Gelures

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Pas d’hospitalisation

Pas de scintigraphie

Hospitalisation 2 jours

+/- Scintigraphie osseuse J2

Hospitalisation 8 jours

Scintigraphie à J2 et J8

Hospitalisation USI

Scintigraphie à J2 et J8

Traitement oral 10 jours

Aspirine + buflomédil

Pas de traitement local

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde / +/- ABT

+/- amputation en urgence

Traitement IV

aspirine + buflomédil

Traitement local

hydrocolloïde

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde

+/- amputation

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Traitement local

Traitement Local


Gelures

Pansements locaux hydro colloïdes


Traitement

Traitement

  • Aucun traitement validé actuellement !

    • Seule pratique évaluée sur la cellule animale

      • réchauffement rapide

  • Traitement empirique basé sur

    • L’aspirine

    • Les vasodilatateurs classiques (buflomédil, pentoxifilline)

    • L’hémodilution

    • Les AINS

    • Les anticoagulants

    • Parage des phlyctènes

    • Antibiotiques en cas de surinfection

    • Amputation tardive quand gangrène sèche

    • Amputation rapide quand gangrène humide


Traitement1

Traitement

  • Protocole expérimental aux hôpitaux du Mont-Blanc

  • A - Traitement classique

    • Vasodilatateur classique , buflomedil (Fonzylane)

    • Aspirine

  • B – Traitement par prostacycline (prostanoïdes)

    • Iloprost (Ilomedine)

  • C – Traitement par thrombolitique

    • r-TPase + Iloprost


Traitement chirurgical

Traitement Chirurgical


Gelures

Frostbite injury at the EverestJuly 2003


Gelures

Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Gelures

Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Gelures

Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Gelures

Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier

J + 1 month + 2 month


Laser dopler imager

Laser Dopler Imager


Gelures

IRM


3 l ments retenir

3 éléments à retenir !

  • Lésion grave : en amont de la dernière phalange

  • Stade 3 et 4 : risque d’amputation à prendre en charge en urgence

  • Nouveau protocole [prostacycline et thrombolytique] à appliquer en moins de 48h diminue fortement les risques d’amputation


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