III - TRASTORNOS  OBSESIVO-COMPULSIVO:
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III - TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO: CLINICA. PAUTAS DE ESTUDIO. 1. Descripción clínica 2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR) 3. Psiconeurociencia 4. Psicopatología 5. Psicopatología y mitología 6. Tratamientos. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO.

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III - TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO: CLINICA

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Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

III - TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVO:

CLINICA


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

PAUTAS DE ESTUDIO

  • 1. Descripción clínica

  • 2. Diagnóstico clínico (DSM-IV-TR)

  • 3. Psiconeurociencia

  • 4. Psicopatología

  • 5. Psicopatología y mitología

  • 6. Tratamientos


Trastorno obsesivo compulsivo

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

1. DESCRIPCION CLINICA


Trastorno obsesivo compulsivo1

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

  • La sintomatología esencial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) consiste en la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las diferentes presentaciones del trastorno obsesivo-compulsivo se basan en grupos de síntomas.

  • Un grupo incluye a los pacientes con obsesiones sobre limpieza y la contaminación cuyos rituales giran en torno al lavado compulsivo y la evitación de objetos contaminados.

  • Un segundo grupo incluye los pacientes que cuentan patológicamente y que realizan comprobaciones compulsivas.

  • Un tercer grupo incluye los obsesivos puros que no presentan compulsiones. El enlentecimiento obsesivo primario es la característica más evidente de otro grupo de pacientes. Los pacientes pueden pasar varias horas a día lavándose, vistiéndose y desayunando, por lo que su vida transcurre de un modo extraordinariamente lento.


Trastorno obsesivo compulsivo2

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

  • Si bien no hay limites para la variedad posible de obsesiones y compulsiones, pueden reconocerse como predominantes:

  • Miedo de contaminación.

  • Miedo o preocupación de herirse o herir a otros.

  • Necesidad de organizar objetos de un determinado lugar, de manera simétrica, ordenada y alineada.

  • Rituales de limpieza y lavado.

  • Rituales de verificación.

  • Los síntomas del TOC son ego-distónicos, o sea indeseables y vivenciados como absurdos y desprovistos de sentido por el individuo en función de sus referencias caracterológicas y de vida. Esta es una de las principales características que distinguen síntomas obsesivos de los delirios, ya que estos últimos (juicios erróneos) se caracterizan por sustentarse con completa convicción y no pueden ser modificados con la argumentación lógica.


Trastorno obsesivo compulsivo3

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

INICIO: adolescencia o comienzo de la edad adulta, el 75 % hacia los 30 años. El inicio es súbito en pacientes con trastornos neurológicos (encefalitis, anomalías en el parto, traumatismos craneales,crisis comiciales).

SINTOMAS:1. OBSESIONES: son fenómenos mentales intrusivos, no deseados y que generalmente provocan ansiedad y malestar. Las obsesiones pueden ser pensamientos, ideas, imágenes, rumiaciones, convicciones, temores, impulsos, y suelen ser de naturaleza agresiva, sexual, religiosa, desagradable o absurda.

Las ideas obsesivas son pensamientos repetitivos que interrumpen el curso normal del pensamiento, mientras que las imágenes obsesivas son experiencias visuales normalmente muy vívidas. Gran parte del pensamiento obsesivo consiste en ideas de asesinatos, violaciones, abusos a niños, etc.

Las convicciones obsesivas se caracterizan por un pensamiento mágico, como que “pisar una determinada parte del suelo provocará que mi madre se rompa la espalda”.


Trastorno obsesivo compulsivo4

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

SINTOMAS:

Las rumiaciones obsesivas se caracterizan por pensamientos prolongados, excesivos e inconclusos sobre cuestiones metafísicas.

Los temores obsesivos suelen relacionarse con la suciedad o la contaminación, y se diferencia de las fobias en que siguen presentes en ausencia del estímulo fóbico.

Otros miedos obsesivos frecuentes son el temor a sufrir algún daño, que la casa se queme por no haber comprobado que la estufa estaba apagada, o atropellar a un peatón por no conducir con cuidado.

Al atribuir estas obsesiones a un origen interno el paciente se resiste contra ellas o las controla en un grado variable, produciéndose siempre algún grado de deterioro del funcionamiento. La resistencia consiste en la lucha contra un impulso o un pensamiento intruso, mientras que el control es la capacidad del paciente para desviar sus pensamientos o impulsos.


Trastorno obsesivo compulsivo5

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Otro elemento fundamental del pensamiento obsesivo es la incertidumbre o la duda permanente. Al contrario de lo que ocurre en los pacientes maníacos o psicóticos, que manifiestan una certeza anticipada, los pacientes con TOC son incapaces de conseguir alguna certeza entre la información sensorial interna y las propias creencias.

Los rituales compulsivos tales como el lavado o las conductas de comprobación excesivas parecen provenir de esta falta de certeza y constituyen una forma equivocada de intentar conseguirla.

SINTOMAS: 2.COMPULSIONES: Un ritual compulsivo es una conducta que disminuye el malestar del paciente, pero que se lleva a cabo bajo una sensación de presión y de forma rígida, Estas conductas incluyen los rituales de limpieza, comprobación, repetición, evitación, lucha por la perfección y meticulosidad.


Trastorno obsesivo compulsivo6

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

SINTOMAS: 2. COMPULSIONES: Un ritual compulsivo es una conducta que disminuye el malestar del paciente, pero que se lleva a cabo bajo una sensación de presión y de forma rígida, Estas conductas incluyen los rituales de limpieza, comprobación, repetición, evitación, lucha por la perfección y meticulosidad.

