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第十二章

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第十二章. 法医病理司法鉴定. 第一节. 概 述. 一、法医病理司法鉴定的概念. 法医病理司法鉴定是鉴定人运用组织学、病理学及其它医学、自然科学等理论与技术,对诉讼中有关死亡原因、性质、时间、经过、体姿等进行检验分析,并出具科学意见的过程。. 二、研究对象及法律依据. 研究对象:主要是尸体和离体的人体器官组织,对器官、组织进行检验需要与现场勘查、法医毒理鉴定相结合,以排除或确定中毒死亡。 法律依据: 《 中华人民共和国刑事诉讼法 》 、 《 刑事案件现场勘查规则 》 、中华人民共和国公安部 《 解剖尸体规则 》 、 《 公安机关办理刑事案件程序规定 》. 三、任务.

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第十二章

法医病理司法鉴定

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第一节

概 述

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一、法医病理司法鉴定的概念
  • 法医病理司法鉴定是鉴定人运用组织学、病理学及其它医学、自然科学等理论与技术,对诉讼中有关死亡原因、性质、时间、经过、体姿等进行检验分析,并出具科学意见的过程。
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二、研究对象及法律依据

研究对象:主要是尸体和离体的人体器官组织,对器官、组织进行检验需要与现场勘查、法医毒理鉴定相结合,以排除或确定中毒死亡。

法律依据:《中华人民共和国刑事诉讼法》、《刑事案件现场勘查规则》、中华人民共和国公安部《解剖尸体规则》、《公安机关办理刑事案件程序规定》

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三、任务

确定死亡

分析死亡原因

判断死亡性质

推断死亡时间

断和认定致伤物

个体识别和尸源认定

分析死亡经过

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死亡原因?

死亡性质?

死亡时间?

死者的身份?

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自杀?

他杀?

意外事故?

自然性疾病?

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死亡原因(The cause of death)

– 交通事故致机械性损伤

  • 死亡性质(The manner of death)

– 意外性死亡

  • 个人识别(Personal identification)

– R. Beran

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死亡原因-机械性损伤
  • 致命伤-心脏贯通伤
  • 非致命伤-心前区贯通伤
  • 死亡方式-他杀
  • 死者身份-任某某
  • 致伤物—单刃尖刀
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四、检材的提取与管理
  • 器官大体标本
    • 应以尽量保持外形完整为原则。如有损坏外形的必要时,应征得家属或死者生前所在单位的同意。尸体解剖后应保留必要的标本,以备有要求时出示或供重新鉴定。
  • 石蜡组织块
    • 每个器官保留一小块组织,用福尔马林固定,固定保存组织块的器皿要清洁,石蜡组织块保存到案例诉讼结束或保留五年。
  • 组织切片、电子显微镜标本
    • 组织切片体积较小,可以大量长期保存。尸体解剖后不得将不同尸体的器官混放,这在他杀嫌疑者或存在纠纷的案件中尤为重要。
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五、鉴定档案的管理

法医病理司法鉴定的档案包括委托书、现场勘验记录、尸体解剖记录、法医病理司法鉴定书、照片、底片、声像资料等,必要时应附上案情调查记录、预审笔录、病史及其他有关材料。应用电子计算机将资料建成数据库,并利用摄像机、照相机或扫描仪,将照片和病理切片图像等输入电子计算机保存。

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第二节

鉴 定 内 容

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一、死亡概念

  • 人体生命存在以新陈代谢为基础,新陈代谢停止,也就意味着生命活动终止,即死亡。传统的死亡概念是指心跳停止、呼吸停止,并以心跳停止的时间作为一个人的死亡时间。
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二、死亡分类
  • 按呼吸停止与心跳停止的先后可分为呼吸性死亡与心性死亡
    • 呼吸性死亡
      • 呼吸先停而后心跳停止的死亡过程称为呼吸性死亡(肺死亡)
      • 狭义的呼吸性死亡指外呼吸障碍所致的个体死亡(肺死亡)
    • 呼吸性死亡的原因
      • 呼吸道阻塞,包括口鼻堵塞,呼吸道内堵塞、肺出血、肺水肿、休克肺、肺炎、肺栓塞、气胸、胸腔积液以及呼吸肌麻痹等。
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心性死亡
    • 心性死亡是指心跳停止先于呼吸停止所引起的个体死亡。
    • 主要由原发性心脏病变,功能障碍以及暴力损伤所引起,包括心包、心肌、心内膜、心脏冠状动脉系统和传导系统的各种病变,还常见于心脏的直接外伤和某些毒物中毒,都会直接引起心脏搏动停止。
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脑死亡
    • 脑死亡的提出:1968年美国哈佛大学提出,由此产生了脑死亡的新概念。
    • 脑死亡与植物人的区别:
      • 脑死亡与植物人并非同一概念范畴,脑死亡是指大脑、小脑、脑干等全部脑功能不可逆转的丧失和停止。
      • 植物人是指中枢高级部位(脑的外围部位),如大脑皮质功能丧失,病人呈意识障碍或永久性昏迷状态,而脑中枢的中心部位(皮质下核和脑干)所司呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主功能依然存在。
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三、死亡过程
  • 濒死期

又称临终期,是临床死亡前生命器官功能极度衰弱,趋向停止的时期,表现为意识障碍、呼吸障碍、心跳减弱、血压下降、代谢障碍。

  • 临床死亡期

临床死亡是人的个体死亡,是临床上判断死亡的标准。此期各生命中枢器官功能丧失,脑功能丧失,呼吸、心跳停止。但全身各器官组织的细胞并未全部死亡,以后逐渐发展为生物学死亡。

