A KCİĞER KANSERİNDE YENİ EVRELEME NELER GETİRDİ ?

1. AKCİĞER KANSERİNDE YENİ EVRELEMENELER GETİRDİ ? Dr.Ayten Kayı Cangır Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı

2. TNM sistemine göre evreleme; • tedavinin planlanmasında, • tedavinin sonuçlarının değerlendirilmesinde, • prognozun öngörülmesinde, • çalışmaların karşılaştırılmasında, • tedavi merkezleri arasında ortak/evrensel bir dil sağlar • Bu dil, tanımlamaları net olan sözcüklerden (T,N, M) ve • anlaşılması kolay cümlelerden (evre grupları) oluşmalı

3. Dünyanın her yerinden veri içermesi açısından tek olma özelliğine sahip

4. IASLC evreleme için veri tabanını oluştururken • Çok sayıda (Nicelik) • Çok farklı bölgelerden (Uluslararası veri) • Belli bir zaman dilimine ait (Nitelik) • Olgu seçim özellikleri tanımlı (Nitelik) • Kanser araştırmalarında deneyimli bir biyoistatistik merkezi (Nitelik) • Multidisipliner veri(Nitelik)

5. The IASLC Lung Cancer Database Summary of Cases Contributed to Project Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1

6. No treatment details or best supportive care: 10% Surgery 41% Surgery + Chemo 4% Surgery + RT 5% Surgery + Chemo + RT 3% Chemotherapy 23% RT 11% Chemo + RT 12% The IASLC Lung Cancer Database Treatment Modalities 81,495 Cases Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.4

7. T çalışma grubunda N0M0 olan ve neoadjuvan tedavi almayan 18 198 KHDAK’li olgu ile çalışma yapıldı Önerilen yeni T tanımlamasına göre 180 M1 olgu T4’e olabileceği öngörülerek çalışmaya alındı

8. Best split at 2.0 cm E-pT1 T1 ve T2 Analizi-1 Tümör Boyutu 7,3 5 E-pT2 • Tümör boyutlarına göre sağkalım analizinde 2, 3, 5 ve 7.cm’ler eşik değerdi ve • tm≤2cm • 2cm<tm≤3cm • 3<tm≤5cm • 5cm<tm≤7cm • tm>7cm olmak üzere 5 gruba ayrıldı

9. T1-T2 Analizi-2 Tümör boyutuna göre oluşturulan gruplar arasındaki sağkalım analizinde R ve N gruplarının hepsinde farklılıkları varken Tm>7cm ile pT3 arasında R0 pN0 dışında anlamlı farklılık yok, R0 pN0 grubundaki farklılık ise diğer gruplar kadar güçlü değil

10. T- Değişiklik-1 Tümör boyutu sağkalım sonuçlarına göre tm≤3cm ise T1 3cm<tm≤7cm ise T2 tm>7cm ise T3

11. T3 ve T4 Analizi-2 T3-T4 analizi 5353 hastanın verisinde yapıldı; pT3 ile aynı lobda nodül (ALN) pT4 arasında tüm gruplarda fark yok birleştirilebilir ALN pT4 ile diğer pT arasında herRpN0 ve herRherpN grubunda anlamlı sağkalım farkı var bu nedenle T4’lerden ayrılabilir Diğer pT4 ile plevral yayılımlı pT4 ve aynı taraftaki nodüllü pM1 arasında fark yok Yani sağkalımları benzer yani bu üç T4 tek grup gibi düşünülebilir Dikkat ! Burada yer alan plevral yayılım nedenli T4; pT4 yani intraoperatif saptanan ve örneklenen plevral sıvıda pozitiflikler yani klinik değil

12. T3 ve T4 Analizi-3 Klinikte plevral yayılım saptanan T4’ler ile aynı lobdaki nodüller de çıkarıldıktan sonra kalan cT4’ler ile sağkalım analizi yapıldığında hem cN0 hem de her cN farklılık var

13. T- Değişiklik-2 • Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3 olsun • Aynı tarafta farklı lobdaki tümör nodülleri T4 olsun • Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a olsun

14. T- Değişiklik-Özet • tm≤3cm ise T1 tm≤2cm T1a 2cm<tm≤3cm T1b • 3cm<tm≤7cm ise T2 3cm<tm≤5cm T2a 5cm<tm≤7cm T2b • tm>7cm ise T3 • Aynı lobda ayrı tümör nodülleri T3 • Aynı tarafta farklı lobda ki tümör nodülleri T4 • Klinik plevral yayılım saptanan olgular M1a

