Fidel, CAJÍAS ROJAS DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y ANALISIS DE LA SALUD

1. SITUACION ACTUAL Y PERSPECTIVA DE LA DESCENTRALIZACION DE SALUD Fidel, CAJÍAS ROJAS DIRECCIÓN DE PLANIFICACIÓN Y ANALISIS DE LA SALUD MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

2. DATOS DE INTERÉS • Población de 8.274.325 habitantes, densidad demografica de 7,53 habitantes/km2. • Tasa de crecimiento intercensal de 2,74% • Del total de población el 62% vive en el área urbana y 50,2% son mujeres • 59% de la población es pobre y el 13% de la población mayor de 15 años es analfabeta • IDH de 0.648 MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

3. PRINCIPALES INDICADORESINICIOS DE LOS AÑOS 80 • Esperanza de Vida al Nacer 48 años • Mortalidad General 15 por 1000 • Mortalidad Infantil 169 por 1000 n.v. • Mortalidad Materna 480 por 100000 n.v. • Tasa Global de fecundidad 6.1 hijos/mujer • Desnutrición Infantil (1 - 6 años) 47% rural, 57% urbana MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

4. Sub sector Público Seguridad Social Privado Total Gasto salud/gasto público %PIB Gasto percápita 23.1 % 42.4 % 34.5 % 100 % 6.1 % 4.9 % 53.04 USD Gasto en Salud MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

5. ¿...? PLANES NACIONALES DE SALUD DESARROLLADOS POR LOS DIFERENTES GOBIERNOS MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

6. PLANES NACIONALES EN SALUD • PLAN GUBERNAMENTAL DE SALUD, Gestión 1982 - 1985 • PLAN GLOBAL DE SALUD, Gestión 1985 - 1989 • PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA, Gestión 1989 - 1993 • PLAN VIDA, Gestión 1993 - 1997 • PLAN ESTRATEGICO DE SALUD, Gestión 1997 - 2002 • PLAN NACIONAL DE SALUD, Gestión 2002 – 2003 • PLAN ESTRATEGICO A PARTIR DE LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD, Gestión 2003 a la fecha. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

7. PLAN GUBERNAMENTAL DE SALUD (1982 - 1985) • Reorganización institucional • Organización de la comunidad con visión sanitaria, comités populares de salud • Incorporación de la estrategia en A.P.S. • Implementación de los médicos P.I.I.A.S. • Fortalecimiento de los Programas Nacionales TB, Malaria, Chagas, P.A.I. • Acceso a medicamentos esenciales • Organización de programas nutricionales • Coordinación Sectorial e Intersectorial • Apoyo de agencias de cooperación externa MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

8. PLAN GLOBAL DE SALUD (1985 – 1989)PLAN TRIENAL DE SALUD • Fortalecimiento y Desarrollo Institucional • Estrategia de la Participación Popular • Desarrollo de los Recursos Humanos • Política de Medicamentos • Política de la Alimentación y Nutrición • Protección y Mejoramiento del Ambiente • Coordinación Sectorial e Intersectorial • Política de Desarrollo de los Servicios MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

9. PLAN NACIONAL DE SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA(1989 – 1993) • Programa de atención integral al niño menor de 5 años • Programa de atención al escolar y adolescente • Programa de atención integral a la mujer en edad fértil • Programa de atención al medio ambiente • Programa de vigilancia y control epidemiológico • Programa de fortalecimiento institucional MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

10. PLAN VIDA (1993 – 1997)PLAN NACIONAL PARA LA REDUCCIÓN ACELERADA DE LA MORTALIDAD MATERNA, PERINATAL Y DEL NIÑO • Nuevo Modelo Sanitario • Seguro Nacional de Maternidad y Niñez • Salud Reproductiva • Salud del Niño • Seguro Nacional de Vejez • Nutrición y micronutrientes • Planes Nacionales Malaria Chagas y Tuberculosis MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

11. PLAN ESTRATEGICO DE SALUD(1997 – 2002) • Acceso Universal • Medicina Familiar y Comunitaria • Escudo Epidemiológico • Seguro Básico de Salud, Seguro Originario • Programas Prioritarios de Salud • Carrera Sanitaria • Seguro Social a Corto Plazo • Red de Servicios • Extensión cobertura, brigadas de salud MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