SINTOMAS: En la mayoría de las muestras, los limpiadores representan del 20-25 % de los pacientes, se preocupan por la suciedad, la contaminación o los gérmenes, y pueden pasar muchas horas al día lavándose las manos o en la ducha.

Los pacientes comprobadores presentan dudas patológicas y se ven obligados a comprobar compulsivamente, por ejemplo si han atropellado a alguien con su coche o si se han dejado la puerta abierta. Con frecuencia la comprobación no resuelve la duda, y puede, en ciertos casos exacerbarla.


Trastorno obsesivo compulsivo7

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

RASGOS DE PERSONALIDAD:

Los teóricos del psicoanálisis sugirieron una continuidad entre la personalidad compulsiva y el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Janet, Freud destacaron la asociación de algunos síntomas de la “neurosis obsesiva” con rasgos de personalidad como la obstinación, la puntualidad, laparsimonia, y el orden.

La evidencia fenomenológica y epidemiológica sugiere que el TOC es una entidad distinta del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Los síntomas del primero son egodistónicos , mientras que los rasgos de la personalidad obsesivo-compulsivo son egosintónicos y no tienen la cualidad compulsiva contra la que uno se resiste.

Los estudios epidemiológicos muestran que los rasgos del carácter no son necesarios ni suficientes para desarrollar los síntomas del TOC. Cuando los pacientes con rasgos obsesivos se descompensan psicopatológicamente, suelen presentar depresión, paranoia, o síntomas somáticos más que un TOC.


Agorafobia

AGORAFOBIA

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

2. DIAGNOSTICO CLINICO -DSM-IV-TR


Trastorno obsesivo compulsivo8

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

El diagnóstico clínico, a pesar de que el trastorno obsesivo-compulsivo se asocia con diversos marcadores biológicos y neuropsiquiátricos, su diagnostico sigue basándose en el examen y la historia clínica.

El diagnóstico queda definido, como veremos a continuación, siguiendo el DSM-IV por la presencia de obsesiones o compulsiones que causan un intenso malestar, gran pérdida de tiempo o una interferencia importante en el funcionamiento social o laboral de individuo.

Curso y pronóstico: los estudios recientes sobre el curso natural muestran que el 24-33 % de los pacientes tiene un curso fluctuante, 11-14 % curso fásico con períodos de remisión completa, 54-61 % un curso constante y progresivo.

El pronóstico es considerado malo, con mucha repercusión en su vida social, pero actualmente esta perspectiva está mejorando con los nuevos tratamientos farmacológicos combinados con psicoterapia.


Toc diagnostico clinico dsm iv tr

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

(1) pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.

(2) los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento).


Toc diagnostico clinico dsm iv tr1

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.


Toc diagnostico clinico dsm iv tr2

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen mas de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).


Toc diagnostico clinico dsm iv tr3

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR

Actualmente, la elaboración de dos conceptos está contribuyendo sustancialmente al estudio del TOC.

El primero es el concepto de espectro obsesivo-compulsivo, que comprendería no solo el TOC sino otra serie de cuadros neuropsiquiátricos con características fenotípicas semejantes, naturaleza genética y sustratos neurobiológicos.

Un segundo concepto es que el TOC sería un trastorno heterogéneo, donde sería necesaria una delimitación de subgrupos de TOC más homogéneo, cada cual con características clínicas y tratamientos más específicos.

El concepto de espectro obsesivo-compulsivo es un ejemplo de la vuelta a la tradición del diagnostico dimensional y no solamente categórico o dicotómico (DSM-IV o CIE-10). En el modelo dimensional diversos diagnósticos son distribuidos a lo largo de lineas de continuidad que comparten características fenotípicas, genéticas y neurobiológicas comunes.


Toc diagnostico clinico dsm iv tr4

TOC – DIAGNOSTICO CLINICO DSM-IV-TR

Aspectos fenotípicos, como por ejemplo, comportamientos repetitivos, aspectos genéticos, por ejemplo, mayor frecuencia de este trastorno en parientes de primer grado de pacientes con TOC, comparados con la población general.

Los siguientes trastornos pueden ser incluidos al lado del TOC como parte del espectro obsesivo-compulsivo:

1. Trastornos de tics motores o vocales crónicos, Síndrome de Tourette

2. Trastorno dismórfico corporal (preocupación excesiva o percepción

distorsionada de su imagen corporal),

3. Otros trastornos impulsivos: tricotilomanía y dermatilomanía

4. Trastornos de personalidad obsesivo-compulsiva

La personalidad obsesivo compulsiva es definida por la presencia exagerada de sentimientos de cautela y perfeccionismo acompañado de dudas, preocupaciones, pedantismo, rigidez moral, desde la adolescencia o inicio de la vida adulta. Estos síntomas son egosintónicos, y por tanto no son vivenciados como desprovistos de sentido. Traen problemas a los demás pero ellos no se quejan.


Fobia social

FOBIA SOCIAL

3. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

3. PSICONEUROCIENCIA


Fobia social1

FOBIA SOCIAL

3. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

3. PSICONEUROCIENCIA: modelo neuroanatómico


Psiconeurociencia modelo neuroanatomicos

PSICONEUROCIENCIA – MODELO NEUROANATOMICOS

En los últimos quince años pasamos de considerar el TOC como basado principalmente en una etiología psicológica, a considerar sus bases biológicas, especialmente por las investigaciones que muestran las relaciones entre enfermedades neurológicas y estos trastornos obsesivos-compulsivos.

