UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO Facultad de Ciencias Médicas. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS INCONTINENCIAS DE ORINA Junio- 2006. Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR. PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA. ACOMODACIÓN COMPLACENCIA CAPACIDAD CONTROL NEURAL. CLASIFICACIÓN.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CUYO

Facultad de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS

INCONTINENCIAS DE ORINA

Junio- 2006

Prof. Dr. Daniel LÓPEZ LAUR


PROPIEDADES VESICALES PARA LA CONTINENCIA

  • ACOMODACIÓN

  • COMPLACENCIA

  • CAPACIDAD

  • CONTROL NEURAL


CLASIFICACIÓN

  • TRASTORNOS EN EL ALMACENADO

    • CAUSA VESICAL

    • CAUSA URETRAL

  • TRASTORNOS EN EL VACIADO

    • CAUSA VESICAL

    • CAUSA URETRAL

  • V


    FUNCIÓN DEL EPITELIO

    • TIENE ACTIVIDAD DE “CONVERSACIÓN QUÍMICA”

    • TIENE PROPIEDADES NEURONA-LIKE

    • EXPRESA RECEPTORES: COLINÉRGICOS, ADRENÉR-GICOS, NICOTINICOS, MUSCARINICOS Y PURINÉRGICOS (P2X3)

    • LA SENSIBILIDAD ES MEDIADA POR P2X3

    • RECEPTORES VAINILLOIDES Y TRANSMISIÓN SENSO-RIAL



    DETRUSOR HIPERACTIVO(nueva teoría)

    Aumento de los receptores P2X2 (purinérgicos).

    50% de las contracciones vesicales en mujeres con DH.

    Son purinergicas.


    DETRUSOR HIPERACTIVO(teoría miogénica)

    LAS PROPIEDADES ESTRUCTURALES DE LAS CELULAS DEL MÚSCULO VESICAL ESTÁN ALTERADAS EN RESPUESTA A UNA ACTIVIDAD REDUCIDA.


    DETRUSOR HIPERACTIVO(Fisiopatología)

    Desorden de los reflejos miccionales

    Aumento actividad aferente, pérdida inhibición cortical y periférica

    Desorden de los neurotrans-misores

    Cambios en tipo y calidad tb. receptores

    Desorden miogénico

    Alteraciones neuro-génicas

    Desordenes conduc-tuales


    DROGAS QUE FACILITAN

    EL ALMACENAMIENTO VESICAL


    BASES

    • Tratamiento multifactorial.

    • La terapéutica comienza con las formas más reversibles y simples.

    • Complejidad en escalera.

    • La inhibición de las contracciones es parcial (resistencia a la atropina).


    Ref.: - Morrison J. et al. Neurophysiology and neuropharmacology, 2002:86-163

    - Yoshimura N. et al. Current and future pharmacological treatment for overactive bladder. J Urol, 2002; 168:1897-1913.


    LAS DROGAS ANTICOLINÉRGICAS NO SON UROSELECTIVAS

    • A NIVEL CARDIOVASCULAR (M2)

    • SNC (M1)

    • MÚSCULO CILIAR (M3 y M5)

    • TAQUICARDIA, V. BORROSA, SEQ. BUC (M1 y M3)

    • CONSTIPACIÓN (M2 y M3)


    BROMURO PROPANTELINA

    • 15-30 MG. CADA 8Hs.

    • TASA DE CURA 1-5%

    • 50% EFECTIVIDAD EN REDUC-CIÓN DE URGENCIA

    • TERAPIA DE 2da. LÍNEA


    OXIBUTININA

    • ANTICOLINÉRGICO

    • ANESTÉSICO DIRECTO

    • ALGUNA ACTIVIDAD MÚSCULOTROPICA

    • SE UNE A RECEPTORES M2-M3

    • 5MG CADA 8-12 Hs.