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三、死亡过程
  • 生物学死亡期

此期是死亡过程的最后阶段,脑、心、肺、肝、肾等脏器功能永久性停止而不可逆转,但对缺血缺氧耐受性强的个别组织器官,如皮肤、肌肉等组织在人体死亡后数小时还有生命功能,并对刺激发生反应,即超生反应。生物学死亡晚期机体内所有的器官、组织都已死亡,细胞在分子水平上也已经或正经历着死亡的过程,又称分子死亡或细胞死亡。

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四、死亡时间推断
  • 死亡时间推断又称死后经过时间推断,是法医病理司法鉴定实际工作中常遇到的重要问题及重要任务,死亡时间推断有利于提供侦察线索,缩小侦查范围,判断死亡性质,对划定侦查范围,确定凶犯和排除嫌疑人有重要意义。
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根据尸体现象推测死亡时间
    • 尸冷
      • 在死后1-10小时,尸温平均每小时约下降1度;10小时以后平均每小时下降0.5-1度(直肠温度);1-2小时后,颜面手足部有冷却感; 4-5小时后,着衣部分皮肤有冷却感。
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尸斑
    • 死后循环停止,血管内的血液因自身重力而坠积于尸体低下部位的组织血管中,并使之扩张,血液向周围浸润,在皮肤上显示紫红或暗红色的尸斑。一般死亡约2小时出现尸斑,呈小块或条纹状;经3-6小时融合成片,颜色加深呈紫红色;6-12小时后尸体低下部未受压处可完全形成尸斑,此时指压可褪色,如移动尸体可重新形成尸斑;死后12-14小时,尸斑色泽加深,多呈暗紫红色大片状,指压尸斑局部颜色不能完全消褪;死亡24小时以后,尸斑固定。
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一淹死者,入水24小时后打捞上来,仰放24小时。尸斑稀少,色浅淡。一淹死者,入水24小时后打捞上来,仰放24小时。尸斑稀少,色浅淡。

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尸僵
    • 死者各肌群发生僵硬将关节固定,使尸体呈强直状态即为尸僵。一般死后1-3小时开始出现尸僵,在下颔等小关节、颈部关节肌群最容易检出;4-6小时全身各大关节可检出,此时如尸僵破坏,不久可重新发生; 6-8小时后破坏的尸僵不易再形成;24小时左右尸僵最强硬;2-3天后尸僵开始缓解,完全缓解多发生在死后3-7天。
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角膜混浊
    • 角膜混浊与其粘多糖和水的含量有关,死后5-6小时角膜上先出现白色小点; 6-12小时呈轻度混浊,可透视瞳孔;12-24小时角膜中度混浊,呈云雾状,半透明,尚可透视瞳孔;48小时或更长时间,角膜高度混浊,不能透视瞳孔。
  • 瞳孔变化
    • 正常人的眼压在死后10分钟即开始降低;死后2小时依色林滴眼瞳孔可缩小,死后4-6小时阿托品滴眼瞳孔可扩大。
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角膜轻度混浊,呈薄云雾状,可透见瞳孔(死后12小时左右)
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角膜中度混浊,呈毛玻璃状,瞳孔隐约可见(死后24小时左右) 角膜中度混浊,呈毛玻璃状,瞳孔隐约可见(死后24小时左右)
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精子活动
    • 精囊内精子活动,死亡时间为2-4天。
  • 尸体分解征状与死后时间关系
    • 死后2天左右,右下腹部呈现青绿色,皮肤出现轻度的腐败静脉网;2-3天,体表出现腐败气泡;1个月甚或1年,尸体腐败充分发展;3-6个月,成人四肢尸蜡化,约4年或更长时间全身尸蜡化形成;3个月或以上,尸体可呈木乃伊状;尸体在地面上时,新生儿几周、成人几个月到1年可形成白骨化;土中尸体3-5年软组织可消失,呈白骨化;5年或以上,土中尸体软骨和韧带消失;5-10年骨骼的脂肪消失;10-15年骨骼开始风化;数十年骨组织毁坏脆弱。
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根据尸体上的蝇蛆推测死亡时间
    • 死后10小时,眼、鼻、口出现蝇咀;1-2周,蝇咀变成蛹;夏季1周,春秋季2周,蝇蛆脱壳变成苍蝇。
  • 根据膀胱内容物来推测死亡时间
    • 多数人睡前要排尿,在相应情况下膀胱内的尿量少,大致推测为就寝后2-3小时内死亡;尿量多时,可大致推测为早晨死亡。
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根据胃内容物推测死亡时间
    • 食后不久死亡,胃内充满未消化食物;食后1小时死亡,胃内食物软化;食后2-3小时死亡,胃内食物开始糜化,逐渐排入十二指肠;食后4-5小时死亡,胃、十二指肠内有少量已消化食物及其残渣;食后6小时死亡,胃及十二指肠排空。
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五、死因分析
  • 死因是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤,即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。死因分析、鉴定是法医病理司法鉴定的核心,关系到死者或嫌疑人的名誉,甚至罪与非罪。
  • 死因可分为根本死因、直接死因、辅助死因、诱因及联合死因等。
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根本死因是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤,如晚期恶性肿瘤致死,冠心病心肌梗死致死等。根本死因是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤,如晚期恶性肿瘤致死,冠心病心肌梗死致死等。
  • 直接死因是指直接引起死亡的原因。如果根本死因不经过中间环节直接引起死亡的,则此死因既是根本死因,又是直接死因,也是唯一死因;若根本死因没有立即致死,而是由其继发的后果或合并症致死,则后者为直接死因。在法医病理司法鉴定中常见的直接死因主要有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭等。
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辅助死因是根本死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。这些疾病或损伤本身不足以致命,但在死亡过程中起到辅助作用,如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡,则酒精中毒为根本死因而脂肪肝为辅助死因。辅助死因是根本死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。这些疾病或损伤本身不足以致命,但在死亡过程中起到辅助作用,如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡,则酒精中毒为根本死因而脂肪肝为辅助死因。
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诱因是诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素,包括各种精神因素、劳累、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、饱食、饥饿、寒冷等,这些因素对健康人一般不会致命,对某些重要器官有潜在性病变的人,能诱发疾病恶化而引起死亡。诱因是诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素,包括各种精神因素、劳累、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、饱食、饥饿、寒冷等,这些因素对健康人一般不会致命,对某些重要器官有潜在性病变的人,能诱发疾病恶化而引起死亡。
  • 联合死因又称合并死因,是两种或两种以上原因在同一案例中联合在一起共同引起死亡的因素,包括病与病联合致死、病与暴力联合致死、暴力与暴力联合致死等。
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六、死亡性质鉴定
  • 自然死(非暴力性死亡)