Actualmente, las modernas técnicas de neuroimagen permiten un estudio más sofisticado de la anatomía funcional en el trastorno obsesivo-compulsivo. Los estudios con PET y SPECT han mostrado el compromiso de los circuitos de los ganglios orbitofrontales-límbico-basales (Baxter,1987) , con tasas de mayor actividad metabólica (Swedo,1989) a nivel del lóbulo orbitofrontal, del caudado y del cortex cingulado. Esta actividad disminuyó en pacientes con tratamiento de los inhibidores de la recaptación de la serotonina, lo que sugiere un desacoplamiento de circuitos cerebrales con mal funcionamiento (Schwarts,1996).


Psiconeurociencia

PSICONEUROCIENCIA

Podríamos decir que la sintomatología fundamental de las obsesiones se debe a un defecto en la inhibición neuronal de los sistemas frontales dominantes, que producen una incapacidad para inhibir las representaciones mentales ideoverbales no deseadas y sus correspondientes secuencias motoras.

La gravedad de los impulsos obsesivos se correlaciona con la actividad de los ganglios orbitofrontales y basales, mientras que la ansiedad acompañante queda reflejada en la actividad del hipocampo y del córtex cingulado. (McGuire,1994)


Psiconeurociencia1

PSICONEUROCIENCIA

Modelo neurobiológico del trastorno obsesivo-compulsivo:

Disfunción de los ganglios basales-orbiofrontales-límbicos.

Ganglios o núcleos de la base es el nombre dado al conjunto de las estructuras de localización subcortical profunda representada por el cuerpo estriado (núcleo caudado y putamen), globo pálido, sustancia nigra y nucleosubtalámico, con su conexiones corticales con el lóbulo frontal.


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

GANGLIOS BASALES: cuerpo estriado (caudado – putamen) y globo pálido


Psiconeurociencia2

PSICONEUROCIENCIA

Modelo neurobiológico del trastorno obsesivo-compulsivo:

Analizando los circuitos fronto-estriados se observa que las aéreas corticales estimulan el cuerpo estriado, que se conecta al globo pálido interno-sustancia nigra (pars reticulata) por medio de dos vías, una directa, inhibitoria, y otra indirecta, excitatoria. Del complejo globo pálido-sustancia nigra parten, entonces, eferencias inhibitorias para el tálamo que, finalmente establece una retroalimentación que excita regiones específicas del lóbulo frontal


Psiconeurociencia esquema de las interconexiones entre cortex frontal cuerpo estriado y t lamo

3

1

2

PSICONEUROCIENCIA: esquema de las interconexiones entre cortex frontal, cuerpo estriado y tálamo

CORTEX FRONTAL

AUMENTA Act.Metabólica

DISMINUYE

Anatómicamente

(+)

(+)

ESTRIADO (caudado-putamen)

CAUDADO

PUTAMEN

(-)

(-)

Globo Pálido(ext)

TALAMO

(-)

(-)

Sustancia Nigra

(pars compacta)

(-)

Analizando los circuitos fronto-estriados se observa que las áreas corticales estimulan el cuerpo estriado, que se conecta al globo pálido interno-sustancia nigra (pars reticulata) por medio de dos vías, una directa, inhibitoria, y otra indirecta, excitatoria. Del complejo globo pálido-sustancia nigra parten, entonces, eferencia inhibitorias para el tálamo que, finalmente establece una retroalimentación que excita regiones específicas del lóbulo frontal.

Núcleo

Subtalámico

(+)

Globo Pálido(int)

Sustancia Nigra

(pars reticulata)


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

Métodos de neuroimagen estructural como RM muestran que los pacientes con TOC tiene una perdida de la asimetría normalmente observada en los núcleos caudados. Disminución del globo pálido y putamen(núcleo lenticular). También alteraciones volumétricas en cortex orbito-frontal, del tálamo y estructuras límbicas del lóbulo temporal comparados con grupos control asintomáticos.

Estudios con neuroimagen funcional como PET mostraron un aumento de la actividad metabólica del núcleo caudado y de la región órbito-frontal en pacientes con TOC no tratados. Estudios posteriores confirman la relación entre disminución de la actividad metabólica del núcleo caudado y la mejora de varios síntomas luego de tratamiento con psicofármacos y psicoterapia.


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

Estudios con SPECT muestran anormalidades funcionales en áreas específicas del cortex órbito-frontal, cíngulo anterior, ganglios de a base y del tálamo, ellos formarían parte del circuito funcional del TOC, determinando la gravedad de los síntomas.

Por tanto, podemos plantear de acuerdo con Baxter (1990) un circuito córtico-estriado-tálamo-cortical en la fisiopatología del TOC.

Un déficit en el funcionamiento del núcleo caudado llevaría una represión inadecuada de preocupaciones, pensamientos violentos y miedos de contaminación originados en el cortex orbito-frontal.


Psiconeurociencia esquema de las interconexiones entre cortex frontal cuerpo estriado y t lamo1

3

1

2

PSICONEUROCIENCIA: esquema de las interconexiones entre cortex frontal, cuerpo estriado y tálamo

CORTEX FRONTAL

AUMENTA Act.Metabólica

DISMINUYE

Anatómicamente

(+)

(+)

ESTRIADO (caudado-putamen)

CAUDADO

PUTAMEN

Circuito cortico- estriado-tálamo-cortical

(-)

(-)

Globo Pálido(ext)

TALAMO

(-)

(-)

Sustancia Nigra

(pars compacta)

Analizando los circuitos fronto-estriados se observa que las áreas corticales estimulan el cuerpo estriado, que se conecta al globo pálido interno-sustancia nigra (pars reticulata) por medio de dos vías, una directa, inhibitoria, y otra indirecta, excitatoria. Del complejo globo pálido-sustancia nigra parten, entonces, eferencia inhibitorias para el tálamo que, finalmente establece una retroalimentación que excita regiones específicas del lóbulo frontal.