15. 100 869 Toplam 81 015 Verileri istatistik analize uygun 67 725 Klinik ve patoloji T, N ve M verisine sahip 38 265 M0 olup cN verisi olan 28 371 Cerrahi yöntemlerle pN bilgisi olan Sağkalım analizi 2876 pN1 ya da N2 R0 Neoadjuvan tdv yok pN durumunun doğruluğu kontrol edilen hastada gerçekleştirilmiş %60 Japonya 701 %24 Avrupa* 380 %13,2 K.Amerika* 74 %2,6 Avustralya, Tayvan N-Analizi *Avrupa 58 701 (%58) Kuzey Amerika’dan 21 130 (%21) olgu

16. Naruke ve Mountain-Dresler American Thoracic Society haritaları rasındaki farklılıklar: 1. 10 ile 7 nolu LN tanımı farkı: Naruke, subkarinal boşluğun altı 7 (yani N2) iken ana bronşun alt kenarı 10 (yani N1) LN MD-ATS’de her ikiside 7 yani N2 LN 2. MD-ATS,sağ pulmoner arter ile innominate arterin çıkışına kadar R4 iken Naruke’de bu alanın yarısı 2R, yarısı 4R her ikiside N2 3.MD-ATS’de bazen tanımlamalar çok karışık

17. Mountain-Dresler LN haritasinda 4nolu istasyon tanımın özeti • Alt Paratrakeal Nodlar : Sağda trakea orta hattının sağında arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu kenarı hizasında başlayıp sağ ana bronştan geçen çizgi arasında ve mediastinal plevranın altındaki lenf nodlarıdır. Solda trakea orta hattının solunda arkus aortanın üst kenarından geçen yatay çizgi ile üst lob bronşu üst kenarından başlayıp sol ana bronştan geçen çizgi arasında ve ligamentum arteriosumun medialinde mediastinal plevra altındaki lenf nodlarıdır Alt paratrakeal lenf nodlarını 4s (süperior) ve 4i (inferior) olarak ikiye ayrılmasını öneren araştırmacılar vardır. Azigos venin sefalik sınırından başlayıp trakeadan geçen yatay çizginin üstündekiler 4s, altında kalanlar ise 4i olması önerilmektedir.

19. LN’larının zonlar olarak tanımlanması; • nodal hastalığının evrelenmesini, • yeniden evrelemeyi (Restaging), • tedavinin planlanmasını (N1 ve N2 durumu) ve • prognozun öngörülmesini çok daha güvenli ve anlaşılır olmasını sağlayabilir

20. pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-4 N1 ve N2’de tek zonda metaztaz multi zon metastazlarından daha iyi sağkalımlı Multizon N1 ile tek zon N2 arasında fark yok N1a;tek zon N1, N1b;multi zon, N2a;tek zon, N2b;multi zon metastazı

21. pN1 ve pN2 ile sağkalım ilişkisi-Sonuç • Akciğer kanserinde LN metastazı ve sağ kalım ilişkisi konusunda pek çok çalışma olmasına karşın • Öneri yapılacak düzeyde anlamlı farklılıklar saptanmamış • Sayının yeterli olmaması nedeniyle bu çalışmada gerçekleştirilememekle birlikte gelecek düzenlemede T’nin etkisini ortadan kaldırmak için T’lerin aynı olduğu N grupları yapılabilir (T1N1a, T1N1b, T1N2a, T1N2b gibi) • Son düzenleme için N hakkında öneri yok • Yalnızca haritalar birleştirildi ve zon tanımlaması getirildi • Özellikle N2 hastalık konusunda beklentiler karşılanamadı!!!