  自然死亡是指符合生命和疾病自然发展规律,没有暴力干预而发生的死亡。

    • 生理性死亡(衰老死亡):由于机体自然衰老,体内各器官组织生理功能逐渐衰竭,尤其是脑、心、肺功能自然衰竭导致的死亡。
    • 病理性死亡:指由于疾病的发展、恶化而引起的死亡。

   有明确的病因、病史及诊治过程死亡的,一般不会 提出法医病理司法鉴定。

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非自然死亡(暴力性死亡)
    • 非自然死亡是由于生命或疾病自然发展规律以外的因素干预而发生的死亡。非自然死亡分为以下四种:
      • 自杀

  自己用某种暴力手段伤害自己,终结自己生命的行为称自杀。

        • 案情

  多有自杀的思想动向;可有反常表现,有的曾对亲友、同事暴露悲观厌世言行,并交待后事;常有遗书、遗言;还可能与宗教或迷信行动有关。

        • 现场

  自杀现场多为原始现场,多在室内或室外偏僻处,一般较整齐,无挣扎、抵抗痕迹;门窗紧闭并反插,无被撬痕迹;尸体附近常有致伤物,多为自己日常用品,其上多留有死者的指纹;可发现遗书。

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尸体检验

死者衣着较整齐,衣服上一般无破痕;头面部、颈部、胸部、衣服及体表上多有自上而下的血流痕,手掌、手背、袖口上可见喷溅血滴或倒流的血痕;损伤在自己所能达到的部位。采用高坠、卧轨等自杀方式者,损伤部位是全身多发性的;自杀时体位多无改变,致伤动作多无变化,往往连续重复同一动作,损伤形态、大小、深浅程度较一致;自杀者除枪创外,多用锐器,可有试切伤,致命伤多为一处且本人能够形成;损伤密集,分布范围小,排列整齐,常呈平行状,间距短小;身上无防卫伤和抵抗伤。

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他杀

  被他人施加暴力导致死亡的方式称他杀。

    • 案情

  一般有他杀的社会关系或社会条件,常有明确的目的或动机。在谋杀中奸情、盗窃、抢劫、强奸、报复是最常见的原因;伤害杀人多为一时冲动、发生于纠纷之时。

    • 现场

  可发生在任何场所,一般较紊乱;他杀现场常因犯罪目的不同而异,可有挣扎搏斗现象,血迹分布零乱或有拖擦迹象;现场常发现伤者不能完成的动作,可遗留有外人的物品或犯罪痕迹,致伤物多带走;有时死者手中抓有非本人的毛发、衣扣等。

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尸体检验

尸体可有被移动过程;损伤可发生在任何部位,损伤排列零乱,方向不一,分布范围广,可发生在死者本人不能形成的部位;一般重伤多,轻伤少,打击伤、砍伤、刺伤多见,切伤较少,损伤数目多少不一,可有两处以上立即致命伤,还可有死后损伤,无试切伤;损伤大小、形态、深浅及轻重程度不一致;常见抵抗伤或防卫伤,衣着常不整齐,衣服上有与人体相同的损伤。

他杀伤一般较容易判断,特别是手段残忍的恶性他杀。然而,有的他杀伤痕与自杀伤痕并没有明显的区别,尤其高坠、交通工具损伤等,他杀与意外事故,相对较难鉴别,需要过细检查损伤,分析外力作用形式及其他情况。

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意外死亡(灾害、事故):指意料之外、非故意的行为所造成的死亡意外死亡(灾害、事故):指意料之外、非故意的行为所造成的死亡
    • 案情

  绝大多数意外死案情清楚,大的灾难一般具有地区性,多为人所共知,如地震、海啸、爆炸、矿难等。

    • 现场

  此类损伤案一般有特定的现场,明确的案情;生产事故、灾害事故及交通事故多有目击证人,或此类现场常为人力所不能达到的状况,家庭生活中的意外多为电击、火灾、坠落。

    • 尸体检验

  在大的灾难事故中,损伤多广泛而严重;灾害性损伤少见切割伤及刺伤,多为压砸伤、撞击伤;现场情况与损伤相符合,没有人为的改变,每处损伤可用现场情况解释。

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安乐死
    • 用人为方法使受不治之症痛苦折磨的病人安祥无痛苦的死亡。
    • 实施安乐死,必须是所患疾病是现代医学知识和技术绝对不能治疗,而且病人已濒临死亡;疾病给病人带来的痛苦在任何人看来都是极难忍受的;病人的唯一目的是解除疾病的痛苦;病人意识清楚能表明自己意向,委托和承诺都应来自其本人的真意;安乐死的实施必须由医生进行;致死方法必须符合伦理要求。
    • 安乐死是一个涉及到医学、伦理学、社会学、法学等学科的综合性社会问题,目前,国内对安乐死的认识逐步提高,要求实施安乐死的人开始增多。安乐死在我国还没有合法化。
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第三节

