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Anesthésie loco-régionale

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Anesthésie loco-régionale. Octobre 2005. Plan. Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques. Généralités. Introduction. Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

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Presentation Transcript
slide2
Plan
  • Généralités
  • Anesthésies péri-médullaires
  • Anesthésies loco-régionales périphériques
introduction
Introduction
  • Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.
  • Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG
  • Peut être associé à l’AG dans un but analgésique
introduction1
Introduction
  • Il en existe 2 types :
  • Péri médullaire
      • La péridurale
      • La rachianesthésie
      • Péri-rachi combinée
      • caudale (pédiatrie)
  • Périphérique
      • Bloc plexique
      • Bloc tronculaire
les avantages
Les avantages
  • Évite une AG
      • Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i.o.t difficile voire impossible
      •  Les risques allergiques
      • Permet une reprise de l’alimentation plus précoce
  • Associé à une AG
      • AG plus légère  opioïdes
      • Réveil précoce
  • Dans tous les cas
      • Excellente analgésie
      •  des NVPO
les inconv nients
Les inconvénients
  • Moins fiable qu’une AG
  • Adaptation du comportement de l’équipe soignante
  • Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient
  • Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir.
  • Complications spécifiques parfois gravissimes
s curit en alr
Sécurité en ALR
  • Consultation anesthésie
  • Surveillance identique à une AG
      • Scope, TA, Sa02
  • 3 produits indispensables pour toute ALR
      • L’oxygène
      • le penthotal
      • l’éphédrine + ou – atropine
  • ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)
comment a marche
Comment ça marche?
  • Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses
      • Moëlle
      • Racines
      • Plexus
      • Nerfs périphériques
  • Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur
  • Bloque le canal sodique empêche la formation du PA
comment a marche1
Comment ça marche?
  • Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)
  • Sensibilité différente des fibres :
      • Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)
      • Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique
      • Aβ tact
      • Aα motrices
  • Donc chronologiquement installation :
      • Bloc sympathique
      • Bloc sensitif
      • Bloc moteur
slide12

Les différents anesthésiques locaux

  • AL couramment utilisés :
    • Lidocaïne, Mépivacaïne
    • Ropivacaïne, Bupivacaïne
    • Prilocaïne (crème EMLA®)
  • Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques

 connaître la pharmacologie ++

toxicit des al
Toxicité des AL
  • Neurologique :
    • Directe (périphérique)
    • Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions
  • Cardiaque (passage IV):
    • élargissement QRS
    • Tbl excitabilité ventriculaire
    • Inotrope -
    • Arrêt cardio-circulatoire
    • Vasoplégie
r gles d utilisation des al
Règles d’utilisation des AL
  • Connaître les doses max de chaque produit
  • Injection lente après réalisation d’un test aspiratif
  • Garder le contact verbal
  • Surveillance scopique et hémodynamique
les anesth sies p rim dullaires
Les anesthésies périmédullaires

Moelle épinière

Lig jaune

Lig inter-épineux

Dure-mère

Racines nerveuses

la rachi anesth sie
La Rachi-anesthésie
  • C’est le type d’ALR le plus réalisé en France
  • Injection des produits anesthésiants dans le LCR
  • Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)
r alisation d une ra
Réalisation d’une RA
  • Ponction au niveau lombaire
  • Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR
les produits de la rachi anesth sie
Les produits de la Rachi-anesthésie
  • Anesthésiques locaux
      • Action directe sur les racines et la moëlle
  • Morphiniques
      • Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)
      • Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)
      • Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG
les avantages1
Les avantages
  • Réalisation facile (PL!)
  • Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique)
  • Réalisation et installation rapides
  • Bloc moteur (confort chirurgical)
les inconv nients de la ra
Les inconvénients de la RA
  • Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie
  • Bloc sympathique intense
      • > bloc sensitif et moteur
      • Vasodilatation, bradycardie si T1-T4
      • Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine
      • CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC)
  • Bloc moteur
      • Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux)
      • Muscles urinaires (! Globe)
les complications de la ra
Les complications de la RA
  • ACR (mauvaise gestion du blocΣ)
  • Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)
  • Céphalées post-ponctions (rare)
  • Infection
  • Lésions nerveuses par l’aiguille
  • Toxicité locale des AL
la p ridurale
La Péridurale
  • Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)
  • Introduction d’un cathéter
  • Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)
espace p ridural
Espace péridural

