O právech pacientů a také o právech pojištěnců

1. O právech pacientů a také o právech pojištěnců JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. D&D Health s.r.o. Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s.

3. Důležité oblasti práva - shrnutí • Na jakou léčbu mám nárok? • Jak funguje zdravotnický systém? • Kvalita a cena nabízené zdravotní péče • Poučení a informovaný souhlas • Dozvědět se o své nemoci a o možnostech léčby • Dozvědět se o úhradě, doplatcích, čekací době • Zvolit si vyhovující léčbu, odmítnout nevyhovující • Důležitá práva pojištěnce • Volba lékaře, zdravotnického zařízení, volba pojišťovny • Poplatky, doplatky, limit • Dostupnost nákladné terapie • Zdravotnická dokumentace • Potřebuji přesné informace o svém zdraví a indikované léčbě • Spory a jejich řešení • Spory o kvalitu péče, spory o úhradu péče • Rozhodčí soud pro zdravotnictví

4. Zákony, vyhlášky MZ (úhrady, rámcové smlouvy, „bodník“) Čl. 31 – zákonem vymezená „pojistná smlouva“ Povinnost platit zákonné pojistné Práva pojištěnce (věcný nárok, podmínky) Zdravotní pojišťovny Regulovaný obchodněprávní vztah „balíčky“ , paušál,DRG Pojištěnec Pacient Zdrav. zařízení „Léčebný kontrakt“ Péče na základě současných dostupných poznatků vědy Právo na poučení, vč. alternativ Právní vztahy ve zdravotnictví

5. Standardy • Odborný standard – platný stav • Potřeba péče, nejvýhodnější alternativa, indikace k zákroku: objektivní skutečnost • Určení: medicínská věda, nikoliv ekonomika • § 11 odst. 1 zákona 20/1966 Sb.: • Zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. • Závěr: • Vždy mám právo dozvědět se o medicínsky indikované péči • Druhá věc je, zda ji za mne někdo uhradí

6. Standardy • Úhradový standard • Listina: Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. • Zákon 48/1997 Sb., § 11 a násl. • Obsah nároku: • Věcné vymezení (jaké typy péče, jaké léky a pomůcky) • Vymezení podmínek

7. Nárok na hrazenou péči • Právo pojištěnce na zajištění dostupnosti péče • Povinnost pojišťovny dle § 46 • Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. • Právo pojištěnce zvolit smluvní ZZ • § 11 odst. 1 písm. b) – jakékoliv smluvní ZZ • Mimo smluvní ZZ pouze péči nutnou a neodkladnou • Právo pojištěnce čerpat bezplatně péči hrazenou • § 11 odst. 1 písm. d) • Samozřejmě jen ve smluvním ZZ a v rozsahu smlouvy

8. Nárok na hrazenou péči • Péče, léky, zdravotní pomůcky • Rozdílné možnosti jednotlivých lékařů a nemocnic • Úhrada: • Za výkon • Paušální • DRG • Zvláštní podmínky „centrové“ léčby – počet za rok • Práva pojištěnce však vyplývají jen ze zákona, včetně omezení – ne z vyhlášek a smluv upravujících vztah ZP-ZZ • Příklad onkologická léčba: nárok jednotlivce není závislý • Na ročním období • Na počtu jiných pacientů • Na místu bydliště, spádovosti apod.

9. Nárok na hrazenou péči • Omezení u léků • SÚKL – cena, úhrada, podmínky úhrady • Nárok na (vhodný) plně hrazený lék • Doplatek a započtení do limitu; DPH • § 16 zákona • Úhrada péče jinak nehrazené • Role revizního lékaře • Nedostupnost péče • Využití plánované péče v EU? • ESD Elchinov vs. Bulharsko

10. Poučení pacienta o zákroku • Zákon 20/1966 Sb., §23 • Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby (§ 67b), o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. • Podmínky poučení • „Předem“ a „řádně“ • O účelu, povaze • O možných rizicích zdravotního výkonu • O alternativách • O důsledcích, léčebném režimu • O cenách?

11. Vedení zdravotnické dokumentace • Zákon o péči o zdraví lidu, § 67b: • Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla.

12. Přístup do dokumentace • Pacient sám • Kdokoliv se souhlasem způsobilého pacienta • Vhodný písemný projev vůle, nutno založit do ZD • Praktické pro komunikaci s blízkými osobami • Mělo by být upraveno v souhlasu s hospitalizací nebo s převzetím do péče, podepisovaném při příjmu • Zákonní zástupci nezpůsobilého pacienta

13. Spory a jejich řešení • Kvalita péče • Stížnosti, žaloby, trestní oznámení • Lepší je újmě předcházet než se o ni soudit • Lepší je se dohodnout než se soudit • Dostupnost zdravotní péče • Znát svá práva pojištěnce • Znát problémy a motivace lékaře • Využívat svých práv – volba lékaře, komunikace s revizním lékařem, komunikace s pojišťovnou • Objektivní poučení o zdravotním stavu – lékař na Vaší straně • Poučení o medicínsky indikované péči • Dotaz na její úhradu a dostupnost, včetně časové • Písemné vyhotovení odpovědi, včetně odůvodnění • Mít pro jistotu zástupce (osoba blízká) • Role pacientského sdružení

14. Důležité změny v právu • Novinky: • Dvě novely zákona 48/1997 Sb. o pojištění, 298/2011 Sb. • Nové zákony „o službách“, balík tisků 405-409 • Úhradová vyhláška 2012? • Významná rozhodnutí soudů k limitům • Evropská mobilita • Nová definice lege artis • Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

15. 48/1997 Sb. nadstandardy • (1) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud • odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, • je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, a • existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování. • Základní varianta (odst. 4) • Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem, které byla prováděcím právním předpisem stanovena výše úhrady ze zdravotního pojištění, splňuje podmínky stanovené v odstavci 1 a její poskytnutí je v souladu s účelným a hospodárným vynakládáním zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „základní varianta“). •  Ekonomicky náročnější varianta (odst. 5) • (5) Ze zdravotního pojištění se dále hradí zdravotní péče, která má stejný terapeutický účinek jako zdravotní péče podle odstavců 1 až 4 a splňuje podmínky v nich stanovené, avšak nesplňuje požadavek stanovený pro vynakládání zdrojů veřejného zdravotního pojištění (dále jen „ekonomicky náročnější varianta“); v takovém případě se ze zdravotního pojištění hradí poskytnutá zdravotní péče pouze do výše stanovené pro úhradu zdravotní péče v základní variantě. Za ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče lze považovat pouze zdravotní péči, která je takto označena v prováděcím právním předpise.

16. Děkuji za pozornost Platforma zdravotních pojištěnců ČR, o.s. dostalondrej@seznam.cz Kde se dočíst více: www.zdravotnipojistenci.cz