LMN CWV?? Zorgtrajectpromotor??

1. LMN CWV??Zorgtrajectpromotor?? Thuiszorgplatform Zonnebeke Door Sara Defreyne, zorgtrajectpromotor

2. Zorgtrajectpromotoren Sofie Corteel, Sara Defreyne & Jolien Moernaut

3. LMN Centraal West-Vlaanderen • Pilootproject RIZIV • Eerste periode: 2009-2013 • Nieuw contract: 2013-2015 • Opdracht • Samenwerking en professionalisering 1stelijn • eerste methodiek: implementatie van de zorgtrajecten • Zorgtraject diabetes type 2 • Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie • Diverse projecten rond multidisciplinaire chronische zorg

4. LMN Centraal West-Vlaanderen

5. LMN Centraal West-Vlaanderen: grootste regio 5 huisartsenkringen + 3 SEL’s

6. De website www.lmn-cwv.be

7. Locatie LMN: HuisArtsenHuis • HippolietSpilleboutdreef 34, Roeselare • Wachtpost tijdens het weekend: huisarts aanwezig 8u-20u • Eerstelijnshuis voor paramedische consultaties tijdens de week

8. LMN Centraal West-Vlaanderen • Multidisciplinaire samenwerking • Oorspronkelijkbekendmaking zorgtrajecten • Promoten bij huisartsen: navormingen, LOK’s, individuele bezoeken,… • Promoten betrokken paramedici: nieuwsbrief, website, coaching, vorming,… • Promoten breed publiek: beurzen, infosessies,… • Vereenvoudiging: documenten, zorgtrajectmapjes,… • Individuele bezoeken • Ondertussen veel meer m.b.t. chronische zorg… • Vereenvoudiging

9. A. Multidisciplinaire samenwerking • Verschillende paramedici betrokken bij zorgtrajecten: • Diabeteseducator • Diëtist • Tabakoloog • Podoloog • Psycholoog in eerste lijn ≠ ELP • Seksuoloog • Vanaf juni 2014: Multidisciplinair overleg • Specialisten • Paramedici • Huisartsen • ZTP’s

10. B. Zorgtraject diabetes type 2 Inclusiecriteria • Onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insulinebehandeling overwogen wordt (de patiënt hoeft dus nog geen insulinebehandeling te krijgen!) Ook patiënten die een behandeling met inspuitbare incretinemimetica starten of volgen of • 1 of 2 insuline-injecties per dag Exclusiecriteria • Type 1 diabetes • Zwangerschap of zwangerschapswens • Meer dan 2 insuline-injecties per dag Andere voorwaarden • Ondertekenen van het zorgtrajectcontract door patiënt, huisarts en endocrinoloog • GMD bij huisarts die het contract ondertekent (ten laatste binnen het jaar na aanvraag van het zorgtraject) • Ten minste 2 contacten met de huisarts en 1 raadpleging bij specialist per jaar Voordelen voor de patiënt • Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de huisarts in de praktijk, ook als de raadpleging niet in het kader van de diabetes is. • Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de endocrinoloog.

11. Diabeteseducatie • Diabeteseducatie is volledig terugbetaald op voorschrift van de huisarts. Deze educatie wordt gegeven door een diëtist, verpleegkundige, podoloog of kinesist met een specifieke erkenning als diabeteseducator. eerste 12 maanden • Opstarteducatie 5x 30 min. • Bijkomende opstarteducatie van maximum 5x30 min (NIET indien er reeds educatie plaatsvond (in 1ste of 2de lijn)) • Vanaf 2de kalenderjaar na de eerste educatie (of van bij de start van het zorgtraject, indien eerder educatie in het conventiecentrum) • Opvolgeducatie 2x 30 min. per jaar • Extra educatie bij problemen 4x 30 min. per jaar • 1 sessie per voorschrift Diabeteseducatie is verplicht indien • HbA1c> 58 mmol/mol (= 7,5 %) • Insulinetherapie wordt opgestart • De overstap van 1 naar 2 injecties wordt gemaakt • Er een nieuwe glucosemeter wordt voorgeschreven

12. Zorgtraject diabetes type 2 Dieetadvies • Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift van de huisarts met de vermelding"zorgtraject diabetes (of ZTD)" • 2 x per kalenderjaar terugbetaalbaar Podologie • Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift vdhuisarts met de vermelding "zorgtraject diabetes (of ZTD)" en het voetrisico. • 2 x per kalenderjaar terugbetaalbaar Zelfzorgmateriaal • Volledig terugbetaald op voorschrift van de huisarts • Eerste 6 maanden • glucosemeter, 3x 50 strips en 100 lancetten • op voorschrift van de huisarts, met vermelding "startpakket zelfzorgmateriaalzorgtraject diabetes (of ZTD)" • ENKEL GELDIG INDIEN ER EEN ATTEST VD DIABETESEDUCATOR WORDT BIJGEVOEGD • Na 6 maanden • 3x 50 strips en 100 lancetten per 6 maanden • op voorschrift vdhuisarts, met vermelding "hernieuwing zelfzorgmateriaal zorgtraject diabetes (of ZTD)" • Na 3 jaar • Hernieuwing glucosemeter • op voorschrift van de huisarts, met vermelding "hernieuwing glucosemeter" • ENKEL GELDIG INDIEN ER EEN ATTEST VD DIABETESEDUCATOR WORDT BIJGEVOEGD