常见死亡原因

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一、机械性损伤
  • 机械性损伤是指机体受到机械性暴力作用后使组织和器官的结构破坏或功能障碍。机械性损伤常涉及违法犯罪活动或疑有违法犯罪行为,发生率和死亡率皆高,是法医病理司法鉴定最基本、最重要的内容之一。
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机械性损伤对生命的影响
    • 致命伤

  广指引起死亡的损伤

      • 直接致命伤:即因伤而死,中间无其他因素参与作用。

   发生在任何人身上,均导致死亡的为绝对致命伤;

   受体质、抢救是否及时等因素而影响死亡与否的为相对致命 伤。

      • 间接致命伤:损伤本身不会直接致死,因其他因素参与而致死,如损伤致原发病恶化、伤后并发症等。损伤与死亡中间有其他致命因素参与作用,伤与死系间接因果关系。
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非致命伤

  未引起死亡的损伤。司法实践中分:重伤、轻伤、轻微伤。

  • 精神损伤

  没有明显的组织形态改变,但有痛苦的体验,精神(心理)损害。

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机械性损伤致死原因
    • 内脏破裂
      • 生命重要器官,如脑、心、肺发生破裂、广泛性毁坏、粉碎,以及脑干、脊髓高位损伤可直接致死。
      • 生命重要器官受压迫
      • 颅内出血致脑干、延髓受压死亡,心包填塞致心脏运动受限死亡,血气胸双肺受压、呼吸抑制致死等。
    • 急性大出血
    • 损伤致大出血,有效循环血容量急剧下降,器官组织的氧气供应急性减少,致主要脏器功能急性衰竭死亡。
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休克

休克指某种因素引起微血管循环障碍,心脏灌流量急剧减少,导致全身循环衰竭、代谢紊乱、功能障碍的综合征。主要为:低血容量休克(失血性休克)、心源性休克、神经源性休克和感染性休克。

  • 窒息

   压迫颈部血管及呼吸道、呼吸道堵塞、呼吸运动受限窒息致死。

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栓塞

   如血栓、空气、脂肪、羊水等栓子导致心、肺、脑、栓塞致死。

  • 感染

   如菌血症、败血症等重症感染导致全身多器官衰竭致死。

  • 其他

   如损伤诱发心、脑血管病发作或并发其他疾病致死。

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胸腔积血

肝破裂

腹腔积血

硬膜下血肿

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机械性损伤时间推断
    • 生前伤、死后伤的鉴别

  机体受暴力作用后在损伤局部及全身均可出现一系列的生活反应。这些生活反应通过肉眼、显微镜或其它实验室检查方法均可窥见,是诊断生前伤的基础。

      • 生前伤的肉眼所见

  出血、组织收缩、肿胀、痂皮形成、感染、异物移动。

      • 生前伤组织学改变

  局部淋巴结被膜下淋巴窦红细胞聚集、血栓形成、栓塞、炎症反应、创口愈合。

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伤后存活时间推断
    • 根据损伤局部和全身的生活反应估计伤后存活时间:

6-8小时,不能从组织学上区别生前伤或死后伤;

8-12小时,可以观察到局部白细胞浸润;

12-24小时,局部白细胞聚集成带;

24-72小时,48小时白细胞浸润达高峰,72小时纤维细胞开始出现,毛细血管开始增生;

3-6天,胶原纤维开始形成,巨嗜细胞出现。

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颅脑损伤
    • 颅脑损伤是外力作用形成的头皮、颅骨、脑膜、颅内血管、脑实质损伤、功能障碍的总称。仅头皮和颅骨损伤而没有颅内损伤和脑神经障碍症状的,不能称颅脑损伤。
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头皮损伤
    • 头皮受力后易破裂、流血多、容易与颅骨分离,重复打击时,头皮易挫碎脱落,出现缺损。同时,因头皮血管丰富,头皮创伤愈合快,形成的疤痕较小。
  • 头皮损伤类型
    • 皮内出血、皮下出血、头皮挫裂创、头皮挫碎、头皮撕脱。
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右顶部挫裂创

头皮撕脱

颜面部挫裂创

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颅骨损伤
    • 颅骨面擦伤、线形骨折、凹陷性骨折、孔状骨折、粉碎骨折。
    • 颅骨损伤的鉴定要点