(- - -)

Núcleo

Subtalámico

(+)

Globo Pálido(int)

Sustancia Nigra

(pars reticulata)


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

De acuerdo con esta concepción disfunciones del núcleo caudado harían que los impulsos del cortex orbital no fuesen adecuadamente filtrados (reprimidos) activando, pues, la via de conexión directa (inhibitoria) del cuerpo estriado al complejo globo-pálido interno-sustancia nigra.

De acuerdo con eso aumentaría la actividad inhibitoria ejercida por el caudado sobre al lóbulo pálido implicando una liberación del tálamo que a su vez no estaría más sujeto a la inhibición del globo pálido.

En consecuencia, los impulsos talámicos excitatorios, dirigidos a las regiones corticales orbito-frontales, generarían un aumento excitatorio, esto es tenderían a mantener un idea (sin importancia adaptativa) en el foco de atención del sujeto, teniendo este serias dificultades para abandonarla.

Estos estímulos generarían en el lóbulo frontal la necesidad de establecer estrategias de acción para aliviar tales pensamientos (compulsiones). De manera que preocupaciones irrelevantes dejarán de ser inhibidas, recibiendo una atención desproporcionada (obsesiones) y desencadenando comportamientos repetitivos y desproporcionados (compulsiones).


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

SISTEMA LIMBICO: amígdala, hipocampo, corteza cingulada, fórnix, septum y cuerpo mamilar


Psiconeurociencia3

PSICONEUROCIENCIA

Los ganglios basales actúan como un centro de distribución que filtra las entradas de los lóbulos orbitofrontales y del cortexcingulado, y media en la ejecución de los patrones motores.

Las obsesiones y compulsiones se conceptualizan como patrones fijos específicos a cada especie, que normalmente son adaptativos pero que en el TOC son liberados y repetidos de forma inapropiada y excesiva. Por ejemplo, las conductas de lavado o almacenamiento excesivos serían manifestaciones mal reguladas de conductas normales de limpieza o acumulación.

La neuroquímica del TOC también ha sido muy estudiada, la serotonina se ha relacionado con la mediación de la impulsividad, la tendencia al suicidio, la agresividad, la ansiedad, la dominancia social y el aprendizaje.


Fobia social2

FOBIA SOCIAL

3. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

3. PSICONEUROCIENCIA: modelo neuroquímico


Psiconeurociencia4

PSICONEUROCIENCIA


Psiconeurociencia hip tesis serotonin rgica

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis serotoninérgica

Numerosa evidencia apoya la participación de la serotonina en la patogénesis de este trastorno, ello se debe al efecto anti-obsesivo bien documentado de los potentes inhibidores de la recaptación de la serotonina, como pueden ser la clomipramina, y los ISRS.

La investigación nos muestra que hay un fallo en la regulación serotoninérgica, pero esto no alcanza para explicar completamente la neuroquímica del trastorno obsesivo. Es posible que el sistema serotoninérgico pueda, en parte, modular o compensar otros sistemas de neurotransmisores o neuromoduladores alterados.

Se necesitan más estudios sobre la biología del TOC para examinar la interrelación de las anormalidades en la neuroanatomía funcional y en la neuroquímica, así como para determinar si existen subgrupos fisiopatológicamente distintos. La evidencia actual nos muestra el compromiso de la serotonina y la noradrenalina (epinefrina) que originan en el núcleo del rafe y en el locus coeruleus con sus proyecciones a los lóbulos frontales.


Psiconeurociencia hip tesis dopamin rgica

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis dopaminérgica

Las implicaciones acerca del sistema dopaminérgico en el TOC estan siendo investigadas. Los neuronas liberados de dopamina se sitúan en la sustancia nigra y en el areategmental ventral, comunicandose con el cuerpo estriado (circuito nigro-estrial) y con regiones mesolímbicas y meoscorticales.

La dopamina tiene un establecido papel mediador del control motor a través del sistema nigro-estriatal, justificando el efecto terapéutico de los antipsicóticos (que antagonizan receptores dopaminérgicos) en los trastornos hipercinéticos de movimiento.

Alteraciones dopaminérgicas en el cuerpo estriadohan sido encontrados en pacientes con TOC, esto parece explicar porque los TOC asociados con tics responden mejor con la asociación de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina con neurolépticos bloqueadores de receptores dopaminérgicosde lo que cada uno de estos agentes puede hacer aisladamente.


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

GANGLIOS

DE LA BASE

CC

3

F

T

2

1

H

A

4

H

NUCLEO

ACCUMBENS

HIPOTALAMO

AMIGDALA

1. Nigro-estriatal

2. Meso-límbica

3. Meso-cortical

4.Tubero-hipofisal

TEGMENTO

HIPOCAMPO

SUSTANCIA

NIGRA

VIAS DOPAMINERGICAS


Psiconeurociencia hip tesis de ocitocina

PSICONEUROCIENCIA: hipótesis de ocitocina

El grupo de Leckman y col. han encontrado niveles del neuropéptidoocitocina significativamente elevados en los pacientes con TOC.

Los efectos de la ocitocina en los seres humanos podrían tener una relación con las dudas obsesivas, rituales de lavado, obsesiones relacionas a la seguridad, agresión, y sexo.

