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Allergie et anesthésie. Benoît Plaud Caen. Cela n’arrive pas qu’aux autres…. Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8. Un jour en France,…. Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1

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Allergie et anesthésie

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Presentation Transcript


Allergie et anesthésie

Benoît Plaud

Caen


Cela n’arrive pas qu’aux autres…

Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8

Desar Caen - Rouen


Un jour en France,…

  • Mademoiselle M. 21 ans est programmée pour coelioscopie diagnostique

    • CS d’anesthésie : ASA 1

    • Induction de l’anesthésie : morphinique, hypnotique, curare

  • qq mins après : tachycardie, hypoTA, éruption cutanée, bronchospasme

  • Arrêt cardiaque non récupéré …

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Quelques définitions

  • Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité

    • réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire)

  • Anaphylaxie ou réaction anaphylactique

    • réponse immunitaire spécifique principalement induite par les anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie.

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Ag

Ag

Cellule présentatrice de l’antigène

Activation du mastocyte

CMH II

peptide

T

IgE

  • Médiateurs

  • Préformés

  • Néoformés

plasmocyte

B

Signes cliniques

Phase de SENSIBILISATION

Phase de RÉACTION

Fixation sur mastocyte

IL4

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Terminologie internationale

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Corrélation physiopathologie - clinique

  • Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication

  • La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques

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Des cellules -> des médiateurs

  • Mastocytes et basophiles (médiateurs préformés)

    • Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau..

    • Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé) : hyperperméabilité capillaire

  • Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes (médiateurs néoformés)

    • Prostaglandines

    • Leucotriènes

    • Sérotonine

    • PAF…

      • Broncho constriction, vasodilatation…

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Médicaments et HLNS

  • curares dérivés benzyl

    • atracurium, mivacurium

  • hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines

  • morphiniques : morphine, ± fentanyl

  • antibiotiques : vancomycine

  • solutés de remplissage : gélatines

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Incidence des réactions anaphylactiques

  • Australie : 1/10.000 à 1/20.000

  • France : 1/13 000

  • Analyse rétrospective, non exhaustive

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Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002)

Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:1133-43

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Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie(n = 306)

Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45

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Comment identifier une réaction anaphylactique ?

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Réaction anaphylactique / anaphylactoïde

  • Distinction clinique difficile

  • Différence de grade de sévérité

  • Risque de méconnaissance

  • = Toute suspicion doit conduire à un bilan immédiat et à distance

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Manifestations initiales (cas habituel)

  • Moment de survenue

    • à tout moment

    • habituellement dans les minutes suivant l’injection de l’agent responsable

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Manifestations initiales (cas particulier)

  • Apparition tardive

    • Latex

    • Produit de remplissage

  • Procédures gynécologiques

    • Latex

  • Lâchage de garrot

    • Antibiotiques

    • Latex

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Manifestations initiales

  • Progression variable des symptômes

  • Signes initiaux fréquents

    • Absence de pouls

    • Rash cutané

    • Difficulté de ventilation

    • Désaturation

    •  de la FE CO2

  • La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué.

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Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques

  • I

    • signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec ou sans œdème angioneurotique

  • II

    • atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)

  • III

    • atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle.

  • IV

    • arrêt circulatoire et/ou respiratoire

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Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes

Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

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Sévérité=f(type de réaction)

Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

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Evolution

  • Régression spontanée (formes pauci-symptomatiques)

  • Evolution sous traitement

    • habituellement favorable (qq. dizaines de minutes)

    • régression : érythème, bronchospasme, hypotension

    • persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures)

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Evolution

  • Formes particulières

    • rechutes (24 premières heures)

    • -bloquants

    • grossesse

  • Complications

    • choc cardiogénique, SRDA, insuffisance hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif

    • mortalité : 5 à 6 %

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Peut-on identifier les sujets à risque ?

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Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000)

Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45

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Patients à risque allergique per anesthésique

  • Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie

  • Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie

  • Signes d’allergie lors d’une exposition au latex

  • Enfants multi opérés (spina bifida)

  • Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne, sarrasin

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Quel bilan immédiat et à distance ?

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Bilan diagnostique

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Bilan allergologique / conditions de réalisation

  • Interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée

  • Bilan possible

    • Grossesse

    • Jeune âge

    • -Bloquants

    • Corticoïdes oraux

    • Iec

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Pricks - Idr

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Concentrations standards pour les prick tests en France

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Dermographisme

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Présence d’une papule 15 min après prick - test

rocuronium

vecuronium

n = 30

% réponses +

-

1:10

+

1:100

1:1

1:1000

Dilution

Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9

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Présence d’un oedème 15 min après prick - test

rocuronium

vecuronium

n = 30

% réponses +

1:10

+

-

1:100

1:1

1:1000

Dilution

Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9

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Tests de réintroduction

  • Pas de dose test

  • Protocoles stricts en milieu hospitalier

  • Consentement éclairé

  • Latex, antibiotiques, anesthésiques locaux

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Quel traitement proposer ?

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Traitement

  • Interruption, si possible, du contact ou de l'administration de l'allergène présumé.

  • Position

    • Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle.

  • Oxygénation

    • Oxygène pur par masque facial ou après intubation trachéale

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Traitement

  • Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la sévérité

    • 10 à 20 g pour les réactions de grade II

    • 100 à 200 g pour les réactions de grade III, (répéter toutes les 1 à 2 minutes)

  • En cas d’inefficacité, les doses sont à augmenter de façon rapidement croissante.

  • Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-1.min-1

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Traitement si -bloquants

  • augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g  1 mg ou plus)

  • En cas d’inefficacité

    • glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV, renouveler toutes les 5 minutes)

  • Hypotension réfractaire

    • noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-1).

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Traitement

  • Remplissage rapide en cas d'hypotension

    • Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1)

    • Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux suspects d’être à l’origine de l’accident.

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Traitement : bronchospasme

  • Agonistes 2-adrénergiques

    • Salbutamol (ventoline) en spray

    • Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100 à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1

  • En cas d'hypotension artérielle, administration préalable d’adrénaline

  • Ipatropium (atrovent) peut être utile chez les patients sous ß-bloquants

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Traitement : femme enceinte

  • Hypotension

    • Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 minutes, doses cumulatives  0,7 mg.Kg-1)

    • Décubitus latéral gauche

  • En cas d'inefficacité, l’adrénaline devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine

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Conclusion

  • Evènements cliniques rares

  • Absence de prémédication efficace

  • Importance du bilan « précoce » en cas de réaction d’hypersensibilité

  • Intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste

  • Recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.

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Merci de votre attention

Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8

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