    • TERAPIA DE 1ra. LÍNEA


    OXIBUTININA

    • CURA 28-44%

    • REDUCCIÓN EN I.U. 10-56%

    • EFECTOS COLATERALES 10-66%

    • DROP-OUTS 5-40%

    • COMPLICACIONES:

    • SEQUEDAD BUCAL

    • VISIÓN BORROSA Y OTRAS


    VÍAS DE ADMINISTRACIÓN OXIBUTININA

    • ACCIÓN RÁPIDA 5-15 MG/DíA

    • ACCIÓN PROLONGADA IDEM

    • TRANSDÉRMICA: 3,9 MG/96Hs.

    • INTRAVESICAL

    • INTRARECTAL


    TOLTERODINE

    • ES DE 1ra. LÍNEA

    • ANTIMUSCARÍNICA CON ACCIÓN M2>M3

    • 2MG/CADA 12 Hs.

    • REDUCIDA SEQUEDAD BUCAL

    • MAS EFECTIVA QUE OX

    • NO EFECTO ANALGÉSICO ACCIÓN RÁPIDA

    • LIBERACIÓN PROLONGADA: 4MG/DÍA


    FLAVOXATE

    AMINA TERCIARIA CON ACTIVIDAD IN VITRO RELAJANDO MÚSCULO LISO

    NO BENEFICIO SIGNIFICATIVOS

    SIN USO EN D.H.


    Cloruro de trospium
    CLORURO DE TROSPIUM

    • Amina cuaternaria de baja actividad lipofilica

    • 20mg/2 veces por dia

    • Se excreta por orina ,pero no es de accion directa.

    • Reduce 60% IOU

    • Sequedad bucal 21,8%.Constipacion 9%

    • Tiene efectos cardio vasculares


    Trospium
    TROSPIUM

    • Tiene actividad muscarìnica periférica no selectiva

    • No tiene efecto sobre el SNC.

    • Antagoniza el efecto de la acetilcolina en los nervios colinèrgicos.

    • Disminuye el tono del músculo liso de pared vesical, disminuyendo las contracciones de la V.H.


    Cloruro de trospium tolerabilidad
    CLORURO DE TROSPIUMTOLERABILIDAD

    • SEQUEDAD BUCAL 20.1%

    • CONSTIPACION 9.6%

    • CEFALEAS 4.2%

    • FATIGA 2.1%

    • RETENCION URINARIA 1.2%

      (Dmochosvsky R. AUA News .December 2004)

      (Zinner N. y col. J.Urol 171: 2311.2004)


    Inconveniente de los anticolinergicos
    INCONVENIENTE DE LOS ANTICOLINERGICOS

    • EL MAYOR PROBLEMA ES LA FALTA DE ESPECIFICIDAD , POR LA MULTIPLICIDAD DE RECEPTORES ANTICOLINERGICOS Y LA VARIABILIDAD DE SU DISPOSICION EN EL ORGANISMO


    Solifenacina i
    SOLIFENACINA I

    • ANTIMUSCARINICO.

    • DOSIS: 5-10mg/dia

    • ES LA + REDUCTORA DE LA URGENCIA MICCIONAL

    • COMIENZA EFECTO A LOS 3 DIAS

    • DROP-OUT: 4%

    • SEQUEDAD BUCAL 15,8%

    • CONSTIPACION 6.9%

    • SE POTENCIA C/ALFA BLOQUEANTES


    Solifenacina ii
    SOLIFENACINA II

    • GRAL// NO NECESITA > DOSIS

    URGENCIA

    NOCTURIA

    INCREMENTO

    URGENCIA Y

    REDUCCION

    INTERVALO MICCIONAL

    URGENCIA

    INCONTINENCIA

    REDUCE VOLUMEN DE

    C/MICCION


    Mensajes para recordar
    MENSAJES PARA RECORDAR

    • OXIBUTININA UTIL EN FCIA Y URGENCIA .NO EN CAP.VESICAL

    • TROSPIUM REDUCE LA INTENSIDAD DE URGENCIA EN 7 DIAS,PERO EL N* DE EPISODIOS DE URGENCIA A LAS 4 SEMANAS

    • MAXIMA ACCION DEL TROSPIUM A LAS 12 SEMANAS

    • TOLTERODINE Y SOLIFENACINA SON LAS QUE + REDUCEN EPISODIOS DE URGENCIA.

