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Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias Médicas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS INCONTINENCIAS DE ORINA Junio- 2006. Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR. PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA. ACOMODACIÓN COMPLACENCIA CAPACIDAD CONTROL NEURAL. CLASIFICACIÓN.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

Facultad de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS

INCONTINENCIAS DE ORINA

Junio- 2006

Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR

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PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA

  • ACOMODACIÓN
  • COMPLACENCIA
  • CAPACIDAD
  • CONTROL NEURAL
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CLASIFICACIÓN

  • TRASTORNOS EN EL ALMACENADO
      • CAUSA VESICAL
      • CAUSA URETRAL
  • TRASTORNOS EN EL VACIADO
      • CAUSA VESICAL
      • CAUSA URETRAL

V

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FUNCIÓN DEL EPITELIO

  • TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA”
  • TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE
  • EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS (P2X3)
  • LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3
  • RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-RIAL
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DETRUSOR HIPERACTIVO(nueva teoría)

Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos).

50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH.

Son purinergicas.

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DETRUSOR HIPERACTIVO(teoría miogénica)

LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.

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DETRUSOR HIPERACTIVO(Fisiopatología)

Desorden de los reflejos miccionales

Aumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periférica

Desorden de los neurotrans-misores

Cambios en tipo y calidad tb. receptores

Desorden miogénico

Alteraciones neuro-génicas

Desordenes conduc-tuales

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DROGAS QUE FACILITAN

EL ALMACENAMIENTO VESICAL

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BASES

  • Tratamiento multifactorial.
  • La terapéutica comienza con las formas más reversibles y simples.
  • Complejidad en escalera.
  • La inhibición de las contracciones es parcial (resistencia a la atropina).
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Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163

- Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.

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LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVAS

  • A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2)
  • SNC (M1)
  • MÚSCULO CILIAR (M3 y M5)
  • TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ. BUC (M1 y M3)
  • CONSTIPACIÓN (M2 y M3)
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BROMURO PROPANTELINA

  • 15-30 MG. CADA 8Hs.
  • TASA DE CURA 1-5%
  • 50% EFECTIVIDAD EN REDUC-CIÓN DE URGENCIA
  • TERAPIA DE 2da. LÍNEA
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OXIBUTININA

  • ANTICOLINÉRGICO
  • ANESTÉSICO DIRECTO
  • ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA
  • SE UNE A RECEPTORES M2-M3
  • 5MG CADA 8-12 Hs.
  • TERAPIA DE 1ra. LÍNEA
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OXIBUTININA

  • CURA 28-44%
  • REDUCCIÓN EN I.U. 10-56%
  • EFECTOS COLATERALES 10-66%
  • DROP-OUTS 5-40%
  • COMPLICACIONES:
  • SEQUEDAD BUCAL
  • VISIÓN BORROSA Y OTRAS
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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININA

  • ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA
  • ACCIÓN PROLONGADA IDEM
  • TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs.
  • INTRAVESICAL
  • INTRARECTAL
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TOLTERODINE

  • ES DE 1ra. LÍNEA
  • ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3
  • 2MG/CADA 12 Hs.
  • REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL
  • MAS EFECTIVA QUE OX
  • NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA
  • LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA
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FLAVOXATE

AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO

NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS

SIN USO EN D.H.

cloruro de trospium
CLORURO DE TROSPIUM
  • Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica
  • 20mg/2 veces por dia
  • Se excreta por orina ,pero no es de accion directa.
  • Reduce 60% IOU
  • Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9%
  • Tiene efectos cardio vasculares
trospium
TROSPIUM
  • Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva
  • No tiene efecto sobre el SNC.
  • Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos.
  • Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.
cloruro de trospium tolerabilidad
CLORURO DE TROSPIUMTOLERABILIDAD
  • SEQUEDAD BUCAL 20.1%
  • CONSTIPACION 9.6%
  • CEFALEAS 4.2%
  • FATIGA 2.1%
  • RETENCION URINARIA 1.2%

(Dmochosvsky R. AUA News .December 2004)

(Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)

inconveniente de los anticolinergicos
INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS
  • EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO
solifenacina i
SOLIFENACINA I
  • ANTIMUSCARINICO.
  • DOSIS: 5-10mg/dia
  • ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA MICCIONAL
  • COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS
  • DROP-OUT: 4%
  • SEQUEDAD BUCAL 15,8%
  • CONSTIPACION 6.9%
  • SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES
solifenacina ii
SOLIFENACINA II
  • GRAL// NO NECESITA > DOSIS

URGENCIA

NOCTURIA

INCREMENTO

URGENCIA Y

REDUCCION

INTERVALO MICCIONAL

URGENCIA

INCONTINENCIA

REDUCE VOLUMEN DE

C/MICCION

mensajes para recordar
MENSAJES PARA RECORDAR
  • OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL
  • TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS
  • MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS
  • TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA.
  • EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA
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ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • Aumenta resistencia uretral por efecto alfa
  • Inhibe contractilidad vesical por efecto en Ca++ y estabilización de terminales nerviosas vesicales (anestésico)
  • Anticolinérgico central y periférico
  • Inhibe recaptación de serotonína
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ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL Y PERIFÉRICO
  • BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
  • EFECTO ALFA Y BETA
  • PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS
  • PELIGROSOS SIN CONTROL
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ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • MAS COMÚN: TOFRANIL
  • SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS
  • AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS:

INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA

  • SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-NICO
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ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • CURA 31%
  • MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU
  • EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD
  • NO UTILIZAR IMAO
  • EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE
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PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

  • Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos)
  • Receptores estrogénicos:
    • Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidad
    • Detrusor: nucleares de < afinidad
    • Trigono: citosol y núcleo < afinidad
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PAPEL DE ESTRÓGENOS

  • Menor ctdad. receptores adrenérgicos y muscarínicos luego de terapia c/estrógenos
  • Disminución de contracciones en el músculo liso (rata) tratada c/estrógenos
  • En ooforectomizadas, administrando estró-genos, reaparecen respuestas contráctiles, no así en normales
  • Intravesical en IOU, buena respuesta
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MECANISMOS DE ACCIÓN

  • > actividad ciclo celular en uretra y vejiga.
  • En climatéricas con “irritabilidad uretral” > flujo sg. en submucosa de cuello vesical, uretra y esfinter uretral.
  • > la sensibilidad uretral a los adre-noceptores del músculo liso uretral.
  • Estimula el metabolismo del tej. conectivo periuretral.
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SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

  • MÚSCULO LISO VESICAL
  • UROTELIO
  • MATRÍZ COLAGENA
  • RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-NÉRGICOS Y MUSCARINICOS
  • ÓXIDO NÍTRICO
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¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?

Duloxetina

La motoneurona del núcleo de ONUF controla la función uretral.

Son neuronas cortas con perfil neuro químico con alta concentración de 5HT y N.A en la terminales

Aumenta la actividad del esfínter uretral sin afectar la sinergia detrusor-esfínter

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MEDICAMENTOS II

Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE.

La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso.

No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.

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TOXINA BOTULINICA

  • ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA
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MENSAJE PARA RECORDAR

TRATAMIENTO MÉDICO

D. H.

CONDUCTUALES BIOFEEDBACK ESTIMULACIÓN PISO PELVIANO

TRATAMIENTO ENDOVESICAL OXIBUTININA BOTOX

MÉDICO ANTICOLINÉRGICOS

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ESTRÓGENOS

FRACASO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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