   通过对颅骨损伤的鉴定,可以推断打击点,如线形骨折最严重处、凹陷性骨折最深处、粉碎骨折碎骨片最多处均为可能的打击点;推断打击方向,推断打击次数和顺序。

   多次打击形成的骨裂线,后裂线不能跨越前裂线,据此可判断打击的先后。

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阶梯状骨折

线性骨折

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凹陷性骨折

孔状骨折

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脑损伤
    • 颅腔内有硬脑膜、蛛网膜、软脑膜、脑实质、血管等。造成脑损伤的原理复杂,头部受直接与间接暴力作用均可形成脑损伤。包括局部变形,直线加速、减速运动,对冲性脑损伤,旋转性脑损伤,甩鞭式脑损伤以及来自头部以外的暴力造成的脑损伤。
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弥漫性轴索损伤
    • 为加速或减速过程中对脑形成的剪切力损伤轴突所致,是脑白质的损伤,1982年命名弥漫性轴索损伤(DAI),患者在损伤后即出现深昏迷和植物状态。肉眼观察脑组织无明显病变;组织学改变为轴突广泛节段性肿胀、变性、断裂、收缩球形成、灶性出血坏死和小胶质细胞增生等改变,以大脑白质、胼胝体和脑干上部最为显著。
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脑震荡
    • 头部受伤后立即发生一过性意识障碍为主的清醒后有逆行性记忆障碍的综合征称脑震荡。
    • 医学上诊断脑震荡的标准为:有头部外伤史、立即发生一过性意识障碍、有逆行性遗忘。
    • 脑震荡很快死亡者,全脑皮层血管痉挛,大脑呈苍白色贫血状。组织学改变为脑膜、脑实质小动脉和毛细血管收缩,全脑呈急性缺血改变;胼胝体、脑干、第三脑室、第四脑室附近呈广泛性出血及小灶状坏死;大脑白质部分呈广泛的弥漫性轴索损伤改变。
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脑挫伤
    • 头部受外力作用引起脑组织出血坏死即为脑挫伤。
    • 脑挫伤病理改变主要为:脑组织出血、坏死和白质内裂隙形成。
    • 肉眼观察可见:浅表性挫伤表面呈红色或紫蓝色,有散在出血点;有的挫伤以坏死为主,出血不明显。
    • 光镜下可见:皮层毛细血管受损,血管收缩,管腔空虚,血管周围红细胞聚集,周围脑组织充血及反应性出血;神经元呈空泡变性,轴突肿胀,胶质细胞肿胀变性。晚期,损伤灶小者,由胶质细胞和成纤维细胞代替,形成瘢痕;损伤灶大者,脑组织出现空腔,呈蜂窝状,空腔内有少量胶质纤维充填。
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硬脑膜外血肿
    • 颅骨与硬脑膜之间积血即为硬脑膜外血肿。
    • 多为脑膜中动脉破裂,血肿形成速度快,新鲜血块位于颅骨与硬脑膜之间,呈红果酱样,多为扁平状,体积大小不一;日久之后,血肿周围有纤维性包膜和钙化形成。血肿压迫脑组织,颅压增高,出现脑疝,脑功能衰竭而死。
    • 光镜下改变:出血后2-3天,血肿边缘附近的硬脑膜有少量白细胞浸润,血肿周围有纤维蛋白渗出及成纤维细胞增生,并向血肿深入;2-3周,血肿周围形成包膜;4-5周,血肿开始液化,包膜增厚。
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硬脑膜下血肿

硬脑膜外血肿

蛛网膜下腔出血

脑挫伤出血

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硬脑膜下血肿
    • 硬脑膜与蛛网膜之间积血即为硬脑膜下血肿。是常见颅内出血之一,常与脑挫裂伤同时存在,多见于对冲伤侧。硬膜下血肿直接压迫脑组织,后果严重,死亡率高。
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蛛网膜下腔出血
    • 蛛网膜与软脑膜之间的出血即为蛛网膜下腔出血。皮质静脉和软脑膜在挫伤时,血液流入蛛网膜下腔,与脑脊液混在一起向周围扩散。
    • 蛛网膜下腔出血致死者可见脑表面脑沟内点状或弥散性出血区,出血较多部位则融合成片,但很少出现血凝块。
    • 光镜下改变:局部脑组织有挫伤,有小点片状出血,软脑膜与蛛网膜之间可见红细胞聚集。
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先天性动脉瘤破裂

蛛网膜下腔出血

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脑实质出血
    • 脑实质及脑室出血。可发生在直接打击部位,而对

冲性出血更常见。其症状因出血量及部位不同而有很大

的差异。

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二、机械性窒息
  • 呼吸过程受阻或异常,导致全身各器官组织缺氧、二氧化碳潴留,从而引起组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损害的过程称为窒息。
  • 机械性窒息是指机械性暴力作用引起呼吸障碍所致的窒息。
  • 根据机械性暴力作用方式和部位不同,分为压迫颈部、压迫胸腹部、闭塞呼吸道口、异物阻塞呼吸道内部、液体吸入呼吸道等所致的窒息。
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氧气运行途径