22. M’de Değişiklikler TNM sistemindeki M; M1a ve M1b olarak ikiye ayrılsın • Plevral ya da perikardial malign sıvı ya da nodül M1a • Karşı akciğerdeki nodüller M1a • Akciğer ya da plevra dışındaki uzak metastazlar M1b

23. TNM-ÖZET 1- Tümör boyutunda: tm≤3cm ise T1 (tm≤2cm ise T1a ve 2cm<tm≤3cm iseT1b) 3cm<tm≤7cm T2 (3cm<tm≤5cm ise T2a ve 5cm<tm≤7cm ise T2b) tm>7cm T3 2-Ek tümör nodülleri yeniden sınıflandırıldı Aynı lobdaki nodul T3 Farklı ““ T4 Karşı akc “ M1a 3-Plevral ya da perikardial malign nodül / sıvı T4 M1a 4-Akciğer ve plevra dışındaki uzak metastazlar M1b TNM tanımlamalarında toplam 8 değişiklik oldu

24. Yeni T Tanımlayıcıları *frenik ve rekürren sinirler de eklenmiş! *Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

25. Yeni M Tanımlayıcıları

27. 1997 2009

28. Klinik Evre Patolojik Evre Goldstraw P JTO 2007;2(8):706-14

29. Tüm akciğer kanserlerinin %15 ve bağımsız bir prognostik etken KHAK: Hızlı büyüme Erken LN metastazı Erken uzak organ metastazı KT ve RT duyarlı olması başlıca özellikleri 1970’ler ve 1990’larda yeni KT’lerle sağkalımda yol alındı Evreleme: 1950’lilerde VALSG* tarafından Sınırlı hastalık (SH) ve Yaygın hastalık (YH) 1989’da IASLC ortak görüş açıkladı ama evrelemede değişiklik önermedi 2002’de UICC** 2006’da AJCC#sınırlı hastalıkta TNM uygun olabilir görüşünü açıkladı ama 50 yıllık önyargı ve Az sayıda operabl olgu olması nedeniyle bu yaklaşım yaygınlaşmadı TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri *Veterans’ Administration Lung Study Group, ** Union Internationale Contre le Cancer #American Jion Committee on Cancer Stahel R Lung Cancer 1989;5:119-26,UICC:TNM classification of malignan tumor 6th ed.2002, AJCC staging atlas 2006 pp:167-76, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59, Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77

30. TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri The IASLC Lung Cancer Database Summary of Cases Contributed to Project Staging Manual in Thoracic Oncology, Table 1.1

31. TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri

32. TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri IASLC veri tabanı (1990-2000) -100.869 olgu 13.290 KHAK 670 mikst hc tipi çalışma dışı 4.532 yalnızca SH ve YH evreli 8088 TNM uygun veri TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık var

33. TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri TNM, KHAK’de önerilir çünkü; -çok az sayıda olsa da cerrahi şansı olan olguların seçilmesi yanı sıra -RT’de tekniklerde çok önemli gelişmeler oldu -yüksek doz RT olası ve -daha iyi hedefleme yapılabiliyor yani -RT, KHAK’de proflaktik olmaktan çıktı tedavi amaçlı bir yöntem oldu Bunun için -invazyon alanları ve -metastatik MLN bilinmeli EVRELENMELİ Shepherd FA JTO 2007;2:1067-77, Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59

34. IASLC veri tabanı (1990-2000) -100.869 olgu -13.290 KHAK 349, R0 rezeksiyon 262’si yeni TNM uygun veri 218’inde c ve pTNM var Bu BT, MRI ve sisplatin temelli KT’lerin kullanıldığı en büyük cerrahi uygulanmış veri tabanı TNM ve Küçük Hücreli Akciğer Kanseri“cerrahi seri” Vallieres E. JTO 2009;4:1049-59

35. Opere edilen KHAK olguların TNM sistestemine göre analizinde T ve N arttıkça sağkalımın azaldığı görülüyor ve dağılımlar arasında anlamlı farklılık var N2 hastalık sağkalımda her zaman olduğundan daha da belirleyici

36. pT1 ve pT2’de N0 ve N1’de sağkalım iyi, pT3 ve pT4’de yalnızca N0’da iyi yani mediastinoskopi cerrahi planlanan her olguda koşul

37. KHAK’de TNM sistemi cerrahi yapılacak olguların seçiminde ve prognoz öngörülmesinde kullanılabilir

38. Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Cerrahi; • Erken evre, • Medikal kontrendikasyon yoksa, • Adjuvan KT mutlak koşuluyla* • Agresif invaziv mediastinal evreleme sonrası erken evrelerde cerrahi yapılabilir *Çünkü cerrahi yapılanlarda adjuvan KT yoksa 1 yıldan fazla yaşayan yok# # Vallieres E. JTO2009;4:1049, Mountain CF Semin Oncol 1978:5:272

