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A.L.A.R.

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A.L.A.R. Reducción de los Accidentes de Aproximación y Aterrizaje. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Presentación para Tripulaciones. Factores asociados a Procedimientos, CRM y Adiestramiento. 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación 72% No apego a los procedimientos (inadvertido)

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Presentation Transcript
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A.L.A.R.

Reducción de los Accidentes de Aproximación y Aterrizaje

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Presentación para Tripulaciones

factores asociados a procedimientos crm y adiestramiento
Factores asociados a Procedimientos, CRM y Adiestramiento
  • 74% Pobre toma de decisiones de la tripulación
  • 72% No apego a los procedimientos (inadvertido)
  • 63% Falla en el CRM (verificación cruzada / coordinación)
  • 47% Procedimientos incorrectos o inadecuados
  • 46% Fallas en la Dirección de la compañía
  • 40% No apego a los procedimientos (deliberado)
  • 37% Adiestramiento inadecuado
factores asociados a la conciencia situacional
Factores Asociados a la Conciencia Situacional
  • 51% Falta de conciencia de posición
  • 29% No-instalación de equipo de seguridad disponible al momento
  • 13.2% Acción en control o instrumento equivocado
factores asociados a aproximaciones inestables e idas al aire
Factores Asociados a Aproximaciones Inestables e Idas al Aire
  • 42% involucró “Presuritis”
  • 36% Lento y/o bajo en la aproximación
  • 30% Rápído y/o alto en la aproximación
  • Sólo el 17% de todas las tripulaciones inició una ida al aire
factores asociados a las comunicaciones
Factores asociados a las Comunicaciones
  • 33% de los casos recibió instrucciones, servicios o asesoramientos inadecuados de CTA
factores asociados a infraestructura en las reas terminales
Factores Asociados a Infraestructura en las Áreas Terminales
  • 21% Falta de ayudas terrestres
  • 12% Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc)
  • 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no precisión (NPA) que de precisión (PA)
  • 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de aproximación (TAR)
factores asociados al medio ambiente
Factores Asociados al Medio Ambiente
  • 59% Poca visibilidad
  • 21% Desorientación o ilusiones ópticas
  • 18% Condición de la pista
    • 73% Salidas de la pista en pistas contaminadas
  • 37% Otros factores meteorológicos - precipitación y viento
algo para pensar
Algo Para Pensar..

Analizando incidentes y accidentes de operaciones de dos pilotos, se encontró que:

El Capitán era el Piloto Volando en el 74% de los eventos

conclusiones adicionales 1
Conclusiones Adicionales (1)
  • Dirección de la empresa en las operaciones de vuelo
    • Pobre cultura de seguridad
    • Planeación y procedimientos inadecuados
    • Procedimientos estándar de operación (SOP´s) inadecuados
    • Adiestramiento a tripulaciones inadecuado
    • Falta de equipo de seguridad
conclusiones adicionales 2
Conclusiones Adicionales (2)
  • Autoridades Reguladoras
    • Regulación Inadecuada
    • Auditoría y vigilancia inadecuadas
  • Investigación de Accidentes/Incidentes
    • No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos estados OACI
    • Dificultades para el acceso a la información
    • FDR/CVR ausente en casi 60% de los casos
recomendaci n 1
Recomendación 1
  • El Establecimiento y Adherencia de unos Procedimientos Estándar de Operación (SOPs), y los procesos de Administración de Recursos de Tripulación (CRM), incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.
recomendaci n 11
Recomendación 1
  • Los estados deberán ordenar y los operadores deberán desarrollar SOPs para las fases de Aproximación y Aterrizaje.
  • Los operadores deberán desarrollar unos SOPs prácticos y aplicables involucrando a los tripulantes en su evaluacíon.
  • Los operadores deberán implementar evaluaciones rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
  • Los operadores deberán educar y entrenar a los tripulantes en los SOPs.
  • Los operadores deberán implementar SOPs relacionados con el uso de los sisteman automáticos en las fases de Aproximación y Aterrizaje.
recomendaci n 2
Recomendación 2
  • Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento entre el personal del control de tráfico aéreo y las tripulaciones, del medio operacional de cada uno, incrementan la seguridad de la aproximación y el aterrizaje.

Suba a220, curso 310, Intercepte el radial 120 a 4millas y allí vire a al patrón para....

recomendaci n 21
Recomendación 2
  • El CRM deberá ser ampliado y difundido para obtener una mejor interfase entre los tripulantes y los controladores de tráfico aéreo.
  • Promover en conocimiento del medio operacional de cada uno, diminuirá el riesgo de los ALAs.
recomendaci n 3
Recomendación 3
  • Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán definir en su manual de operaciones de vuelo, los parámetros de una aproximación estabilizada.
recomendaci n 31
Recomendación 3

Los parámetros definidos para una aproximación estabilizada deberán incluir por lo menos:

  • Ruta de vuelo deseada
  • Velocidad
  • Ajuste de potencia
  • Rata de descenso
  • Configuración
  • Y alerta de la tripulación.
slide17

Recomendación 3

Las aeronaves deberán estar estabilizadas a:1000 pies en IMC, y a 500 pies en VMC

recomendaci n 32
Recomendación 3

La aproximación se considera estable si:

  • La aeronave se encuentra en la trayectoria de vuelo correcta
  • Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y actitud para mantener la trayectoria
  • La velocidad no es mayor a Vref + 20 KIAS y no menor a Vref
  • La aeronave se encuentra en la configuración adecuada de aterrizaje (o configuración de aproximación si es el caso)
recomendaci n 33
Recomendación 3
  • El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo; si la aproximación requiere un régimen superior a 1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o briefing especial
  • El ajuste de empuje es el adecuado para la configuración y no menor al mínimo definido por el manual de vuelo de la aeronave para la aproximación
  • Todos los comentarios y listas han sido efectuados
recomendaci n 4
Recomendación 4

No Estabilizado,.. Sobrepaso!!

