Anesth sie loco r gionale
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Anesthésie loco-régionale. Octobre 2005. Plan. Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques. Généralités. Introduction. Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

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Presentation Transcript


Anesth sie loco r gionale

Anesthésie loco-régionale

Octobre 2005


Anesth sie loco r gionale

Plan

  • Généralités

  • Anesthésies péri-médullaires

  • Anesthésies loco-régionales périphériques


G n ralit s

Généralités


Introduction

Introduction

  • Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.

  • Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

  • Peut être associé à l’AG dans un but analgésique


Introduction1

Introduction

  • Il en existe 2 types :

  • Péri médullaire

    • La péridurale

    • La rachianesthésie

    • Péri-rachi combinée

    • caudale (pédiatrie)

  • Périphérique

    • Bloc plexique

    • Bloc tronculaire


  • Les avantages

    Les avantages

    • Évite une AG

      • Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i.o.t difficile voire impossible

      •  Les risques allergiques

      • Permet une reprise de l’alimentation plus précoce

  • Associé à une AG

    • AG plus légère  opioïdes

    • Réveil précoce

  • Dans tous les cas

    • Excellente analgésie

    •  des NVPO


  • Les inconv nients

    Les inconvénients

    • Moins fiable qu’une AG

    • Adaptation du comportement de l’équipe soignante

    • Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient

    • Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir.

    • Complications spécifiques parfois gravissimes


    S curit en alr

    Sécurité en ALR

    • Consultation anesthésie

    • Surveillance identique à une AG

      • Scope, TA, Sa02

  • 3 produits indispensables pour toute ALR

    • L’oxygène

    • le penthotal

    • l’éphédrine + ou – atropine

  • ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)


  • Comment a marche

    Comment ça marche?

    • Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses

      • Moëlle

      • Racines

      • Plexus

      • Nerfs périphériques

  • Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur

  • Bloque le canal sodique empêche la formation du PA


  • Anesth sie loco r gionale

    Potentiel d’action du neurone


    Comment a marche1

    Comment ça marche?

    • Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)

    • Sensibilité différente des fibres :

      • Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)

      • Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique

      • Aβ tact

      • Aα motrices

  • Donc chronologiquement installation :

    • Bloc sympathique

    • Bloc sensitif

    • Bloc moteur


  • Anesth sie loco r gionale

    Les différents anesthésiques locaux

    • AL couramment utilisés :

      • Lidocaïne, Mépivacaïne

      • Ropivacaïne, Bupivacaïne

      • Prilocaïne (crème EMLA®)

    • Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques

       connaître la pharmacologie ++


    Toxicit des al

    Toxicité des AL

    • Neurologique :

      • Directe (périphérique)

      • Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions

    • Cardiaque (passage IV):

      • élargissement QRS

      • Tbl excitabilité ventriculaire

      • Inotrope -

      • Arrêt cardio-circulatoire

      • Vasoplégie


    R gles d utilisation des al

    Règles d’utilisation des AL

    • Connaître les doses max de chaque produit

    • Injection lente après réalisation d’un test aspiratif

    • Garder le contact verbal

    • Surveillance scopique et hémodynamique


    Les anesth sies p rim dullaires

    Les anesthésies périmédullaires

    Moelle épinière

    Lig jaune

    Lig inter-épineux

    Dure-mère

    Racines nerveuses


    La rachi anesth sie

    La Rachi-anesthésie

    • C’est le type d’ALR le plus réalisé en France

    • Injection des produits anesthésiants dans le LCR

    • Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)


    La rachi anesth sie1

    La Rachi-anesthésie


    R alisation d une ra

    Réalisation d’une RA

    • Ponction au niveau lombaire

    • Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR


    Anesth sie loco r gionale

    Les Aiguilles


    Les produits de la rachi anesth sie

    Les produits de la Rachi-anesthésie

    • Anesthésiques locaux

      • Action directe sur les racines et la moëlle

  • Morphiniques

    • Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)

    • Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)

    • Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG


  • Les avantages1

    Les avantages

    • Réalisation facile (PL!)

    • Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique)

    • Réalisation et installation rapides

    • Bloc moteur (confort chirurgical)


    Les inconv nients de la ra

    Les inconvénients de la RA

    • Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie

    • Bloc sympathique intense

      • > bloc sensitif et moteur

      • Vasodilatation, bradycardie si T1-T4

      • Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine

      • CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC)

  • Bloc moteur

    • Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux)

    • Muscles urinaires (! Globe)


  • Les complications de la ra

    Les complications de la RA

    • ACR (mauvaise gestion du blocΣ)

    • Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)

    • Céphalées post-ponctions (rare)

    • Infection

    • Lésions nerveuses par l’aiguille

    • Toxicité locale des AL


    La p ridurale

    La Péridurale

    • Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)

    • Introduction d’un cathéter

    • Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)


    Espace p ridural

    Espace péridural

    Espace péridural


    Mat riel

    Matériel

    Set à péridurale

    Aiguille de Tuohy


    R alisation

    Réalisation


    Les diff rentes apd

    Les différentes APD


    La p ridurale lombaire

    La Péridurale lombaire


    La p ridurale thoracique

    La Péridurale thoracique


    Les produits de l apd

    Les produits de l’APD

    • Les anesthésiques locaux

      • Diffusion et action sur les racines

      • Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!)

