KONJENİTAL GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDE CERRAHİ TEDAVİ

1. KONJENİTALGÖĞÜS DUVARI DEFORMİTELERİNDECERRAHİ TEDAVİ Prof. Dr. Mustafa YÜKSEL Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Istanbul

2. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri • Pektus Ekskavatum (PE) • Pektus Karinatum (PC) • Pektus Arkuatum (PA) • Poland Sendromu • Sternal Kleft

3. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri Pektus Ekskavatum • Sternal depresyon • En sık görülen deformite (1/400 canlı doğum) • Simetrik veya asimetrik olabilir • Zamanla progresyon gösterebilir

4. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri Pektus Karinatum • Sternal protrüzyon • Daha nadir görülür • Simetrik veya asimetrik olabilir • Puberte döneminde ortaya çıkıp zamanla progresyon gösterebilir

5. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri Pektus Arkuatum (Chondromanubrial PC) • Manubriumda protrüzyon korpusta depresyon • Çok daha nadir görülür

6. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri Poland Sendromu • Tek taraflı anomali, meme dokusu, pektoral kaslar ve kostalarda defekt, elde brakisindaktili olabilir

7. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri • Hastaların çoğunda kardiyak veya respiratuar sorun yok • Kozmetik bozukluk hastalarda psikososyal sorunlara yol açıyor • Ameliyat genellikle kozmetik bozukluğu ve psikososyal sorunları gidermek için yapılıyor

8. Cerrahi Teknikler • PE için son yıllarda Nusstekniği popüler (MİRPE) • PC için ise Abramsontekniği gündemde (MİRPC) • PE, PC ve PA için klasik düzeltme tekniği – açık ameliyat (Ravitch sternoplasti)

9. MİRPE Tekniği

10. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri • Kapalı ameliyat – Nuss Ameliyatı • Minimal İnvaziv Pektus Ekskavatum Düzeltilmesi (MİRPE) • Amerikalı çocuk cerrahı Prof. Dr. Donald Nuss tarafından 25 yıl önce geliştirdi • 15 yıl önce dünyaya tanıttı, son yıllarda daha popüler • 7 yıldır Türkiye’de de yapılıyor

11. Prof. Dr. Donald Nuss, Buenos Aires, Arjantin2007

12. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri • MİRPE • Ameliyat için ideal yaş aralığı 10 – 16 arası • Metal bar kapalı teknikle sternum arkasına yerleştirilir • Cilt kesileri her iki yanda ve kısa • Kostalarda veya sternuma herhangi bir kesi yok • Metal bar 2 – 4 yıl yerinde tutulur • Süre sonunda genel anestezi ile çıkartılır

13. MİRPE – PE düzeltme 1 • Simetrik olgularda sonuç en iyi, asimetrik olgularda da başarılı • Tam aktiviteye erken dönüş • Kozmetik sonuçlar erişkinlerde bile tatminkar

14. MİRPE

15. MİRPE – Preoperatif Protokol • PA ve lateral göğüs grafileri • Toraks BT ? • Ekokardiyografi • Solunum foksiyon testleri • EKG, rutin kan tetkikleri

16. MİRPE – Peroperatif Protokol 1 • Epidural kateter ? • Hasta supin pozisyonda • Sağ kol vücuda 90ºde asılı • Tek lümenli endotrakeal tüp • Bar trasesi tespiti • Bilateral insizyonlar • Bar şekillendirme

17. MİRPE – Peroperatif Protokol 2 • Torakoskopik görüntüleme, CO2 (hafif mediastinal şift, kalp ritmi ve end tidal CO2 takibi) • Introducer ile sağdan sola retrosternal tünel (mammarian arterler, perikart, innominat artere dikkat) • Bar yerleşimi, döndürme, tespit (stabilizör kasa 1 PDS ile tespit) • Hava tahliyesi (16 Ch aspirasyon sondası ile)

18. MİRPE (MK, 19y-E, PE, 1B)

19. MİRPE – Postoperatif Takip 1 • PA ve lateral akciğer grafisi(Bir defa) (pnömotoraks, bar pozisyonu) • Epidural / intravenöz PCA ile ağrı kontrolü • Solunum egzersizleri • 5. günde taburcu (oral analjezik)

20. MİRPE – Postoperatif Takip 2 • Postür programı • Düzenli aktiviteler (spor 30-50. günden itibaren) • Bar hasta tarafından 6 aya kadar hissedilebilir • Bar en az 2 yıl yerinde tutulur (2 – 4 yıl) • Uygun süre sonunda barın GAA çıkartılması

21. MİRPE – Komplikasyonlar • Pnömotoraks • Plevralefüzyon • Yara enfeksiyonu / sellülit / seroma • Cildin bara fiksasyonu • Dislokasyon / rotasyon • Metal allerjisi • Perikart-Myokartperforasyonu • Yetersiz düzelme