肺泡

CO2

O2

肺泡

O2

O2

CO2

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机械性窒息尸体征象
    • 尸表征象

  颜面部淤血发绀、肿胀;颜面部和眼睑结膜、球结膜淤点性出血;尸斑出现早而显著,分布广泛;尸冷缓慢;牙齿出血(玫瑰齿);大小便失禁、眼球突出、舌咬痕等改变。

    • 内部器官改变

  内部器官淤血;器官被膜下及粘膜淤点性出血(塔雕氏斑);肺气肿、肺水肿;脾贫血;脑、心、肺、肝等内部器官组织细胞的缺氧性改变。

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组织学改变
    • 大脑锥体细胞、小脑蒲肯野细胞肿胀变圆、尼氏小体消失、胞浆液化、脂肪变性或空泡形成,核偏位、核仁消失,有的发生核固缩、核破碎,脑细胞和血管周围间隙扩大,小血管和毛细血管扩张充血,并可见出血灶。
    • 心肌细胞混浊肿胀,核内和胞浆内有空泡形成,核细长固缩,有时因水样变性而肿大,心肌内膜和心肌间小血管周围结缔组织疏松肿胀,小血管扩张充血,毛细血管内皮细胞肿胀
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肺小静脉扩张淤血,肺泡壁毛细血管充血,肺泡内有水肿液,间质可见出血灶。肺小静脉扩张淤血,肺泡壁毛细血管充血,肺泡内有水肿液,间质可见出血灶。
  • 肝细胞胞浆和胞核周围出现空泡,散在分布,肝细胞空泡变性。
  • 肾组织淤血,间质水肿,近曲小管上皮细胞空泡变性;电镜下肾小球血管袢内皮细胞空泡变性。
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机械性窒息分类
    • 缢死
      • 利用全部或部分自身体重,使绳索或其他物件压迫颈项部而引起窒息死亡称缢死。
      • 缢死多系自杀,其发生机制为呼吸道闭塞、颈部血管受压致脑血供障碍、颈部神经受压致反射击性心跳停止、脊椎和脊髓的损伤。
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一般征象,颜面青紫肿胀、眼结膜有出血点、颈动脉内膜横断、舌骨和甲状软骨骨折,悬位时可在手、足处形成明显的尸斑。缢沟提空而不闭锁,可在颈部任何部位,一般在颈上部为多,数目多少不一;缢沟宽度一般与缢绳粗细相仿,边缘有水泡形成,缢沟皮肤可见出血、肿胀等生活反应,皮肤损伤处可有皮革样化。颈深部组织器官改变为肌肉组织出血、颈动脉内膜损伤、舌骨大角及喉头软骨骨折。一般征象,颜面青紫肿胀、眼结膜有出血点、颈动脉内膜横断、舌骨和甲状软骨骨折,悬位时可在手、足处形成明显的尸斑。缢沟提空而不闭锁,可在颈部任何部位,一般在颈上部为多,数目多少不一;缢沟宽度一般与缢绳粗细相仿,边缘有水泡形成,缢沟皮肤可见出血、肿胀等生活反应,皮肤损伤处可有皮革样化。颈深部组织器官改变为肌肉组织出血、颈动脉内膜损伤、舌骨大角及喉头软骨骨折。
  • 光镜下可见缢沟皮肤角质层缺损,其余各层变薄,细胞致密,于表面平行排列;真皮组织致密、贫血,乳头变平。生前缢沟皮肤弹力纤维粗短、排列紊乱、断端呈钝圆或团块状;死后缢沟弹力纤维呈直线状或网状,排列规则,断端无上述改变。判断是否缢死,主要依据为缢沟皮肤有无生活反应。
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型

1.前位缢型

2.侧位缢型

3.后位缢型

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颈部被压迫处皮下各层软组织处可出现损伤、出血现象。如肌肉出血、疏松组织出血、喉头粘膜出血、充血。颈部被压迫处皮下各层软组织处可出现损伤、出血现象。如肌肉出血、疏松组织出血、喉头粘膜出血、充血。

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勒死
    • 以绳索缠绕颈项部,用手或用某种机械力的作用,使绳索绞勒颈项部导致窒息而死称勒死。
    • 勒死多系他杀,常有抵抗伤。其死亡机制与缢死相同,但勒颈自杀也有发生。勒死者索沟常位于甲状软骨以下部位,呈水平走向,一般闭锁无提空,索沟深度较均匀;颜面紫绀、肿胀、点状出血等征象均较缢死者明显;在外力作用强时,甲状软骨、环状软骨和舌骨大角可发生骨折,颈椎棘突亦可发生骨折。
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扼死
    • 单手或双手压迫颈部而发生窒息死亡称扼死,俗称掐死。
    • 扼死只见于他杀,可有窒息的一般征象。扼痕多为圆形、类圆形、椭圆形或不规则形的皮下出血伴有新月形或短线状的表皮剥脱;扼痕的皮下出血由红色逐渐变为暗红,经12-24小时后形成局部暗红褐色的皮革样斑痕;扼颈致死时舌骨大角及甲状软骨上角骨折多见;颈部软组织和肌肉出血也较勒死、缢死常见,颈部血管损伤少见。
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溺死
    • 水或其他液体堵塞呼吸道致呼吸障碍而发生的窒息死亡称溺死。
    • 溺死多属意外或自杀,他杀溺死多伴有其它性质的损伤。口鼻部蕈状泡沫、水性肺气肿(溺死肺)、皮肤收缩、呼吸道溺液、左右心内血血红蛋白量左淡右浓是溺死的主要特征。心血、肺、肝、肾、脾、骨髓、牙齿等检出硅藻是确定生前溺水的可靠标志。
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硅藻的检验

