LA M.A.I.A. du Valenciennois

1. LA M.A.I.A. du Valenciennois Mesure 4 du plan Alzheimer

2. Le contexte • Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers • Fenêtre de l’appel à projet : 1/02 – 15/03/2011 • Réponse favorable de l’ARS : juin 2011 • Portage GCS de la filière gériatrique du territoire du valenciennois • Financement ARS Nord-Pas-de-Calais

3. « L’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs » Association France Alzheimer Mesure 4 du Plan Alzheimer 2008 - 2012

4. Définition • MAIA = processus Méthodologique basé sur un système d’Intégration coresponsable pour favoriser l’Autonomie des personnes Agées. • C'est un projet collaboratif centré sur les besoins des personnes construit sur un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides, ou l’accompagnement des personnes qui vivent à domicile.  • Le processus MAIA ne se superpose pas, n‘écrase pas les structures de coordination et les services existants.

5. Les objectifs • Simplifier le parcours des usagers • Renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne malade et de ses aidants. • Réduire les doublons en matière d’évaluation. • Éviter les ruptures de continuité dans les interventions.

6. La population ciblée • Les personnes dès 60 ans • Poly-pathologiques en difficulté à domicile • Dépendantes ou en perte d’autonomie fonctionnelle • Pouvant souffrir de la maladie d’Alzheimer • Les personnes – 60 ans, malade Alzheimer, malade apparenté • Les aidants

7. Le secteur géographique 135 communes 17 cantons

8. « Une MAIA associant le secteur médico-social et le secteur sanitaire sera créée sur la base de l’existant, sans superposition de nouvelle structure» Mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012

9. Les axes de travail • 1 cahier des charges national paru dans le décret 2011-1210 du 19 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA • Construction en 6 axes • Concertation • Guichet intégré • Système d’information partagé • Gestion de cas • Outil d’évaluation multidimensionnel • Plan de Service Individualisé • En vue d’obtenir collectivement d’un label

10. Les axes de travail • Concertation • diagnostic organisationnel du territoire • Construction des tables de concertation avec l’ensemble des décideurs et professionnels du territoire • Guichet Intégré • regroupant l’ensemble des acteurs • l’objectif étant que la personne puisse avoir la même réponse quel que soit le lieu où elle s’adresse • Système d’Information Partagé

11. Réseaux Hôpital aigu Bénévoles Ressources Alz SSR Association malades Inf Libéraux Aides à dom Med Libéraux Prof de santé libéraux Accueil de Jour MDPH Services sociaux CLICs HAD Mairies SSIAD CE QUE DIT LE PLAN 11 Gestion de cas M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. I. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A.

12. LES GESTIONNAIRES DE CASDes partenaires du guichet intégré Mesure 5 du plan Alzheimer

13. Qui sont-ils? • Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en interdisciplinarité. • Des professionnels diplômés en gestion de cas. • Sur le territoire de la MAIA du valenciennois, les gestionnaires de cas sont : - FEHAM Véronique - PEUVION Elisabeth - TREHOU Virginie

14. Leurs missions • Accompagner et suivre au long cours, de manière intensive, les personnes en situation complexe, dans le respect du projet de vie de la personne, sans superposition ni substitution aux professionnels existants, • Etre l’interlocuteur privilégié de la personne, de l’entourage, des professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux, • Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne au moyen de l’outil d’évaluation GEVA-A,

15. Leurs missions En collaboration avec les professionnels et en accord avec la personne : • Elaborer un Plan de Service Individualisé, • Veiller à la coordination des intervenants, • Organiser, au besoin, des réunions de concertation pluridisciplinaire.

16. La population ciblée • Personne vivant à domicile, en situation complexe, • âgée de + de 60ans, poly pathologique en perte d’autonomie fonctionnelle, • ou Malade Alzheimer, malade apparenté quel que soit l’âge, • Domiciliée sur le territoire de la MAIA , • Répondant à des critères d’éligibilité

17. Les critères d’éligibilité Eligibilité à la gestion de cas = Tous les critères obligatoires + 1 critère facultatif CRITERES OBLIGATOIRES • Age et commune d’habitation • Pathologie(s) chronique(s) évolutive(s) • Pathologie(s) ayant un retentissement soit: • sur les actes essentiels de la vie • sur les activités de la vie domestique • Problème de santé ou maladie qui rend instable, précaire et détérioré l’état cognitif, les activités de la vie quotidienne, l’humeur et le comportement • suivi non intensif et irrégulier mettant en péril le plan CRITERES FACULTATIFS • Inadaptation chronique de l’aide aux besoins • Aidant absent, dépassé/épuisé, en refus du plan d’aide • Projet de vie de la personne non partagé avec la famille ou le référent

18. Inclusion en gestion de cas • Elle se fait à l’issue de l’évaluation multidimensionnelle réalisée au cours de plusieurs visites à domicile,

19. Les partenaires Les professionnels des champs, sanitaire, social et médico-social : • le médecin traitant, les professionnels libéraux, • les professionnels des établissements de santé, des services sociaux, des SSIAD, de l’HAD, des réseaux de santé, des CLIC, des services d’aide à la personne, des services de tutelle, des structures d’hébergement, des Mairies et CCAS, bénévoles et associations de malades…

20. Nos coordonnées • Pilote Local • Ligne directe : 06 78 35 76 64 • Email : aparent@maia-valenciennois.fr • Gestion de cas • Ligne directe : 03 27 14 01 09 • Email : gestion-de-cas@maia-valenciennois.fr MAIA du Valenciennois Place de la Concorde 59322 VALENCIENNES Cedex

21. Merci de votre attention