22. Cildin bara fiksasyonu(MS, 16y-E, PE, 3B)

23. Bar dislokasyonu(EÇ, 24y-E, PE, 2B)

24. StabilizörDislokasyonu(NK, 11y-K, PE, 1B)

25. MİRPE – Marmara Deneyimi Ağustos 2005 – Şubat 2012 • 241 PE olgusuna MİRPE • 203 Erkek, 38 Kız • 16,5 yaş (6 – 36) • 153 olguda 1, 83 olguda 2, 6 olguda 3 bar ile düzeltme • 60 dk operasyon süresi (20 – 180) • 5 gün hastanede kalış (2 – 10) • 25 olgunun barı planlanan süre sonunda çekildi • %95 hasta memnuniyeti

26. MİRPE – Marmara Deneyimi 2005 (15y-E, PE, 1 bar) 2009

27. MİRPE – Marmara Deneyimi (6y-E, PE, 1 bar)

28. MİRPE – Marmara Deneyimi (14y-E, PE, 2 bar)

29. MİRPE – Marmara Deneyimi (20y-K, PE, 2 bar)

30. MİRPE – Marmara Deneyimi (19y-E, PE, 3 bar)

31. MİRPE – Marmara Deneyimi (9y-E, PE – açık cerrahiden 3 yıl sonra, 1 bar)

32. MİRPE – Marmara Deneyimi (18y-E, PE – açık cerrahiden 4 yıl sonra, 2 bar)

33. MİRPE – Marmara Deneyimi (25y-E, PE – açık cerrahiden 9 yıl sonra, 3 bar)

34. MİRPE tekniğimizde bugüne kadar neyi değiştirdik?

35. Prof.Dr. Hans Pilegaard ve Prof.Dr. Mustafa Yüksel, Aarhus, Danimarka2008

36. Bugüne kadar neyi değiştirdik? • Pozisyon: kollar açık – kollar asılı – sağ kol asılı

37. Bugüne kadar neyi değiştirdik? • Cilt kesisi: daha kısa ve daha önde, her bar için ayrı kesi

38. Bugüne kadar neyi değiştirdik? • Boy: yanlara dönen ancak daha kısa bar • Kelebek: barın göğüse giriş yerine daha yakın ve tek

39. Bugüne kadar neyi değiştirdik? • Kelebek: çocuk hastalar için küçük boyda

40. Bugüne kadar neyi değiştirdik? • Bar şekli: asimetrik deformite için barı açılı bükme

41. Abramson Tekniği - MİRPC

42. Op.Dr. Horatio Abramson, Barselona, İspanya2005

43. Konjenital Göğüs Duvarı Deformiteleri • MİRPC Ameliyatı • 2002 yılında Arjantin’li göğüs cerrahı .Dr. Abramson’un PC için Nuss’dan esinlenerek geliştirdiği teknik • Metal bar cilt ve kas altından geçirilerek sternum bastırılır ve yanlarda kostalara tespit edilir • Cilt kesileri her iki yanda ve kısa • Kostalara veya sternuma herhangi bir kesi yapılmaz • Metal bar en az 2 yıl yerinde tutulur • Süre sonunda GAA çıkartılır

44. Güvercin göğsünde esnekliği artırmak için ameliyat öncesi dönemde uygulanan egzersiz

45. MİRPC Tekniği – Peroperatif Protokol • Pozisyon, entübasyon MIRPE gibi • Bar trasesi tespiti • Bilateral insizyonlar • Torakoskopi yardımı gerekmez • Bar şekillendirme • Presternal tünel oluşturma (trokarlı toraks tüpü ile) Stabilizörlerin çelik tel ile kostaya tespiti • Bar yerleşimi, döndürme, tespit

46. MİRPC Tekniği (IS, 17y-E, PC, 1B)

47. MİRPC Tekniği • Postop. takip MIRPE gibi • Komplikasyonlar MIRPE gibi Cilt / ciltaltı komplikasyonları daha fazla (seroma, barın cilde yapışması, hiperpigmentasyon) Barın cilde yapışmasını önlemek içinlokal masaj • Kozmetik sonuçlar başarılı

48. MİRPC - Marmara Deneyimi Ocak 2006 – Şubat 2012 • 53 PC olgusuna MİRPC • 50 Erkek, 3 Kız • 16,5 yaş (10 – 27) • Tüm olgularda 1 bar ile düzeltme • 60 dk operasyon süresi (45 – 110) • 5 gün hastanede kalış (2 – 18) • 7 olgunun barı planlanan süre sonunda çekildi • % 96,5 hasta memnuniyeti

49. MİRPC - Marmara Deneyimi yeni tasarlanmış karinatum barları

50. MİRPC - Marmara Deneyimi (lateralgrafi) (preoperatif) (postoperatif) (15y-E, PC, 1 bar)