  • 药品及器材

三角烧杯两个;蒸馏水100mL;浓硝酸一瓶;无水乙醇10mL;电炉及离心机;试管两支、试管架一个;吸管两支;经蒸馏水充分洗涤的剪刀两把。

  • 步骤
    • 用剪刀剪取一小块组织,剪碎后置于烧杯中。
    • 将烧杯置于电炉上加热致组织干燥。
    • 冷却后加3~5mL无水乙醇,搅匀后再缓缓滴入浓硝酸20mL左右,直至组织液化呈透明的淡黄色。
    • 将上述硝化液离心(3000 r/min)×15min;小心吸出上层酸液弃入水池内,再反复加蒸馏水离心,(2000r/min)×10 min,2~3次,小心吸出上清液弃去,管底留约O.5mL液体,振荡。
    • 吸取管底残液,滴一滴于载玻片上,干后加一滴中性树胶封固,盖上盖玻片。
    • 在显微镜下观察有无硅藻及所见各种硅藻的形态、数量。
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捂死
    • 捂死是以柔软物体同时压闭口腔、鼻孔,妨碍呼吸运动,影响气体交换以致迅速丧失意识而发生的窒息死。
    • 捂死多见于他杀,捂死者全身缺氧放应很明显,颜面、十指紫绀,尸斑暗紫红色。内脏淤血,尤以肺淤血水肿最严重,胸腹腔脏器包膜下出血小点明显。口鼻周围及粘膜常有暴力作用痕迹,如表皮剥脱,皮肤出血,以唇粘膜破裂常见。
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哽死
    • 哽死是异物堵塞呼吸道致气体交换障碍致窒息死亡。
    • 哽死多见于意外,他杀及自杀者罕见。哽死者死亡迅速,全身窒息征象不很明显,堵塞的部位多见于会厌、喉头、气管、主支气管等,上述部位可见异物。
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压迫胸腹部窒息死亡
    • 胸腹部受到较大重物压迫,严重妨碍胸廓和膈肌运动所致的窒息死亡,俗称挤压死。
    • 多见于意外,死者窒息征象明显,面部青紫肿胀,耳廓、口唇灰紫,常有鼻腔出血,结合膜出血严重,甚至眼球突出。颈静脉怒张。胸部被压变形,常可发生肋骨骨折,甚至胸骨骨折。
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体位性窒息
    • 因长时间被限制于某种异常体位,呼吸功能障碍及静脉回流受阻而发生的窒息死亡。
    • 意外及他杀均有可能,暴力损伤不明显,窒息征象明显,全身淤血、紫绀,粘膜、浆膜以及皮肤可见出血点,内脏水肿。其鉴定要点是:排除其它可能死因的情况下,有长时间固定体位事实及明显的窒息征象。
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性窒息
    • 性变态者采用怪异的方式压迫颈部,在低氧窒息满足性欲过程中发生意外而导致的窒息死亡称性窒息。
    • 属意外死亡性质,多见于男性。性窒息常发生于十分陷蔽的场所,现场平静且常见色情画报、书刊及各种女用服饰等物,死者多为颈部有柔软带状物缠绕或用塑料袋等套头并有时伴有捆绑手脚等,窒息征象明显,多着女性装束或裸体,并多有精液溢出。
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三、烧死、冻死与电击死
  • 烧死
    • 由火焰、高温固液体、强辐射热所引起的人体死亡称烧死。
    • 尸表征象:尸斑鲜红、尸表油腻,体表1-4度烧伤并存,有红斑、水疱、焦痂、炭化等皮肤烧伤,有外眼角皱褶、睫毛征候等眼部改变,尸体重量减轻,身长缩短,拳斗姿势,皮肤干燥变脆、凝固收缩裂口形成假裂创等体表改变。
    • 内部器官改变:热作用呼吸道综合征、硬脑膜外热血肿,食道、胃内可见炭末, 心血含有较多的一氧化碳合血红蛋白。
    • 死后焚尸者热作用呼吸道综合征及食道、胃内炭末不明显, 心血内一氧化碳合血红蛋白含量较低。
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火车着火(意外)

加州大火(纵火)

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2002.6北京蓝极速网吧大火。24人死亡,13人受伤2002.6北京蓝极速网吧大火。24人死亡,13人受伤

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2003.11.3 湖北衡阳大火(意外)。20死1伤(损伤死)

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浅二度烧伤散在大小不等的水疱

三度烧伤创基红白相间

深二度烧伤部分已达三度烧伤

深二度烧伤腐皮部分脱落,创基红润

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三度烧伤皮肤结构全层破坏

三度烧伤创面为干痂,凹陷

三度烧伤可见粗大的凝固血管枝

皮肤二度烧伤

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热作用呼吸道综合征

呼吸道内烟灰碳末

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冻死
    • 在寒冷环境中,个体保暖不足,散热远超过产热量,超过体温调节的生理限度,严重影响物质代谢和生理功能所引起的死亡称为冻死。
    • 尸表征象:反常脱衣,苦笑面容,全身皮肤苍白或粉红,外露肢体皮肤呈鸡皮状,阴茎、阴囊、乳头明显缩小,尸斑呈鲜红色或淡红色,尸僵发生迟、消失慢、强硬,脑和脑膜充血水肿
    • 内部器官改变:心外膜下点状出血,食管粘膜糜烂或坏死脱落(维斯涅夫斯基溃疡),髂腰肌出血等内部器官改变。
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红斑性冻伤

水泡性冻伤

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冻死者反常脱衣

冻死者苦笑面容

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电击死
    • 因电流作用导致人体死亡称电击死。电击死的机制为中枢性呼吸麻痹、呼吸肌强直性痉挛、心室纤维性颤动、心脏骤停
    • 尸表征象:皮肤电流损伤可有电流入口(电流斑)及出口、皮肤金属化、电烧伤、电击纹等病变。电流斑一般呈圆形或椭圆形,色灰白或灰黄,质坚硬、干燥,中央凹陷,周围稍隆起,边缘钝圆,形似火山口,外周可有充血环,与周围组织分界清晰。
    • 内部器官表现:内部器官表现为组织缺氧等窒息死亡的一般征象
    • 电流斑组织学改变:电击处基底细胞层极性化,细胞及细胞核纵向伸长或扭曲变形,染色较深,排列紧密,呈栅栏状、漩涡状、螺旋状或圆圈状。
    • 法医病理司法鉴定中,如果发现明确的电流斑,全身有窒息征象,并排除其它暴力、中毒和疾病死因,结合详细的案情调查和明确的触电现场,一般不难鉴定死因。
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电流斑: 表皮细胞核伸长、染色较深、排列紧密呈栅栏状、呈极性变化
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电击死者双下肢呈伸直状态

