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比例辅助性通气（ PAV ） ---- 治 疗 新技术

比例辅助性通气（ PAV ） ---- 治 疗 新技术. 比例辅助性通气（ PAV ）. 定义： 是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸 / 呼比及流速方式）。 如 PAV 为 1 ： 1 时，说明吸气气道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。. 比例辅助性通气（ PAV ）. 为什么要有 PAV ？

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比例辅助性通气（ PAV ） ---- 治 疗 新技术

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  1. 比例辅助性通气（PAV）----治 疗 新技术

  2. 比例辅助性通气（PAV） • 定义： 是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸/呼比及流速方式）。 如PAV为1：1时，说明吸气气道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。

  3. 比例辅助性通气（PAV） • 为什么要有PAV？ 需用机械通气的患者，自主呼吸的效率降低，即呼吸用力的大小与吸入气量（或吸气产生的流速）间的关系不正常；为维持通气和氧合，达到一定的吸气量和流速，患者必须增加吸气用力，增加呼吸负荷，增大呼吸功，导致呼吸窘迫和呼吸肌疲劳。 常用的正压通气方法，虽能提供吸气气道压辅助功，但不能纠正吸气用力和即时效果（产生的吸气量和吸气流速）间的不正常关系，因为提供的吸气压和流速是预设的 ---- 只有PAV才能纠正吸气用力和通气效果的异常关系。

  4. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的生理学特性 1、正常通气时呼吸肌收缩力与气道压力的关系 --自然呼吸时，通气需求越大，所需呼吸肌收缩力（pmus）越大，胸腔负压也越大。 --正压通气时，通气需求越大，所需的pmus越大，通气辅助产生的气道正压（paw）也相应增大，即pmus与paw呈“同向关系”。 --PSV时， pmus的增大仅可能引起通气时间延长和通气流速的增大，通气压力恒定，即pmus与paw之间无相关性； --PAV时， pmus不仅决定paw的有无，也决定paw的大小和时间， paw完全随pmus的增大而成比例增大，pmus和paw呈正常的生理关系

  5. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的生理学特性 2、呼吸肌收缩力与潮气量 --健康人， pmus和VT存在一定的线性关系，称神经-通气偶联。 --病变肺， VT随pmus变化的幅度减小，部分辅助通气不能改善，称神经-通气偶联不良。 --PSV时， VT随pmus的增大而增加，但增加程度远低于正常反应。 --PAV时，随着paw/pmus比例的增大，两者的关系逐渐接近正常。 3、呼吸肌收缩与流速形态 --PSV时，极小的pmus产生典型的递减波，随着pmus的增大，递减波的形态改变而接近自然呼吸。 --PAV时， paw由pmus控制，流速形态完全由自主呼吸决定。

  6. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的生理学特性 4、呼吸肌收缩与呼吸机的吸呼气转换 --PSV时，自主呼吸触发吸气，流量转换值终止呼气，tim可以和tiv同步，也可以稍滞后或提前，前者导致双触发，后者则导致肺排空延迟和PEEPi的形成，而PEEPi将导致下一次触发的延迟或失败。 --PAV时， pmus决定呼吸机送气开始，维持和终止，因此自主呼吸和机械通气时相有良好的同步性。 5、总体人机关系 --PSV时，通气压力恒定，支持压力和自主呼吸共同决定通气量和通气形式。 --PAV时， pmus的大小和持续时间决定通气量和通气形式，呼吸机根据pmus和paw的比值放大自主呼吸，因此人机关系符合正压通气的“生理规律”。

  7. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的技术的优点 1、参数少、调节客观、方便 --传统同步通气模式有较多的自变量。 --PSV需设置触发灵敏度、支持压力、压力坡度和流量转换标准。过多的参数设置有较多缺点。 A、呼吸机过多的干预使得同时适合患者的通气量、通气形式和PaCO2很难确定，所谓“最佳”设置有较多的主观性和盲目性，通气反应也无法随通气个体的转移而发生“最适度”的变化，从而导致通气不足或通气过度及人机配合不良。 B、呼吸机辅助水平也无明确的限度，只能根据临床症状、动脉血气、可能发生的负效应等不确定因素大体判断。

  8. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的技术的优点 --PAV仅需要设定一个指标，及通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例；通气强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹力的比例， pmus与paw的比例最大可达气道阻力和胸肺阻力的100%，接近100%辅助的PAV可以使患者的呼吸功趋向最小，而产生与正常人自然呼吸一样的通气反应和满意的动脉血气水平；而辅助强度最小时，则接近零，实质上是自然呼吸，通气阻力变化导致需求变化时，患者可自主和随意通气水平和通气反应。