    • EL TROSPIUM ES EL + EN LA NICTURIA


    ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

    • Aumenta resistencia uretral por efecto alfa

    • Inhibe contractilidad vesical por efecto en Ca++ y estabilización de terminales nerviosas vesicales (anestésico)

    • Anticolinérgico central y periférico

    • Inhibe recaptación de serotonína


    ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

    • EFECTO ANTICOLINÉRGICO CENTRAL Y PERIFÉRICO

    • BLOQUEAN LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

    • EFECTO ALFA Y BETA

    • PROPIEDADES ANTIHISTAMÍNICAS

    • PELIGROSOS SIN CONTROL


    ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

    • MAS COMÚN: TOFRANIL

    • SE USA Tb. EN LAS I. O. MIXTAS

    • AMPLIA VARIACIÓN DÓSIS DIARIAS:

      INICIAL: 10-25 MG/2 VECES DÍA

    • SE PUEDE ADICIONAR ANTIMUSCARI-NICO


    ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

    • CURA 31%

    • MENOS EFECTIVA SOLA EN IOU

    • EFECTOS COLATERALES: INSOMNIO TRAST. SEXUALES, IRRITABILIDAD

    • NO UTILIZAR IMAO

    • EFECTOS NO DÓSIS DEPENDIENTE


    PAPEL DE LOS ESTRÓGENOS

    • Los estrógenos alteran la respuesta autonómica de vejiga (mayor respuesta a agonistas alfa adrenérgicos, colinérgicos y purinérgicos)

    • Receptores estrogénicos:

      • Uretrales: nucleares y citosólicos. Alta afinidad

      • Detrusor: nucleares de < afinidad

      • Trigono: citosol y núcleo < afinidad


    PAPEL DE ESTRÓGENOS

    • Menor ctdad. receptores adrenérgicos y muscarínicos luego de terapia c/estrógenos

    • Disminución de contracciones en el músculo liso (rata) tratada c/estrógenos

    • En ooforectomizadas, administrando estró-genos, reaparecen respuestas contráctiles, no así en normales

    • Intravesical en IOU, buena respuesta


    MECANISMOS DE ACCIÓN

    • > actividad ciclo celular en uretra y vejiga.

    • En climatéricas con “irritabilidad uretral” > flujo sg. en submucosa de cuello vesical, uretra y esfinter uretral.

    • > la sensibilidad uretral a los adre-noceptores del músculo liso uretral.

    • Estimula el metabolismo del tej. conectivo periuretral.


    SITIOS Y MECANISMOS DE ACCIÓN

    • MÚSCULO LISO VESICAL

    • UROTELIO

    • MATRÍZ COLAGENA

    • RECEPTORES ADRENÉRGICO, PURI-NÉRGICOS Y MUSCARINICOS

    • ÓXIDO NÍTRICO


    ¿QUÉ HAY DE NUEVO EN MEDICAMENTOS ?

    Duloxetina

    La motoneurona del núcleo de ONUF controla la función uretral.

    Son neuronas cortas con perfil neuro químico con alta concentración de 5HT y N.A en la terminales

    Aumenta la actividad del esfínter uretral sin afectar la sinergia detrusor-esfínter


    MEDICAMENTOS II

    Es un inhibidor de la recaptación de 5HT y NE.

    La eficacia de su acción dependerá del grado de daño muscular y presencia de tejido fibroso.

    No supera la acción de la estimulación del piso pelviano.


    TOXINA BOTULINICA

    • ES UNA DENERVACIÓN QUÍMICA TRANSITORIA




    MENSAJE PARA RECORDAR

    TRATAMIENTO MÉDICO

    D. H.

    CONDUCTUALES BIOFEEDBACK ESTIMULACIÓN PISO PELVIANO

    TRATAMIENTO ENDOVESICAL OXIBUTININA BOTOX

    MÉDICO ANTICOLINÉRGICOS

    ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ESTRÓGENOS

    FRACASO

    TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



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