躯干四肢呈强直状态

躯干四肢呈强直状态

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左腰部雷击纹

颈部、腰部雷击纹

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四、猝死
  • 又称急死,属病理性死亡。它是指外表健康或疾病症状不明显的人,由于体内潜在性疾病或机能障碍所引起的突然、出人意料的死亡。
  • 猝死以中青年为主,一般以24小时为限,但猝死常在几秒钟至几分钟内发生,其中发病几十秒内死亡者称为即时死。主要特点为:发病突然、经过时间短暂,死的意外,非暴力性,常有诱发因素等。
  • 精神高度紧张、剧烈运动、过度疲劳、暴饮暴食、感染、过热过冷等均可诱发猝死。引起猝死的病因包括:心血管疾病,呼吸系统疾病,中枢神经系统疾病,消化系统疾病,泌尿生殖系统疾病等。猝死尸体法医病理司法鉴定的任务为寻找死亡原因、判断死亡性质、推断死亡时间。
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青壮年猝死综合征,对发生在青壮年男性的找不到可解释死因的猝死,称青壮年猝死综合征。青壮年猝死综合征,对发生在青壮年男性的找不到可解释死因的猝死,称青壮年猝死综合征。
  • 主要特点:绝大多数为男性;多为青壮年,发育正常,营养良好,外貌健康甚至健壮,以20-49岁最多见;多在睡眠中迅速死亡,为即时死;经系统尸体剖验和有关辅助检查,查不出足以说明死因的器质性病变,也无中毒和外伤等暴力致死证据。
  • 婴幼儿猝死综合征,主要指婴幼儿意外急死,经详细尸检未能找到适当的死亡原因。
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多发性心梗

冠状动脉粥样硬化

硬化的冠状动脉镜下观

脂肪心显微学改变

心包炎(绒毛心)

脂肪心

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动脉瘤

脑出血

蛛网膜下腔出血

脑积水

主动脉硬化

小脑出血

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空洞型肺结核

大叶性肺炎下叶实变

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五、杀婴及虐待儿童死亡
  • 杀婴是指非法用暴力手段,加害分娩过程中或娩出后不久的已具有生活能力的新生儿生命的犯罪活动。
  • 新生儿尸体的法医病理司法鉴定,必须确定该婴尸是否新生儿、有无生活能力、活产还是死产、分娩后存活时间以及死亡原因,其中以有无生活能力和死亡原因最为重要。
  • 判断新生儿是活产或死产,主要根据胎儿出生后在母体外是否进行过呼吸,最常用的方法是肺沉浮试验和胃肠沉浮试验。
  • 虐待儿童致死者以暴力损伤多见,躯体损伤部位多,新旧损伤并存,常伴营养不良、发育障碍。对虐待致死案例的鉴定,应详细调查案情,全面检验各种伤痕,分清损伤的次数、时间、损伤种类和程度,判断虐待手段及死亡原因,与意外事故造成的死亡相鉴别。
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第四节

存在的问题与展望

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一、尸体检验存在的问题
  • 鉴定易受案情的干扰
    • 鉴定人在尚未接触尸体前,了解案情很有必要,可以做到心中有数,检验时便于抓住重点,有助于分析死因和案件性质。但不能以此为据进行种种的猜测和估计,以造成主观臆断的先入为主。因此,鉴定人在检验尸体时,应以尸体检验为准,并结合现场勘查情况,案情只能供参考。
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鉴定工作未能严格规范操作
    • 尸体检验不全面

  这是造成疑案的重要原因,一般是由于听过案情介绍之后,因先入为主或满足于检查时发现了一种可以构成死因的变化,而不再全面、系统地解剖,结果漏掉了真正的死因。

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尸体检验操作不规范

  解剖操作不当可使尸体因外来因素作用而造成人为现象

  • 提取与保存检材不当

  根据工作需要留取适量的组织、器官标本及有关检材,备作病理组织学或毒物分析等方面的检查与复查。有条件的地方强调将全心、全脑、全肾都留下来,以备当时取材的不当,在无法明确死因时,可用于重新取材、检验和鉴定。

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死因分析用语混乱,概念不清
    • 损伤与疾病,器质性病变与诱因,疾病与中毒,损伤与医源性因素同时并存时,导致死亡存在着两种以上因素互相竞争或联合,如果理论不清就会导致死因分析的混乱。
    • 常把死因、死亡机理、死亡方式、主要死因、直接死因、辅助死因等互相混用,结果同一死亡案件经不同鉴定人鉴定后做出了不同的鉴定结论,影响案件的及时正确处理。
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鉴定工作与案件现场情况脱节
    • 法医参与现场勘验可以深入研究损伤形成的条件,从而为判断案件性质、划定侦查范围、确定侦查方向。
  • 尸体解剖率不高
    • 封建迷信思想作怪和感情上的因素。还有部分工伤事故死亡、被认为自杀、医疗纠纷的尸体等,亦未经尸体解剖就被处理。
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二、尸体检验的展望
  • 宣传尸体解剖的重大意义,改变人们对尸体解剖的偏见。
  • 改变尸体解剖人员的工作条件和待遇
  • 尸检工作强度大,而且经常面临各种复杂背景的尸体,存在较高的职业风
  • 加强有关尸体检验工作的规章制度建设
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