13. B. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Inclusiecriteria • GFR < 45ml/min/1,73 m²en een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden en/of • een proteïnurie > 1g/dag een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden Exclusiecriteria • jonger dan 18 jaar • in dialyse zijn of een niertransplantatie ondergaan hebben • niet in staat tot ambulante follow-up Andere voorwaarden • Ondertekenen van het zorgtrajectcontract door patiënt, huisarts en nefroloog • GMD bij huisarts die het contract ondertekent (ten laatste binnen het jaar na aanvraag van het zorgtraject) • Ten minste 2 contacten bij huisarts en 1 raadpleging bij specialist per jaar Voordelen voor de patiënt • Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de huisarts in de praktijk, ook als de raadpleging niet in het kader van de nierinsufficiëntie is. • Volledig terugbetaalde raadplegingen bij de nefroloog.

14. Zorgtraject chronische nierinsufficiëntie Dieetadvies • Gedeeltelijk terugbetaald op voorschrift van de huisarts met de vermelding "zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)" • Aantal terugbetaalde verstrekkingen per jaar: afhankelijk van het stadium van de ziekte Zelfzorgmateriaal • Recht op een terugbetaalde bloeddrukmeter (plafond: €60) • Op voorschrift van de huisarts, met de vermelding "bloeddrukmeter zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)" • Kan afgehaald worden in de apotheek of bij een erkende verdeler • Apotheek/erkende verdeler stelt enkele toestellen voor aan de patiënt

15. C. Projecten rond multidisciplinaire chronische zorg • Rookstopconsultaties • Zorgpad COPD: Klaar! • Regiohuis HAKI + Regiohuis HAMWVL • Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) • Verwijscode • Partner netwerk GGZ: art.107 • ELP

16. 1. Rookstopconsultaties door erkende tabakoloog • Gestart in Roeselare na invoering van nomenclatuurnummer terugbetaling • Op vraag van de huisartsenkring • Geïmplementeerd in: • Huisartsenhuis Roeselare • Sint Andriesziekenhuis Tielt • HAKI: Izegem • Projecten met stad Roeselare en LOGO rond rookstop

17. 2. Zorgpad COPD: Klaar! • DOEL: allen op dezelfde manier werken • Zo vroeg mogelijke opsporing van COPD patiënten in eerste lijn • Goede doorverwijzing naar de 2de lijn en terug • Communicatie i.f.v. opvolging in 1ste en 2de lijn • Op lange termijn minder patiënten op spoed met exacerbaties • Afspraken tussen pneumologen: 6 ziekenhuizen en 5 HAK’s • Getoetst aan apothekers en kinesitherapeuten Als voorbeeld naar de overheid, bottom-up werken • Implementeren: multidisciplinaire bijscholingen • Openlonglabo: bekendmaking • Dag van COPD?

18. 3. Regiohuizen • Definitie Een regiohuis is een centrale locatie waar bepaalde zorgverleners/paramedici consulteren. Het unieke hieraan is dat consultaties enkel op verwijzing van de huisarts gebeuren en dat er vooraf afgesproken terugverwijsmomenten en -modaliteiten zijn.” • Regiohuis HAKI • In sociale huizen ter beschikking gesteld door openbare besturen • Overleg gemeentebesturen • Organiseren van de agenda/afspraken • Eerstelijnshuis HAMWVL • Idem ondersteuning • In het Huisartsenhuis (Wachtpost) • Ook in Zonnebeke – Niet voor Langemark-Poelkapelle

19. 4. Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg • Verwijscode tussen huisartsen en psychiaters (testfase HA Midden West-Vlaanderen) • Doelstelling: continuïteit van zorg • Partner netwerk GGZ: art. 107: vermaatschappelijking van de GGZ • Ieper-Diksmuide • Pittem-Roeselare-Izegem-Tielt (PRIT) -> Opvolgen Functie 1 • EersteLijnsPsycholoog (ELP)

20. Wat kunnen wij doen? • (praktische) Vragen rond de zorgtrajecten • Komt u als zorgverlener veel in contact met patiëntenin een zorgtraject? • Standje op thuiszorgbeurs rond zorgtrajecten? • Navorming rond • Diabetes, voeding en zorgtraject diabetes • i.s.m. diëtiste • o.a. voor senioren • Projecten rond multidisciplinaire chronische zorg ondersteunen

21. Vragen/opmerkingen/problemen… Sofie Corteel, Jolien Moenaut en Sara Defreyne Zorgtrajectpromotoren H. Spilleboutdreef 34 8800 Roeselare Tel: 051/208.207 Fax: 051/208.217 GSM: 0478/71.77.35 (Sofie) GSM: 0474/59.79.64 (Jolien) GSM: 0471/41.91.08 (Sara) Sofie.corteel@lmn-cwv.be Jolien.moernaut@lmn-cwv.be Sara.defreyne@lmn-cwv.be

22. Bedankt voor uw aandacht!