La hipótesis propuesta por estos autores es que el TOC podría resultar de la disfunción o exacerbación de los mecanismos neurales adaptativos mediados por la ocitocina. Se espera que nuevas investigaciones abran el camino al surgimiento de alternativas en el tratamiento farmacológico que trascienda la acción sobre los sistemas monoaminérgicos de neurotrasmisión.


Psiconeurociencia investigaci n

PSICONEUROCIENCIA - investigación

Investigaciones con TEP plantean un correlato neuronal con tres dimensiones sintomáticas entre la anatomía regional y los síntomas (Rauch y cols.1998). Los tres factores obtenidos fueron:

1) obsesiones religiosas, agresivas, sexuales y de verificación;

2) simetría, orden, arreglo, rituales de repetición y compulsión, y

3) contaminación, limpieza y lavado.

El factor 1 se correlaciona con el estriado bilateral y, de manera negativa, con la corteza parietal derecha. El factor 2 muestra tendencia hacia una correlación negativa con el estriado derecho, con el giro temporal mediano izquierdo y con la ínsula temporal izquierda. El factor 3 tiende a correlacionarse positivamente con la corteza bilateral cingulada y con la corteza orbitofrontal, la corteza derecha dorsolateral, el giro singular mediano y el temporal superior izquierdo.

Este trabajo inicia la etapa de identificar el mapa anatómico-cerebral con la sintomatología emergente del TOC. Esta en estudio el correlato bioquímico y su mapeo superpuesto a la trayectoria anatómica.

Considerando que la actividad consciente no tiene una localización específica, que tampoco el envío de la información tiene un nivel específico determinado (MacKay,1978) y que la actividad neuronal puede efectuarse a larga distancia, es difícil aislar un locus anatómico del TOC.


Iii trastornos obsesivo compulsivo clinica

PSICOPATOLOGIA

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

4. PSICOPATOLOGIA


Psicopatologia

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva psicoanalítica

El trastorno obsesivo-compulsivo es estudiado dentro de un continuo con la patología del carácter obsesivo, y esta patología ocurre cuando los mecanismos de defensa fracasan en su intento de contener la ansiedad del carácter obsesivo.

Según el modelo psicoanalítico, esto implica fijación y regresión desde la fase edípica a la pre-edípica, específicamente en una fase anterior en el proceso del desarrollo: la fase anal. La fijación se debe normalmente a la predominancia excesiva del erotismo anal, que proviene de frustraciones excesivas o gratificaciones en la fase anal.

Los mecanismos de defensa son inconscientes, y por tanto no son fácilmente reconocidos por el paciente: aislamiento, anulación, formación reactiva, regresión, y ambivalencia.


Psicopatologia caso cl nico

PSICOPATOLOGIA: caso clínico

En una consulta inicial, Vérónica cuenta que hace varios años su mente se encuentra ocupada por dudas e incertezas que se repiten, en relación a problemas serios que le podrían ocurrir.

En las etapas en que se encuentra más incómoda, tiene por ejemplo, grandes dificultades para dirigir su auto, ya que a lo largo del camino, es tomada por dudas súbitas de que puede haber atropellado a alguien, y se siente impulsada a realizar el itinerario recorrido a fin de certificar de que nada serio ocurrió.

Llega frecuentemente atrasada a los compromisos, dado el alto número de chequeos que precisa realizar antes de salir de la casa, incluyendo, por ejemplo, múltiples repeticiones de los actos de cerrar las puertas con llave, y el portón del garaje.


Psicopatologia1

PSICOPATOLOGIA:

Preocupaciones, dudas y comportamientos ritualizados son, con certeza, fenómenos necesarios para la adaptación de los seres humanos y también de otras especies. En el momento en que estos fenómenos ocurren de manera excesiva y disfuncional, podemos estas delante de los síntomas de un trastorno obsesivo-compulsivo.

Habitualmente, el ser humano presenta preocupaciones relativas a la seguridad propia y de las personas próximas, al riesgo de contaminación y de contraer enfermedades. Tales contenidos mentales, en determinadas ocasiones, pueden emerger a la conciencia de forma súbita y permanecer de manera reiterada.

En función de esto la persona es impulsada a poner en acción comportamientos de organización y de control, pequeños rituales de limpieza-higiene y de cuidados para evitar situaciones que puedan representar amenazas reales a la saludad o a la integridad.


Psicopatologia2

PSICOPATOLOGIA:

Estos comportamientos son mediados por circuitos cerebrales particulares, constituidos y mantenidos en su funcionalidad a partir de la interacción entre influencias genéticas y ambientales.

La conservación de estos comportamientos fue importante para la evolución de la especie humana, pero al mismo tiempo dejo abierta la posibilidad de que individuos vulnerables presentarán alteraciones en la ejecución de los mismos, llevando al desarrollo de trastornos psiquiátricos como el TOC.

La hipótesis de Leckman y Mayes (1999) es que los síntomas del TOC presentan una continuidad con ciertas etapas normales del desarrollo y son imprescindibles para la adaptación de la especie humana, como por ejemplo, las primeras fases de la maternidad, o del inicio de una relación amorosa (donde ocurren preocupaciones excesivas, fundamentalmente con la reciprocidad del sentimiento de la pareja).

Dentro de esta perspectiva, los síntomas del TOC pueden emerger a partir de la disfunción de los mecanismos cerebrales adaptativos responsables de este comportamiento.


Psicopatologia3

PSICOPATOLOGIA

CINCO AREAS SON AFECTADAS POR EL TOC:

  • EMOCIONAL: la forma en que respondemos sentimentalmente

    al medio externo

  • COMPORTAMENTAL: la forma que respondemos a los estímulos

    del mundo circundante

  • COGNITVA: la forma en que pensamos e interpretamos los estímulos.

