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Gelures. Emmanuel Cauchy MD IFREMMONT Hôpital de Chamonix Courmayeur Novembre 2008. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h. Rappel sur la gelure. Définition

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Presentation Transcript


Gelures

Emmanuel Cauchy MD

IFREMMONT

Hôpital de Chamonix

Courmayeur Novembre 2008


Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Severe frostbite of the feet on a young alpinist D+36h


Rappel sur la gelure

Définition

Lésion localisée résultante d’une exposition prolongée à une température inférieure à 0°C

Contexte

Urbain +++

Terrain d’aventure


Mécanisme

Homéothermie

Deux compartiments, l’écorce et le

noyau …

  • L’écorce

    • Vasoconstriction périphérique

    • Shunts artério-veineux

  • Le noyau stable

    • Protection des organes nobles (reins, foie, cerveau, cœur)


Le lapin

  • Objectif prioritaire « lutter contre la phase de nécrose progressive »


Physiopathologie

Phase primaire : refroidissement et action du gel

  • Vasoconstriction périphérique

  • Fermeture des sphincters précapillaires et ouverture des shunts artério-veineux (poignets et chevilles)

  • Mort cellulaire par agression mécanique (recristallisation) et déshydratation cellulaire

    Phase secondaire : réchauffement et nécrose progressive

  • Syndrome d'ischémie-reperfusion [3] caractérisé par la libération de substances vaso-actives aboutissant en quelques heures à un arrêt complet de la microcirculation.

    Phase tardive : les lésions définitives

  • C'est une phase lente et progressive qui peut prendre plusieurs semaines (J7-J45), les tissus revascularisés se réorganisent et se cicatrisent alors que les tissus dévitalisés évoluent lentement vers la gangrène sèche irréversibles.


Clinique

4 périodes successives

  • Période de gel des tissus

  • Période de réchauffement

  • Période de nécrose progressive tardive

  • Période de momification


Période de gel des tissus

Aspect congelé

Rigide voire dure

Insensible

Centripète


Période de réchauffement (J0)

Lésion initiale

Aspect gris ou cyanosé

Hypo ou anesthésie

Centripète

Insensible

Température pulpaire ---


Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


Période de nécrose progressive tardive (J1-J3)

Apparition des phlyctènes

Séro hématique ou hémorragiques

Volumineuses

Compressives

A exciser (J3-J5)


Période de momification (….J45…)

Scarification

Momification


Comment évaluer la gravité ?

  • Risque d’amputation?

  • Type de traitement ?

  • Durée du traitement ?

  • Hospitalisation ?

  • Séquelles fonctionnelles ?


Prise en charge initiale

  • Protocole de réchauffement rapide

    • Perfusion de 400 mg de chlorhydrate de buflomédil

    • Aspirine 250 mg IV bolus

  • Évaluation du niveau d’extension

    • Stade 1

    • Stade 2

    • Stade 3

    • Stade 4


Classification Cliniqueet Algorythme


Stade 1


Stade 2


Stade 3


Stade 4


Extension

Risque d’amputation (95% CI )

Main

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

100 %

3 : phalange proximale

83 %

2 : phalange intermédiaire

39 %

1 : phalange distale

1 %

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

60 %

2 : phalange intermédiaire

23 %

1 : phalange distale

0 %

Main

et

Pied

5 : carpe / tarse

100 %

4 : métacarpe / métatarse

98 %

3 : phalange proximale

67 %

2 : phalange intermédiaire

31 %

1 : phalange distale

1 %

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Scinti Osseuse au Tc 99m

  • Seul examen complémentaire validé sur une grande série

  • Non invasif

  • Pronostic à J2

  • Médico-légal

The Journal of Hand Surgery American (Sept 2000)European Journal of Nuclear Medicine (Mai 2000)


Traitement

Gelures

Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Stade d’extension après réchauffement rapide

Pas de lésion initiale

La dernière phalange

Phalange intermédiaire

Carpe / tarse

Scintigraphie

Osseuse

à

J2

Inutile

Hypofixation

Défect isotope

Défect isotope

sur le carpe / tarse

Phlyctènes

à

J2

Pas de phlyctène

Phlyctène séreuse

Phlyctène hémorragique

Phlyctène hémorragique

carpe / tarse

Pronostic

à

J2

Pas d’amputation

Pas de séquelle

Amputation

Tissulaire (pulpe)

Séquelles Phanère

Amputation osseuse distale

Séquelles Fonctionnelles

Amputation des membres

+/- Atteinte systémique

+/- Sepsis

Séquelles fonctionnelles majeures

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Stade I

Stade II

Stade III

Stade IV

Pas d’hospitalisation

Pas de scintigraphie

Hospitalisation 2 jours

+/- Scintigraphie osseuse J2

Hospitalisation 8 jours

Scintigraphie à J2 et J8

Hospitalisation USI

Scintigraphie à J2 et J8

Traitement oral 10 jours

Aspirine + buflomédil

Pas de traitement local

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde / +/- ABT

+/- amputation en urgence

Traitement IV

aspirine + buflomédil

Traitement local

hydrocolloïde

Protocole randomisé

Bufl. / Prost. / Thromb.

Hydrocolloïde

+/- amputation

New classification of frostbite injuries of the extremities (WildEnvJMed – 2001 )

Table 2 : New classification of the severity of frostbite injuries


Traitement Local


Pansements locaux hydro colloïdes


Traitement

  • Aucun traitement validé actuellement !

    • Seule pratique évaluée sur la cellule animale

      • réchauffement rapide

  • Traitement empirique basé sur

    • L’aspirine

    • Les vasodilatateurs classiques (buflomédil, pentoxifilline)

    • L’hémodilution

    • Les AINS

    • Les anticoagulants

    • Parage des phlyctènes

    • Antibiotiques en cas de surinfection

    • Amputation tardive quand gangrène sèche

    • Amputation rapide quand gangrène humide


Traitement

  • Protocole expérimental aux hôpitaux du Mont-Blanc

  • A - Traitement classique

    • Vasodilatateur classique , buflomedil (Fonzylane)

    • Aspirine

  • B – Traitement par prostacycline (prostanoïdes)

    • Iloprost (Ilomedine)

  • C – Traitement par thrombolitique

    • r-TPase + Iloprost


Traitement Chirurgical


Frostbite injury at the EverestJuly 2003


Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier


Frostbite injury at the EverestJuly 2003

Photo Dumontier

J + 1 month + 2 month


Laser Dopler Imager


IRM


3 éléments à retenir !

  • Lésion grave : en amont de la dernière phalange

  • Stade 3 et 4 : risque d’amputation à prendre en charge en urgence

  • Nouveau protocole [prostacycline et thrombolytique] à appliquer en moins de 48h diminue fortement les risques d’amputation


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