Espace péridural

mat riel
Matériel

Set à péridurale

Aiguille de Tuohy

les produits de l apd
Les produits de l’APD
  • Les anesthésiques locaux
      • Diffusion et action sur les racines
      • Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!)
  • Les morphiniques (action localisée car lipophiles)
les avantages de l apd
Les avantages de l’APD
  • Entretien analgésie par KT :
      • Bolus itératifs
      • administration continue
      • PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)
  • Bloc Σ moins marqué
  • Bloc moteur moins marqué (obstétrique)
  • Titration possible = détermination précise du niveau
les inconv nients de l apd
Les inconvénients de l’APD
  • Réalisation plus délicate que la RA
  • Installation lente
  • Bloc moteur moins efficace
  • Soumis à la bonne position du cathéter
      • Latéralisation
      • déplacement
les complications de l apd
Les complications de l’ APD
  • Bloc Σ (< à RA)
  • Brèches dure-mèriennes
      • RA totale si passée inapperçue
      • Céphalées
  • Passage systémique des AL
      • Injection directe
      • Résorption (20 min après)
les complications de l apd1
Les complications de l’APD
  • Hématomes => laminectomie en urgence
      • !!! APD thoracique
      • Diamètre de l’aiguille
      • Nécessite une coagulation parfaite
  • Infection
  • Toxicité locale des AL
  • Lésions nerveuses par l’aiguille
  • Irritation épidurale
la p ri rachi combin e
La Péri-rachi combinée
  • Une seule ponction => RA et APD
  • Installation rapide
  • Bloc moteur chirurgical
  • Analgésie post-opératoire
  • Complications des RA et des APD
l anesth sie caudale
L’Anesthésie caudale
  • Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.
  • Injection péridurale.
  • Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacro-coccygienne.
  • ALR réalisée chez un patient endormi
alr p riph rique1
ALR périphérique
  • Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.
  • Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.
  • Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire
neurostimulation principe
Neurostimulation - principe
  • Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER
  • Aiguille isolée sauf à son extrémité
  • Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées)
  • Déclenchement potentiel d’action
  • Recrute fibres motrices et sensitives.
  • Réponse observées attribuées à un nerf donné.
slide46

+++++NEURONE+++++

0,2 ms et 2 mA

slide48

0,1 ms et 1,5 mA

++++NEURONE ++++++

slide50

0,1 ms et 0,5 mA

++++NEURONE ++++

slide51

++++NEURONE ++++

0,1 ms et 0,1 mA

!!!! Risque d’injection intraneurale

avantages de l alr p riph rique
Avantages de l’ ALR périphérique
  • Anesthésie précise et fine
  • Bloc Σ limité au territoire anesthésié donc sans répercussion hémodynamique
  • Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)
      • Début de rééducation précoce
  • Permet d’anesthésier toutes les parties du corps
les inconv nients1
Les inconvénients
  • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
  • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
  • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
les inconv nients2
Les inconvénients
  • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
  • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
  • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
  • Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG
les complications
Les complications
  • Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique
      • Injection directe
      • Résorption (20 min après)
      • Toxicité neurologique
      • Toxicité cardiaque
  • Lésions neurales
      • AL
      • Aiguille =/- injection intraneurale
      • hématome
  • Infections sur KT
les complications sp cifiques
Les complications spécifiques
  • Paralysie diaphragmatique :BIS
  • Pneumothorax (infra-claviculaire)
  • Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire
  • Lésion de prothèse vasculaire (fémoral)
  • Perforation du globe occulaire
  • …ETC
conclusion
Conclusion
  • Techniques variées permettant de faire face à de nombreuses situation
  • Remplace ou s’associe à une AG
  • Risques différents de ceux d’une AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes
ad