  • PERCEPTIVA: la forma en que percibimos

  • MOTORA: la manera en que nuestros músculos expresan el mensaje

    del cuerpo y la mente.


Psicopatologia4

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

En la psicodinámica analítica, siguiendo la perspectiva simbólica de Byington, en su trabajo sobre el espectro obsesivo-compulsivo, se plantea que a partir de la ampliación del concepto de arquetipo propuesto por Jung (1934), se puede situar el TOC en el espectro obsesivo-compulsivo, y éste en el desarrollo normal.

El arquetipo como patrón de funcionamiento psicológico, cuya principal característica es la creatividad que engloba el desarrollo normal y patológico, es el concepto adecuado que junto al concepto de símbolo, nos posibilita abarcar las tres perspectivas que deben trabajar integradamente: la neurobiología, la psicodinámica, y la psicofarmacológica.

Los arquetipos pueden ser comprendidos como patrones neurológicos típicos del funcionamiento del sistema nervioso y del sistema neuroquímico de las neurosipnasis, donde operan los psicofármacos.


Psicopatologia5

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

El trabajo ejercido sobre las vivencias por la función simbólica constituye lo que Byington denomina de elaboración simbólica. Este trabajo hace de las vivencias símbolos estructurantes de la conciencia, del Yo y de toda la personalidad.

La afectividad, la agresividad, el miedo, la envidia, la mentira, la sexualidad, la fidelidad, la ética, la vergüenza, la trasgresión, son algunos ejemplos de las funciones estructurantes de la psique.

La elaboración simbólica es el principal trabajo ejercido por la articulación creativa a nivel de la corteza cerebral con el resto del sistema nervioso, a través de los símbolos y las funciones estructurantes.


Psicopatologia6

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

FUNCIONES ESTRUCTURANTES CREATIVAS Y DEFENSIVAS:

La separación entre estructuras defensivas y creativas posibilita, a su vez, que se comprendan los trastornos psicopatológicos y clínicos como variaciones del desarrollo normal.

Esto es fundamental para identificar en la personalidad, los contenidos reprimidos y las ideas obsesivas, como un padrón patriarcal muy activado y que, por tanto, puede generar un alto grado de organización y eficiencia.

La diferencia psicodinámica entre las estructuras defensivas es que ellas impiden la libre elaboración consciente de los símbolos, posibilitando la compulsión de repetición inconsciente característica de los cuadros clínicos.


Psicopatologia7

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y PROYECCION:

La función estructurante de la introyección elabora los símbolos centrado en la identidad del Yo, y la función estructurante de la proyección elabora los símbolos centrado en la identidad del Otro.

La introyección y la proyección pueden ser tanto defensivas como creativas. La defensa reductivista trae omnipotencia y falsa seguridad al Yo, y bloquea temporariamente el proceso de elaboración simbólica.

En el campo arquetípico patriarcal, el funcionar a través de la organización sistemática requiere de una clara separación Yo-Otro, consciente-inconsciente, encontrando en el sistema nervioso motivacional su fundamento neurológico.


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PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y PROYECCION:

En vez de la iniciación de la personalidad histérica ante el sufrimiento, que necesita impresionar y seducir para que alguien la ayude, tenemos aquí una relación directa entre necesidad y acción. El Yo actúa sobre la obsesión volitivamente a través de los rituales, aún con la presencia de defensas inconscientes.

Ej. un ritual para evitar la suciedad puede ser muy activo y al mismo tiempo esconder defensivamente que esa suciedad se refiere a la sexualidad.


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PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA: perspectiva analítica

FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y PROYECCION:

“ El arquetipo patriarcal expresado como el dinamismo solar arquetípico es el que posibilitó la organización y el dominio de la naturaleza, de las demás especies, y finalmente, de todo el planeta. El computador fue su consecuencia natural y el espectro obsesivo-compulsivo es su resultante patológico.

Lo que caracteriza el especto obsesivo-compulsivo en contraposición con el espectro histérico es la acción, prevista y ejecutada, que culmina en el ritual defensivo del TOC. El espectro obsesivo-compulsivo puede considerarse como el síndrome patológico del arquetipo patriarcal”

Byington, (1994)


Psicopatologia10

PSICOPATOLOGIA

PSICOPATOLOGIA ANALITICA:

FUNCIONES ESTRUCTURANTES DE INTROYECCION Y PROYECCION

El autor retoma la propuesta neurobiológica de que en el TOC hay una alteración serotoninérgica (molecular) de la función del arquetipo patriarcal a nivel de la sinapsis neuronal, lo que posibilita un aumento incoercible de las ideas obsesivas y una activación correspondiente el Arquetipo Patriarcal para contenerlas.

La limitación de la contención provocaría que el arquetipo patriarcal activara los rituales de contención. Es de notar que estos rituales son defensivos, basados en la represión.

El paciente con TOC no le atribuye significados a la suciedad o a su agresividad. Se supone que esos significados son inconscientes, es más, poco se obtiene volviéndolo consciente debido a la disminución neuroquímica de los trasmisores del arquetipo patriarcal en estas sinapsis.


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PSICOPATOLOGIA

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

5. PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA


Psicopatologia y mitologia

PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

  • MITO DE SISIFO

    Los griegos se llamaban a sí mismos helenos, y atribuían el origen del nombre a Hélen, uno de los hijos de Deucalión y Pirrra. Según la leyenda, Hélen fue un antiguo rey de Tesalia, cuyos descendientes emigraron al Peloponeso. Hélen fue sucedido por uno de sus hijos Eólo, que dio el nombre a la ”raza” griega de los Eólios. Entre los descendientes de Eólo y Enáreta se encuentra uno de sus hijos llamado SÍSIFO.