  • Les morphiniques (action localisée car lipophiles)


  • Les avantages de l apd

    Les avantages de l’APD

    • Entretien analgésie par KT :

      • Bolus itératifs

      • administration continue

      • PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)

  • Bloc Σ moins marqué

  • Bloc moteur moins marqué (obstétrique)

  • Titration possible = détermination précise du niveau


  • Les inconv nients de l apd

    Les inconvénients de l’APD

    • Réalisation plus délicate que la RA

    • Installation lente

    • Bloc moteur moins efficace

    • Soumis à la bonne position du cathéter

      • Latéralisation

      • déplacement


    Les complications de l apd

    Les complications de l’ APD

    • Bloc Σ (< à RA)

    • Brèches dure-mèriennes

      • RA totale si passée inapperçue

      • Céphalées

  • Passage systémique des AL

    • Injection directe

    • Résorption (20 min après)


  • Les complications de l apd1

    Les complications de l’APD

    • Hématomes => laminectomie en urgence

      • !!! APD thoracique

      • Diamètre de l’aiguille

      • Nécessite une coagulation parfaite

  • Infection

  • Toxicité locale des AL

  • Lésions nerveuses par l’aiguille

  • Irritation épidurale


  • La p ri rachi combin e

    La Péri-rachi combinée

    • Une seule ponction => RA et APD

    • Installation rapide

    • Bloc moteur chirurgical

    • Analgésie post-opératoire

    • Complications des RA et des APD


    L anesth sie caudale

    L’Anesthésie caudale

    • Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.

    • Injection péridurale.

    • Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacro-coccygienne.

    • ALR réalisée chez un patient endormi


    Rep res pour caudale

    Repères pour caudale


    Caudale

    Caudale


    Alr p riph rique

    ALR périphérique


    Alr p riph rique1

    ALR périphérique

    • Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.

    • Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.

    • Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire


    Neurostimulation principe

    Neurostimulation - principe

    • Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER

    • Aiguille isolée sauf à son extrémité

    • Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées)

    • Déclenchement potentiel d’action

    • Recrute fibres motrices et sensitives.

    • Réponse observées attribuées à un nerf donné.


    Anesth sie loco r gionale

    Aiguille de neurostimulation


    Neurostimulateur

    Neurostimulateur


    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 2 mA

    NEURONE


    Anesth sie loco r gionale

    +++++NEURONE+++++

    0,2 ms et 2 mA


    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 1,5 mA

    NEURONE


    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 1,5 mA

    ++++NEURONE ++++++


    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 0,5 mA

    NEURONE


    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 0,5 mA

    ++++NEURONE ++++


    Anesth sie loco r gionale

    ++++NEURONE ++++

    0,1 ms et 0,1 mA

    !!!! Risque d’injection intraneurale


    Avantages de l alr p riph rique

    Avantages de l’ ALR périphérique

    • Anesthésie précise et fine

    • Bloc Σ limité au territoire anesthésié donc sans répercussion hémodynamique

    • Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)

      • Début de rééducation précoce

  • Permet d’anesthésier toutes les parties du corps


  • Les inconv nients1

    Les inconvénients

    • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

    • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

    • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical


    Innervation du membre sup rieur

    Innervation du membre supérieur


    Les inconv nients2

    Les inconvénients

    • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

    • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

    • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

    • Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG


    Les complications

    Les complications

    • Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique

      • Injection directe

      • Résorption (20 min après)

      • Toxicité neurologique

      • Toxicité cardiaque

  • Lésions neurales

    • AL

    • Aiguille =/- injection intraneurale

    • hématome

  • Infections sur KT


  • Volution des complications

    Évolution des complications


    Les complications sp cifiques

    Les complications spécifiques

    • Paralysie diaphragmatique :BIS

    • Pneumothorax (infra-claviculaire)

    • Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire

    • Lésion de prothèse vasculaire (fémoral)

    • Perforation du globe occulaire

    • …ETC


    Exemples d alr p riph rique

    Exemples d’ALR périphérique


    Bloc du plexus brachial

    Bloc du plexus brachial


    Bloc interscal nique

    Bloc interscalénique


    Voie axillaire

    voie axillaire


    Voie hum rale

    voie humérale


    Bloc nerf radial au coude

    Bloc nerf radial au coude


    Bloc nerf m dian au poignet

    Bloc nerf médian au poignet


    Plexus lombo sacr

    Plexus lombo-sacré


    Bloc lombaire voie post

    Bloc lombaire voie post


    Bloc f moral

    Bloc fémoral


    Bloc nerf sciatique la fesse voie post rolat rale

    Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale


    Bloc nerf sciatique la cuisse voie lat rale

    Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale


    Bloc nerf sciatique creux poplit

    Bloc nerf sciatique creux poplité


    Anesth sie p ribulbaire

    Anesthésie péribulbaire


    Conclusion

    Conclusion

    • Techniques variées permettant de faire face à de nombreuses situation

    • Remplace ou s’associe à une AG

    • Risques différents de ceux d’une AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes


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