12. POLITICA NACIONAL DE SALUD (2002 – 2003).... • SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL • NUEVO MODELO DE GESTION • DIRECTORIOS LOCALES DE SALUD • REDES DE ESTABLECIMIENTOS - GERENCIAS DE SALUD • SISTEMA NACIONAL DE SUMINISTROS • REDES SOCIALES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

13. Situacion de Salud al momento..... • Tasa de mortalidad infantil: 66 por mil nacidos vivos (censo 2001) • Tasa de mortalidad general: 8,2 por mil habitantes (estimaciones INE/Celade) • Esperanza de vida: 63,6 años (estimaciones INE/Celade) • Tasa Global de fecundidad: 4.4 hijos por mujer (censo 2001) • Tasa de mortalidad materna 230 por 100.000 nacidos vivos (informe preliminar ENDSA) MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

14. MARCO LEGAL ESTABLECIDO POR EL ESTADO VINCULADAS AL SECTOR SALUD • Ley 1178 de Control y Administración Gubernamental (SAFCO) • Ley 1551 de Participación Popular • Ley 1654 de Descentralización Administrativa • Ley 2028 de Municipalidades • Ley 2235 del Diálogo Nacional • Ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

15. MARCO LEGAL • Ley 1178 de Administración y Control Gubernamental, (SAFCO), Formúla los sistemas de administración pública y control, precisa el concepto de responsabilidad del servidor público en las funciones y utilización de los recursos del Estado y los productos de esa inversión. • Ley 1551 de Participación Popular, transfiere la propiedad a los Gobiernos Municipales de los establecimientos de salud. • Ley 1654 de Descentralización Administrativa, otorga la administración de los recursos economicos y financieros a los Departamentos, administrar y supervisar los recursos humanos y las partidas presupuestarias de los servicios de personales del sector salud MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

16. ......marco legal • Ley 2028 de Municipalidades, El Gobierno Municipal planifica y promueve el desarrollo humano; supervisa el desempeño del personal de salud; construye, equipa y mantiene la infraestructura del sector salud; administra el equipamiento y mantenimiento de los recursos materiales y de medicamentos. • Ley 2235 del Dialogo Nacional, destina el 10% de los recursos HIPC para el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud en lo municipios. Establecimiento de los mecanismos de control social. • Ley 2426 del Seguro Universal Materno Infantil, atención a niños(as) < de 5 años y mujeres hasta los 6 meses despues del parto. Directorios Locales de Salud. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

17. MODELO DE GESTION MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

18. SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEFINICIÓN. • El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de entidades, instituciones y organizaciones públicas y privadas que prestan servicios de salud, reguladas por el Ministerio de Salud y Deportes. • Involucra al Sistema Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Instituciones Privadas con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

19. ÁMBITOS DE GESTIÓN. • Nacional, correspondiente al Ministerio de Salud y Deportes – MSyD. • Departamental, correspondiente al Servicio Departamental de Salud - SEDES, dependiente de la Prefectura. • Municipal, correspondiente al Gobierno Municipal DIMUSA. • Directorio Local de Salud - DILOS, la suma de ambos SEDES - DIMUSA. • Local, correspondiente al establecimiento de salud en su área de influencia y brigada móvil como nivel operativo. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

20. ATRIBUCIONES Y FACULTADES MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

21. ATRIBUCIONES Y FACULTADES MSyD • El Ministerio de Salud y Deportes – MSyD, es el órgano rector, normativo de la gestión de salud a nivel nacional, responsable de formular la estrategia, políticas, planes y programas nacionales, así como de dictar las normas que rigen el Sistema Nacional de Salud MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

22. FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL SEDES • El Servicio Departamental de Salud – SEDES,máximo nivel de gestión técnica en salud del departamento. Articula las políticas nacionales y la gestión municipal, coordina y supervisa la gestión de los servicios de salud en el departamento, en directa y permanente coordinación con los gobiernos municipales, promoviendo la participación comunitaria y del sector privado. • Encargado de cumplir y hacer cumplir la política de salud y normas de orden público en su jurisdicción territorial en el Sector Público, Seguro Social de corto plazo, Iglesias, Privados con y sin fines de lucro y la Medicina Tradicional. • El Director Técnico del SEDES, nominado por Prefecto, técnicamente depende del MSyD. Administrativamente dela Dirección de Desarrollo Social de la Prefectura. Con funciones asignadas por normativa nacional y prefectural. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