Psicopatologia y mitologia1

PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

SÍSIFO, mítico fundador de la ciudad de Corinto, fue el más sabio y prudente de los mortales según nos cuenta Homero. Rodeó toda la ciudad con grandes murallas para obligar a los viajeros a pagarle abundantes tributos. Su inteligencia le sirvió para obtener múltiples beneficios en todos los aspectos de la vida, pero la falta de ética en algunos de sus actos, le valió el nombre, según otra tradición, del más astuto de los mortales: “maestro de ladrones”.


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PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

SÍSIFO tenía un vecino envidioso llamado Autólico , hijo de Hermes y Chione, quien le robaba sus rebaños. Sísifo nada pudo hacer en ese momento para recuperar sus reses, pero, cuando tiempo después, volvió a sufrir la desaparición de parte de su ganado acudió a Autólico acusándole de ladrón y demostrando la fechoría cometida porque entre los rebaños de Autólico se veían muchas ovejas con la leyenda “me ha robado Autólico” grabada en las pezuñas.

Admirado Autólico de la listeza de Sísifo le entregó la mano de su hija Anticlea con el objetivo de tener una descendencia tan astuta como él.

Para ello tuvo que detener la boda que el día siguiente se celebraría entre Anticlea y Laertes, el que hasta el momento había sido su pretendiente. Como consecuencia de esta boda, al parecer nació el magnánimo héroe Odiseo.


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PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

EL CASTIGO DE ZEUS: SÍSIFO observó el rapto de la bella Egina, para poseerla, por parte de Zeus. Buscándola, su padre, pasó por Corinto donde intentó que Sísifo le ayudara a encontrarla o al menos, le indicase alguna pista para localizarla.

Ante eso, Sísifo, que había visto a Zeus escapar con Egina, indico a Asopo, el dios-río, que le diría el nombre del raptor de su hija a cambio de que hiciese nacer una fuente en el árido reino de Corintio. Así aconteció por ser Asopo un dios-río.

Enojadísimo Zeus por tal acción le pidió a Hades que se llevará a Sísifo al Tártato para ser castigado eternamente por haber revelado su amor secreto con Egina. Para cumplir esta condena le es enviado Tánato (la muerte)


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PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

ELUDE LA MUERTE POR PRIMERA VEZ: Sísifo, valiente y audaz, cuando Tánato llega a su casa para llevárselo, le mostró unas esposas y le explicó como usarlas, esposando al dios de los infiernos.

Esto trajo como consecuencia que nadie podía morir, aún aquellos que habían sido muertos descuartizados o decapitados.


Psicopatologia y mitologia5

PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

ELUDE LA MUERTE POR SEGUNDA VEZ: Esto estuvo así hasta que Ares, cuyos intereses habían sido molestados, liberó a Tánato, atrapó a Sísifo y se lo llevó al Tártaro.

Sísifo, sin embargo, empleó otro recurso, que fue aleccionar a su mujer Mérope, de que cuando muriese no llevase a cabo los cortejos fúnebres, que no enterrara su cuerpo.

Al llegar al mundo subterráneo y presentarse ante Perséfone, diosa de este sub-mundo, la convenció de que lo dejara regresar por tres días para así lograr que su cuerpo fuera enterrado.

Sin embargo, Sísifo, por otra parte divertidísimo ante la inocencia divina, se jactó en el mundo real de lo ocurrido, y por supuesto, no volvió en mucho tiempo.


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PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIA

RETORNO AL HADES Y EL CASTIGO ETERNO:

Hermes el psicopompuslo atrapó y lo regresó al Hades. Los jueces de los muertos le condenaron a subir por una colina una gran roca de manera que cuando iba llegando a la cima, la roca se caía y debía comenzar otra vez.

Mérope, tan apenada por la conducta de su esposo, dejó de formar parte del grupo estelar llamado las Pléyades, quedando así sólo sus seis hermanas.


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¿Cuáles son los aportes de la mitología a la comprensión psicopatológica del Trastorno Obsesivo Compulsivo?


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PSICOPATOLOGIA

3. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

6. TRATAMIENTO


Tratamiento

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

  • Los pacientes con TOC son personas que viven acosadas por pensamientos y o imágenes que irrumpen en su ser, que lo someten a una serie de rituales para poder deshacerse de ellos, y que afectan el normal desarrollo de su vida. En pocas palabras estamos frente el sufrimiento de una persona enferma.

  • El primer paso es la psicoeducación del paciente en relación a su enfermedad y sufrimiento.

  • Los “support group” le permite compartir con otros pacientes, que padecen dificultades parecidas a las suyas, posibilitando una mejor contención.

  • El trabajo con la familia es central, ella debe ser incluida en la psicoeduación y en el tratamiento.


Tratamiento1

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

  • Cuando no tenemos los resultados esperados en el tratamiento, debemos realizar el análisis de las causas de la refractariedad al mismo, antes de pasar a los psicofármacos debemos considerar:

  • El diagnóstico

  • La presencia de patología comórbida

  • La heterogeneidad clínica del TOC

  • Factores que modifican el resultado terapéutico.

    Yaryura-Tobias, (2002) Rev.Psiq.66:47-55.


Tramiento

TRAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

  • El diagnóstico:

    Un cuidadoso diagnóstico diferencial, especialmente entre el TOC y el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.