  • La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una ida al aire (sobrepaso) cuando es apropiado, es una causa mayor de los ALAs.
recomendaci n 41
Recomendación 4
  • Los operadores deberán definir los criterios de una aproximación estabilizada en el AOM/QRH
  • La política del operador deberá establecer que un sobrepaso o ida al aire se requiere si el avión está desestabilizado durante la aproximación
  • Los procedimientos para aproximaciones de No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA), deberán implementarse en todo el mundo
recomendaci n 42
Recomendación 4

Algunos Aeropuertos y Aproximaciones requerirán de Briefings especiales para conducir operaciones de Aproximación y Aterrizaje

recomendaci n 43
Recomendación 4

Los operadores deberán establecer y apoyar una política NO PUNITIVA cuando sea efectuado un Sobrepaso o una Aproximación Frustrada

recomendaci n 5
Recomendación 5
  • El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen operaciones en condiciones de baja iluminación, baja visibilidad, la posibilidad de ilusiones ópticas y pista húmeda o contaminada.
recomendaci n 51
Recomendación 5
  • Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta o lista de chequeo que permita identificar los riesgos asociados y ejecutar los procedimientos apropiados durante una aproximación.
  • Los operadores deberán desarrollar procedimientos que ayuden a los tripulantes a planear y controlar una rata y un ángulo apropiados de descenso durante las aproximaciones.
  • Los operadores deberán desarrollar políticas que requieran el uso de todas las ayudas posibles de navegación para cada aproximación.
recomendaci n 6
Recomendación 6
  • El uso del radio altímetro, es una herramienta efectiva para prevenir los ALAs.

IAF

IF

FAF

MAP

1000’

500’

250’

recomendaci n 61
Recomendación 6
  • Son necesarias herramientas educativas que mejoren la conciencia del uso del Radio Altímetro en los tripulantes, así como su operación y beneficios.
  • Las compañias deberán establecer que el Radio Altímetro está para ser usado, y que procedimientos específicos se deben seguir.
  • Los fabricantes deberán diseñar Radio Altímetros que emitan Call Outs en los idiomas nativos de los operadores.
recomendaci n 7
Recomendación 7
  • Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto volando el avión (PF),y el ambiente operacional es complejo, el perfil de la tarea y la carga de trabajo reducen la eficiencia en la administración del vuelo y la capacidad de toma de decisiones del PF en las operaciones de la aproximación y el aterrizaje.

Vuelo 00, Proceda a Centro (POP) via (SNAP,BUZZ,BUZZ)

Que?? Torre, por favor repita, Tengo mucha estatica !!!

No se Ch...ue, (POP), alejado del otro avion!!

slide29

Recomendación 7

  • Deberá haber una política clara en los Manuales de los operadores al respecto del rol del piloto en comando en situaciones de vuelo complejas y exigentes.
  • El entrenemiento deberá enfatizar en la transferencia del control del avión en estos casos
recomendaci n 8
Recomendación 8
  • El monitoreo en vuelo de los parámetros de la tripulación y el avión (ej. Programa de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo FOQA), identifican las tendencias de desempeño que los operadores pueden usar para mejorar la calidad de sus operaciones de aproximación y aterrizaje. La mejora en el desempeño solo será el resultado de un manejo cuidadoso y sin identidad de los datos.
recomendaci n 81
Recomendación 8
  • El FOQA deberá ser implementado junto con programas de intercambio global de información aeronáutica.
  • Ejemplos de los beneficios de seguridad y reducción de costos obtenidos del uso del FOQA, deberán ser difundidos extensivamente.
  • Se deberá desarrollar un proceso para involucrar a los operadores regionales y corporativos en los programas FOQA.
recomendaci n 9

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Recomendación 9
  • El intercambio global de la información aeronáutica disminuye el riesgo de ALAs.
recomendaci n 91
Recomendación 9
  • Una fraseología global aeronáutica estandarizada deberá ser usada por tripulantes y controladores de tráfico aéreo.
  • El FOQA y los programas de intercambio de información deberán ser implementados en todo el mundo.
  • La No Identificación de las fuentes de información aeronáutica, deberá ser un requerimiento fundamental.
  • La información al público sobre la importancia del intercambio de información deberá ser coordinado de una manera profesional y responsable.
m s informaci n
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Flight Safety Foundation

Suite 300, 601 Madison StreetAlexandria, VA 22314-1756 U.S.Telephone: +1 (703) 739-6700 Fax: +1 (703) 739-6708

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