23. ATRIBUCIONES Y FACULTADES DEL GOBIERNO MUNICIPAL EN EL AMBITO SE SALUD • El Gobierno Municipal es responsable de la gestión municipal de salud en el ámbito de sus competencias y obligaciones establecidas en el marco legal vigente. • El Gobierno Municipal conjuntamente con el SEDES y la comunidad organizada es responsable de la gestión compartida con participación popular en salud. • Es responsable de la administración de las Cuentas Municipales de Salud a través de la gestión compartida del DILOS. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

24. ATRIBUCIONES Y FACULTADES DE LOS COMITÉS DE VIGILANCIA EN SALUD • Asumir la gestión compartida con participación popular en salud en el marco de sus competencias • Apoyar la organización y desarrollo de redes sociales basadas en la cultura organizativa de los pueblos con énfasis en las poblaciones campesinas, indígenas y originarias, para lograr una activa participación en la planificación de salud, así como el control social de la gestión de los programas de salud y el Seguro Universal • Informar periódicamente a las organizaciones de base de su municipio sobre los avances en salud, así como canalizar sus iniciativas y demandas en procura de una mejor calidad de vida MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

25. ...de la confluencia de estas instancias, surge..... MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

26. DIRECTORIO LOCAL DE SALUD, COMO PARTE DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACION?..... MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

27. CONFORMACIÓN DEL DIRECTORIO LOCAL DE SALUD • Conformado por: • El Alcalde Municipal o su representante quién lo preside. • El Director Técnico del SEDES o su representante. • El representante del Comité de Vigilancia (Juntas Vecinales o pueblos campesinos, indígenas u originarios, organizados según sus usos costumbres o disposiciones estatutarias. • Bajo su dependencia al Gerente de Red de Salud. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

28. FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL DILOS • Es la máxima autoridad en la gestión, compartida con participación popular en salud en su municipio, para el cumplimiento de la Política Nacional de Salud, implantación del Seguro Universal y aplicación de programas priorizados por el municipio. • Ejecuta la gestión compartida con participación social en el ámbito municipal, armonizando la planificación participativa municipal que garantice la prestación de todos los servicios de salud, desarrollo de programas de atención integral y el seguro universal, ejerciendo el derecho a la salud, con interculturalidad, equidad de género e inclusión social. • Promover y gestionar programas y proyectos de cooperación técnica y financiera para la provisión de servicios de salud. • Elaborar, suscribir y evaluar compromisos de gestión con el Gerente de Red. • Evaluar la situación de salud, red de servicios, ejecución de programas, Seguro Universal y la calidad de atención. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

29. FUNCIONES Y ATRIBUCIONES DEL DILOS (continua)….. • Instruir auditorias financieras, contables, administrativas, médicas y de medicamentos en la red de servicios. • Fiscalización en el uso de las Cuentas Municipales de Salud, elevando informes periódicos dirigidos a los Concejales y la comunidad. • Gestionar recursos físicos, financieros y humanos para la red de servicios de salud, promoviendo en los establecimientos y brigadas móviles de salud la aplicación de modelos de gestión, para mejorar la calidad y eficiencia en la producción de servicios. • El DILOS empleará las instancias técnico-administrativas y sociales existentes en el Gobierno Municipal, Redes de Salud, Redes Sociales y SEDES. • El DILOS elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional determinada por el MSyD. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

30. NIVELES DE ATENCIÓN MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

31. NIVELES DE ATENCIÓN • Primer Nivel: Promoción y prevención de la salud, consulta ambulatoria e internación de tránsito. Conformado por medicina tradicional, brigada móvil de salud, puesto de salud, consultorio médico, centro de salud con o sin camas, policlínicas y policonsultorios; ingreso al sistema de salud. • Segundo Nivel: Atención ambulatoria de mayor complejidad, hospitalización especialidades esenciales: medicina interna, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia; anestesiología, servicios complementarios de diagnóstico, tratamiento. Unidad operativa es el Hospital Básico. • Tercer Nivel. Consulta ambulatoria de especialidad, hospitalización especialidades y subespecialidades; servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento de alta tecnología y complejidad. Unidades operativas en este nivel son los Hospitales Generales y Especialidades e institutos. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