    Es necesario saber si los síntomas obsesivo-compulsivo son el trastorno primario o bien aparecen en el contexto de otra entidad nosológica como ser:

    Trastorno depresivo mayor

    Trastornos orgánicos cerebrales

    Trastornos de personalidad tipo borderline

    Trastornos psicóticos - esquizofrenia

    Yaryura-Tobias, (2002) Rev.Psiq.66:47-55.


Tratamiento2

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

2. La presencia de patología comórbida:

La presencia de una enfermedad psiquiátrica al mismo tiempo, empobrece el pronóstico. Se estima que la comorbilidad del TOC con el TDM es del 30 % , y a lo largo de la vida la posibilidad de complicación con un TDM es del 60% al 80%. La presencia de depresión es un factor negativo en los pacientes de larga evolución.

3. La heterogeneidad clínica del TOC:

Por ejemplo, la presentación dentro del cuadro de ideas sobrevaloradas, cuanto más intensa, fuerte y afianzada sea la creencia, peor es el pronóstico.

Yaryura-Tobias, (2002) Rev.Psiq.66:47-55.


Tratamiento3

TRATAMIENTO

4. Factores que modifican el resultado terapéutico:

-Ausencia de motivación, para la colaboración y el cumplimiento de las indicaciones y el tratamiento psicológico.

-Comorbilidad

-Lesiones cerebrales (tumores, AVE,etc)

-Personalidad: los trastornos de personalidad influyen negativamente

en el resultado del tratamiento, especialmente las personalidades

dependientes, pasivo-agresivas, o esquizotímicas.

-Familia: cualquier reacción extrema de la familia ante la conducta

patológica del paciente, ya sea por cooperación indulgente o por

oposición hostil, contribuye a la exacerbación de la patología.

-Nivel de funcionalidad previa: si antes mantenían un buen

funcionamiento social, laboral, académico, interpersonal y sexual

tienen mejor pronóstico.


Tratamiento4

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

TRATAMIENTO PSICODINAMICO


Tratamiento5

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Terapia conductual: EPR = exposición y prevención de la respuesta

(exposición en vivo combinada con imaginaria)

Terapia cognitiva: TER = psicoterapia emotiva racional (creencias irracionales)


Tratamiento6

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL TOC:

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

El objetivo es el controlar o moderar las obsesiones, las dudas, las compulsiones ideacionales-motoras y la autoagresión.

Se debe esperar una disminución de la intensidad y frecuencia de los síntomas en la mayoría de los casos en que hay una respuesta terapéutica.


Tratamiento7

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

La dosis de inicio de los IRS (inhibidores de la recaptación de serotonina) debe ser la mínima hasta conseguir la máxima tolerancia, y probablemente se deba llegar a la máxima dosis aceptada para el fármaco elegido.

Dentro del rango terapéutico alcanzado, se debe esperar de 10 a 12 semanas para valorar la respuesta. Deberán pasar seis meses antes de la valoración final. Si la dosis no es adecuada, podemos generar resistencia iatrogénica.

Estrategias farmacológicas: Si se trata de un TOC-resistente, se plantea un tratamiento de combinación. Los fármacos que potencian principalmente la función serotoninérgica son:


Tratamiento8

TRATAMIENTO

  • TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

  • Triptófano: 3 – 9 mg/día

  • Litio: para los pacientes que sufren importantes síntomas depresivos

  • Buspirona: restringido a los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada. Dosis 5 mg x 3/día hasta 60 mg/día

  • Clonazepam: benzodiacepinas con ciertas propiedades serotoninérgicas, en pacientes con TOC. Ansiedad, agitación o insomonio. Dosis de 0.5 mg a 5 mg/día.

  • ISRS: La clorimipramina se ha presentado con mayor eficacia. También puede asociarse a un IRSS en el TOC-resistente. Se usa preferentemente sertralina o citalopram hasta dosis de 220 mg/día donde se alcanza una mejoría sustancial de la sintomatología. Se puede utilizar también fluvoxamina o paroxetina.

  • En pacientes que presentan además insomnio crónico y de difícil manejo, se propone la utilización de Trazodona, con dosis semanales de hasta 25mg hasta 200 mg/día en una toma nocturna


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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO

  • Todos estos tratamientos implican que la serotonina juego un rol principal en la fisiopatología del TOC. EL AUMENTO DE LA SEROTONINA TRAERIA UN AUMENTO EN LA CAPACIDAD DE CONTENCION DE LA IDEA OBSESIVA Y UNA DISMINUCION EN LA COMPULSION DEL RITUAL. Actualmente se considera que deben existir otras disfunciones neuroquímicas concomitantes a las serotoninérgicas. Se piensa, hoy día, que la DOPAMINA es relevante en las conductas obsesivas-compulsivas.

  • La adicción de antagonistas dopaminérgicos a los pacientes con TOC-resistentes tratados con IRSS, aparece como una alternativa válida especialmente en aquellos que presentan dentro de su sintomatología ticts, ideas sobrevaloradas, tricotilomanía, rasgos psicóticos.

  • Bajas dosis de neurolépticos como el haloperidol y la risperidona, otros estudios muestran mejorías con clozapina.


Trastorno obsesivo compulsivo9

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

INDICE

1. DESCRIPCION CLINICA – TOC D-4

2. DIAGNOSTICO CLINICO – DSM-IVD-12

3. PSICONEUROCIENCIA:D-19

D-31

4. PSICOPATOLOGIAD-38

5. PSICOPATOLOGIA Y MITOLOGIAD-52

6. TRATAMIENTO D-60


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TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Muchas Gracias


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