  9. 比例辅助性通气（PAV） • PAV的技术的优点 2、无需设置触发灵敏度，触发稳定 传统辅助通气时，外来因素易导致假触发和自动切换；若降低灵敏度则导致触发困难，呼吸肌作功增加和人机配合不良，漏气时也导致触发失常，若同时合用PEEP容易导致自动切换。 PAV时气道压力的变化是呼吸机输出压力的渐进性变化，较少受其他因素影响，即使发生压力波动，也会随着伪触发因素的消失而迅速回归基线。

  10. ~ 呼吸机 ~ Ventilator - Lung - System1 呼吸机 肺 RETT RL ZV ET tube 顺应性 阻力 CL 呼吸肌

  11. ~ ~ Controlled Mechanical Ventilation(CMV) • 原理 • 时间切换 • 固定的的频率 • 预设吸气模式 • 结果 • 在自主呼吸和机械通气间 • 没有协调性 ventilator lung

  12. ~ V ~ Patient Triggered Ventilation(PTV) • 原理 • 自主呼吸的吸气的开始带预设吸气模式的机械通气 • 结果 • 频率匹配 • 吸气模式无影响 ventilator lung trigger

  13. ~ Continuous Positive Airway Pressure(CPAP) 原理 在 CPAP水平进行自主呼吸 呼吸机的阻力增加了总的阻力 结果 没有支持 可能增加呼吸功 ventilator lung =

  14. 比例辅助性通气（PAV） 病人需要什么？ 患呼吸疾病的病人由于增加了气道阻力和/或降低了顺应性需要呼吸机用以下的方式支持 • 患者感觉不到被呼吸机支配 • 患者能用自己的方式呼吸 • 患者的呼吸肌“认为”其按照一个低阻力高顺应性的正常肺作功 -----只有PAV才能达到这样的通气效果。

  15. 比例辅助性通气（PAV） 我们不能降低气道阻力 我们不能 增加肺的顺应性 我们能 补偿呼吸机-肺-系统（ ventilator-lung-system） 通过给与呼吸机的特性即 付阻抗Negative Impedance. 此方法的命名为 : Negative Impedance Ventilation Chi Sang Poon Proportional Assist Ventilation Magdy Younes

  16. Theory

  17. mbar ml mbar l/s 比例辅助性通气（PAV） 辅助吸气压力 flow-gain volume-gain 流速比例辅助通气(V‘PAV) 容量比例辅助通气(VPAV) volume flow 呼吸机有阻力的特性： Negative Ventilator Resistance NVR 呼吸机有弹性的特性： Negative Ventilator Elastance NVE

  18. V V flow V (l/min) ~ 呼吸力学 Lung Model (electrical symbols) (pneumatical symbols) compliance resistance Pres resistance R (kPas/l) Pres compliance C (ml/mbar) elastance E ( mbar/ml) V Pel V Pel respiratory muscles Prm Prm pressure (mbar)

  19. p R p V V V R p R Resistance R • Resistance 意思为: 流速决定了压力的变化。 • R两端的压力差相对于流速 V‘是成比例的. • 压力-流速-曲线的斜率相对于 resistance R是成比例的. • 一个正常的 resistance有一个正的斜率 R P R P =R*V R R R = P/ V R V

  20. PV gain PCON = KR * V‘ KR V ‘ = V‘ V ‘ PCON PV V‘ CPAP t ventilator Principle of Ventilator Resistance K=2 K=1 K=0 CPAP K= -2 Inspiration Exspiration Exspiration Inspiration PV Pv = CPAP + PCON PCON= KR *V ‘ Pv = CPAP + KR * V ‘ CPAP t resistance

  21. Compliance C / Elastance E p V C / E C / E p V P = E* V C / E C / E P C / E p C / E E = P / V V C / E C / E V C = V / P E = 1 / C

  22. KE  dt = vent. elast. not during expiration vent. elast. not during expiration Principle of Ventilator Elastance(Inspiration only) PV gain Inspiration V V V ‘ PCON= KE*V K= -2 V ‘ K=0 V ‘ K=1 CPAP K=2 V PCON PV V Inspiration Expiration CPAP ventilator t PV Pv = CPAP + PCON PCON= KE*V Pv = CPAP + KE * V CPAP elastance t

  23. Technique of PAV

  24. Technique of PAV sensor input control input s a f e t y c i r c u i t + v e n t i l a t o r KE KR g a i n g a i n C P A P v o l u m e f l o w volume-signal flow-signal P n e u m o - I n t e g r a - pressure t a c h o g r a p h t i o n

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