32. NIVELES DE ATENCIÓN continuación ….. • Los Institutos Nacionales de Investigación y Normalización dependen del MSyD, deben contribuir al mejoramiento de la atención en salud en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud. • Las actividades de promoción, prevención, información, comunicación y educación para la salud se realizan en todos los niveles de atención. • El MSyD elaborará las normas de Acreditación y Certificación de niveles de atención y los establecimientos de salud. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

33. REDES DE SALUD • El Sistema Nacional de Salud conformado por un conjunto de servicios y establecimientos de salud, organizados en redes que corresponden a diferentes niveles de atención y niveles de complejidad. • Es responsabilidad de las Redes la defensa de la salud integral de la comunidad en su ámbito territorial. • Las Redes están conformadas por el Sistema Público de Salud y la Seguridad Social de corto plazo. • Los establecimientos de salud de la iglesia, privados con o sin fines de lucro y de medicina tradicional, forman parte de las Redes de Salud según convenio, donde corresponda y de acuerdo a su nivel de atención. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

34. REDES DE SALUD continua….. Se reconocen dos tipos de Redes de Salud • La Red Municipal de Salud conformada por uno o varios establecimientos de primer nivel y por un establecimiento de referencia de mayor complejidad. Para su conformación puede recurrirse a la mancomunidad de Municipios. El responsable operativo de la red, es el Gerente de Red. • La Red Departamental de Salud, conformada por redes municipales y por los establecimiento de tercer nivel de complejidad, ubicados en las ciudades capitales de departamento. Es responsable de su organización el Director Técnico del SEDES. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

35. REDES DE SALUD continuación ….. • El Ministerio de Salud y Deportes normará la Acreditación de los proveedores de Medicina Tradicional para su incorporación y coordinación en las redes de salud. • En las mancomunidades municipales para organizar la red de servicios o para ejecutar programas o proyectos de salud pública, se podrá constituir un Directorio de Mancomunidad con representación de cada uno de los DILOS componentes, manteniendo su estructura de conformación. La presidencia será rotativa entre sus integrantes, de acuerdo a reglamento específico. • En el caso de mancomunidad de municipios, los DILOS de estos nombrarán un solo Gerente de Red. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

36. ACCESO AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • El acceso al SNS se inicia en los establecimientos del primer nivel de atención y brigadas móviles, brindarán atención de acuerdo a su capacidad de resolución, en caso referirán al segundo o tercer nivel de atención que corresponda de acuerdo a la estructura de la red y a normas y protocolos de atención establecidos. • El acceso a los hospitales de segundo y tercer nivel requiere de la referencia de los establecimientos de menor complejidad definidos por la red, excepto en los casos de emergencia. • El sistema de referencia constituye el conjunto de normas, procesos e instrumentos que garantizan el acceso a los diferentes niveles de atención en forma ordenada, sucesiva y complementaria. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

37. GERENTE DE RED Y EQUIPO DE TRABAJO • El DILOS seleccionará, nominará y gestionará la contratación del Gerente de Red. En caso de mancomunidad los DILOS componentes serán los responsables de seleccionar y gestionar su contratación. • El MSyD definirá el perfil técnico y los términos de referencia del Gerente de Red y su equipo técnico. • El Gerente de Red, depende del DILOS, responsable técnico del funcionamiento de la Red de Salud. • La remuneración y los gastos operativos del Gerente de Red y equipo de trabajo a cargo de Prefectura. • El Gerente de Red suscribirá compromisos de gestión con los establecimientos de la Red de Salud. • La Gerencia de Red estará constituido por un profesional en salud pública, un estadístico y un conductor. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

38. ...y las redes sociales? MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

39. RED SOCIAL, DEFINICION • La Redes Sociales de salud están constituidas por Organizaciones de Base, conjunto de personas que representan a la sociedad civil organizada en el ámbito urbano y rural de acuerdo a sus usos, costumbres o disposiciones estatutarias reconociendo prioritariamente el derecho de las mujeres campesinas, indígenas y originarias • Las redes sociales, su responsabilidad el desarrollo de la gestión social en salud de su comunidad y la articulación con la red de servicios de salud, para garantizar el ejercicio del derecho a la salud MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