39. IASLC’nin evrelemesi güçlü • Bu son düzeltme için çalışmaların başlangıçı 1996 yani bu evreleme 12-13 yıllık çalışmanın sonucu • Hasta sayısı çoook – veri tabanı geniş • Analizi yapan araştırmacı sayısı da çook • Hasta seçim kriterleri güvenli ve net • Belli bir zaman dilimi var • Kanser araştırmalarında deneyimli biyoistatistik uzmanları çalışmanın her aşamasında var • Hem klinik ve hem de patolojik evrelere göre analiz yapıldı yani her ikisinde geçerli • Küçük hücreli akciğer kanserinde ve karsinoid tümörlerde de TNM evreleme sisteminin uygunluğunu gösterdi

40. AMA

41. -Ama sorunsuz değil çünkü -T değişiklikleri nedeniyle evre grupları arasında hasta migrasyonları oldu

42. Yeni evreleme ve hasta değişimi-1 Patolojik Evre Yukarıya kayma, aşağı kayma, T nedenli migrasyon

43. Yeni evreleme ve hasta değişimi-2 Üste %8,8 + Alt %8 = Toplam:%16,8 Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83

44. Yeni evreleme ve akılda kalıcılık-2 2009 1997 1997 evrelemesinde göre tedavi planı kolaydı*; Evre I cerrahi Evre II ve rezektabl Evre IIIA cerrahi+adjuvan KT Diğer evre IIIA ve evre IIIB kombine KT+RT Evre IV KT Yeni evrelemede; -T’ye daha çok boyut kriteri eklenerek, -N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturuldu Ama eskiye göre evre gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı *Silvestri GA. JTO 2007;2(8):682-3

45. Evreleme değişikliğinin tedavi seçimi üzerene etkisi gösteren anket çalışması; Boffa DJ, Goldstraw P ve ark., 4 akciğer kanseri sempozyomunda 6. ve 7. TNM sitemi anlatıldıktan sonra 3 olguluk anketlerini 97 klinisyenden doldurmalarını istemişler Yeni evreleme sunulduktan sonra verilen yanıtlar olguların tedavi seçiminde • %46 değişikliğe neden olurken • %77 (75/97) klinisyen en az bir kez kararını değiştirdi *Boffa DJ. JTO 2010;5:1779-83

46. IASLC’nin evrelemesinde sorunlar -Evreleme gruplarındaki değişiklikler ve -T/M tanımlarındaki yenilikler sonucunda oluşan hasta migrasyonu tedavi algoritmalarında soruna neden olabilecek; *LN (-) eskiden boyut nedeniyle T2 olan büyük tm Evre IB iken şimdi 5cm≤T2b <7cm Evre IIA ve T3 >7cm Evre IIB oldu -Adjuvan KT R0 rezeksiyonda da önerilmeli mi ? *Satellit tm nodülündeki yeni tanımlamalar ile Evre IV ve IIIB’den Evre IIIA ve IIB’ye hasta migrasyonu Bu hastalar cerrahi rezeksiyon kapsamına alındı ve adjuvan tedavileri ?

47. Sonuç: Yeni evrelemede; -T’ye daha çok boyut olmak üzere yeni kriterler eklenerek, -N ise bölge (zone) tanımlaması getirilerek, evrelemede daha net ve yorumdan uzak tanımlamalar oluşturuldu ama eskiye göre evreleme gruplarının akılda kalıcılığı zorlaştı -KHAK ve karsinoid tümörler TNM evreleme sistemine dahil edildi

48. Cerrah gözüyle, Akciğer kanserinde son evreleme ile cerrahi, adjuvan tedavilerin rüzgarını da arkasına alarak; - KHDAK’de uygulama alanını genişletti, -KHAK’ni de kapsama alanına aldı

49. Olgu-1 • 57y, E • Öksürük • Sigara:40 paket/yıl • FM:N • Lab. Tetkikleri:N • SFT:N • Kan gazları:N

50. Toraks BT:Sol üst lobda hiler bölgeye uzanan 55x45x33mm boyutlarında lineer atelektaziye neden olan kitle lezyonu, sol alt lobda 5mm çaplı buzlu cam dansitesinde nodül. Hiler 12mm’lik LN VideoFOB:Patolojik bulgu yok TTİİAB:Malign (KHDAK)