40. PARA QUE NOS DESCENTRALIZAMOS..... MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

41. Como deberíamos entender la descentralización?... La descentralización podriamos entender como un proceso de acercar mas el Estado al pueblo en sus diferentes niveles y componentes, bajo formas de contrato social, permitiendo una participación plena de la comunidad y la población en general, con ejercicio pleno de sus derechos, para resolver necesidades de alta prioridad. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

42. Porqué la descentralización? • Excesivo centralismo politico-administrativo y de recursos • Indice de pobreza alarmantes • Migración rural urbano a ciudades del eje central • Clientelismo político y corrupción • Políticas sanitarias con enfoque centralista • Exclusión de pueblos indigenas y originarios y social MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

43. En salud..... • Bajas coberturas • Indicadores de salud con tendencia a horizontalizarse • Debil participación social, desnaturalización de participación social • Insuficiente acercamiento a zonas marginales rurales del pais • Indicadores de desnutrición paralizados con tendencia aumentar MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

44. QUE TENEMOS..... Atribuciones vrs. Productos?... MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

45. DIMUSA: asegurar el mantenimiento de la infraestructura, equipamiento, servicios básicos. SEDES, Gerencias de Red: coadyuvar en la asignación y supervisión del personal de salud y proveer recursos e insumos programaticos a los establecimientos de salud, ejecución y cumplimiento de las politicas y normas técnicas. Comité de Vigilancia, asumir el control social en el uso de los recursos publicos para salud. Insuficiente gestión en infraestructura, con pobre inversión, sin mantenimiento, deterioro y obsolecencia de equipos. Insuficiente gestión de los recursos humanos, alta rotación de recursos humanos, baja motivación para el trabajo, poco compromisos con la politica sectorial de salud, escaso control de calidad de los procesos y de los servicios. Control social limitado, casi inexistente, sin ninguna influencia sobre procesos y servicios brindados en las redes de salud. Escasa ó nula concertación estratégica y limitada ó pobre coordinación operativa entre los actores señalados. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

46. Dificultades en la implantación e implementación de la descentralización • Proceso es lento. • Burocracia central con tendencia a retener el poder en todos sus ambitos. • Gobiernos municipales evitan invertir mayores gastos en salud. • Participación social deliberadamente dirigida ó ausente. • Relaciones de coordinación difíciles entre tecnócratas y políticos. • Posicionamiento altamente centralista y de poder de los gremios de profesionales y sindicatos de trabajadores. • Apoyo de los niveles centrales muy dirigido y discordinado. • Direcciones Municipales de Salud en proceso de organización. • SEDES y gerencias de Red con alto enfoque centralista. • Comités de Vigilancia excluyentes y politizados. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

47. Consecuencias..... • Escasa implementación de las politicas sectoriales, con logros insuficientes. • Bajas coberturas, con logros débiles en materia de extensión de coberturas. • Baja productividad y rendimiento de los procesos generados en las redes de salud, con pérdida de oportunidades. • Limitada calidad en la prestación de servicios, por tanto desconfianza del usuario. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

48. QUE DEBEMOS HACER..... MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

49. En el orden general..... • Restaurar el rol rector del sector tanto nacional como departamental. • Superar la dicotomia de la descentralización, entre los SEDES y los Gobiernos Municipales. • Eliminar instancias innecesarias de gestión en salud. • Incorporar plenamente a la representación de la comunidad, bajo criterios simples. • Racionalizar recursos bajo un modelo explícito, para asegurar eficiencia. • Reestructurar el modelo de atención de los Centros de salud y Hospitales, bajo enfoques de asegurar una efectiva prestación de servicios. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

50. En el orden más especifico..... • Decisión política para descentralizar la gestión a nivel de establecimiento de salud, centros y hospitales. • Decisión política para profundizar la participación social en el control de la gestión en los establecimientos de salud. • Decisión politica de establecer uno solo mecanismo de coordinación hacia las gerencias de red. • Concertación estratégica en los niveles de decisión politica, Ministerios de Salud, Prefecturas, FAM y Colegios de Profesionales. • Concertación y alianza estrategica efectiva y real entre SEDES, Gobiernos Municipales, Juntas vecinales, ó comunidad. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES