第四十三章 抗真菌药 Antifungal Drugs

1. 第四十三章抗真菌药Antifungal Drugs

2. 内容提要 • 抗真菌药 • 抗生素类 • 唑类 • 丙烯胺类 • 嘧啶类 • 棘白菌素类

3. 教学基本要求 • 学习重点 • 掌握：抗各类抗真菌药代表药物的特点。 • 熟悉：其他药物的作用特点。

4. 抗真菌药 • 抗真菌药物(antifungal agents)是指具有抑制或杀死真菌生长或繁殖的药物。 • 根据化学结构的不同可分为 • 抗生素类(antibiotic)如两性霉素B • 唑类(azole)如酮康唑 • 丙烯胺类(allylamine)如特比奈芬 • 嘧啶类(pyrimidine)如氟胞嘧啶等。 • 棘白菌素类（echinocandins）如卡泊芬净等

5. 抗生素类抗真菌药 • 两性霉素B(amphotericin B) • 两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，为广谱抗真菌药。对新隐球菌、白色念珠菌、芽生菌、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、孢子丝菌等有较强抑菌作用，高浓度时有杀菌作用。 • 两性霉素B可选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，从而改变膜通透性，引起真菌细胞内小分子物质(如氨基酸、甘氨酸等)和电解质(特别是钾离子)外渗，导致真菌生长停止或死亡。

6. 临床应用 • 静脉滴注用于治疗深部真菌感染。真菌性脑 • 膜炎时，除静脉滴注外，还需鞘内注射。如对新隐球菌病的治愈率为75％，死亡率下降25％～30％。 • 口服仅用于肠道真菌感染。 • 局部应用治疗皮肤、黏膜及眼角膜等表浅部真菌感染。

7. 不良反应 • 较多，常见寒战、发热、头痛、呕吐、厌食、贫血、低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、肝功能损害、肾功能损害等。 • 如事先给予解热镇痛抗炎药、抗组胺药及糖皮质激素，可减少治疗初期寒战、发热反应的发生。 • 应定期进行血尿常规、肝肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量。

8. 两性霉素脂质体 近年来已有3种供临床使用： ① 脂质体剂型（AmBisome），用脂质体将两性 霉素B包裹而成 ② 胶样分散（ABCD），用硫酸胆固醇与等量的 两性霉素B混合包裹脂质体 ③ 复合物（ABLC），是脂质体与两性霉素B交织 而成

9. 两性霉素脂质体制剂 • 均能减轻两性霉素B的毒性 • 尤其是肾脏毒性明显减少 • 与输液有关的毒性反应如发热、寒战、 恶心仍可发生 • 但发生率要比传统两性霉素B低

10. 制霉菌素 (nystatin) • 抗真菌作用和机制与两性霉素B相似，对念珠菌属的抗菌活性较高，且不易产生耐药性。 • 制霉素主要局部外用治疗皮肤、黏膜浅表真菌感染。口服吸收很少，仅适于肠道白色念珠菌感染。注射给药时制霉素毒性大，故不宜用做注射。 • 局部应用时不良反应少见。口服后可引起暂时性恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应。

11. 灰黄霉素(grifulvin) • 灰黄霉素杀灭或抑制各种皮肤癣菌如表皮癣菌属、小芽孢菌属和毛菌属，对生长旺盛的真菌起杀灭作用，而对静止状态的真菌只有抑制作用。对念珠菌属以及其他引起深部感染的真菌没有作用。 • 可沉积在皮肤、毛发及指(趾)甲的角蛋白前体细胞中，干扰侵入这些部位的敏感真菌的微管蛋白聚合成微管，抑制其有丝分裂。

12. 临床应用与不良反应 • 灰黄霉素主要用于各种皮肤癣菌的治疗。对头癣疗效较好，指(趾)甲癣疗效较差。 • 常见有头痛、头晕等反应，恶心、呕吐等消化道反应，皮疹等皮肤反应以及白细胞减少等血液系统反应。

13. 唑类（azoles）抗真菌药 • 唑类(azoles)抗真菌药可分成 • 咪唑类(imidazoles)和三唑类(triazoles)。 • 咪唑类包括：酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑和联苯苄唑等，酮康唑等可作为治疗表浅部真菌感染首选药。 • 三唑类包括：伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑等，可作为治疗深部真菌感染首选药。

14. 作用机制 唑类(azoles)可干扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成，使真菌细胞膜缺损，增加膜通透性，进而抑制真菌生长或使真菌死亡。

15. 酮康唑(ketoconazole) • 酮康唑是第一个口服广谱抗真菌药，口服可有效地治疗深部、皮下及浅表真菌感染。亦可局部用药治疗表浅部真菌感染。 • 如与食品、抗酸药或抑制胃酸分泌的药物同服，可降低酮康唑的生物利用度。 • 口服酮康唑不良反应较多。

16. 咪康唑(miconazole) 益康唑(econazole) • 咪康唑为广谱抗真菌药。 • 口服时生物利用度很低。 • 目前临床主要局部应用治疗阴道、皮肤或指甲的真菌感染。 • 因皮肤和黏膜不易吸收，无明显不良反应。 • 益康唑抗菌谱、抗菌活性和临床应用与咪康唑相仿

17. 克霉唑(clotrimazole) • 克霉唑为广谱抗真菌药。 • 口服不易吸收，血药峰 浓度较低，代谢产物大部分由胆汁排出，1%由肾脏排泄。t1/2均为3.5～5.5h。 • 局部用药治疗 各种浅部真菌感染。

18. 联苯苄唑(bifonazole) • 联苯苄唑抑制24-甲烯二氢羊毛固醇转化为脱甲基固醇，也抑制羟甲基戊二酰辅酶A转化为甲羟戊酸，从而双重阻断麦角固醇的合成，使抗菌活性明显强于其他咪唑类抗真菌药，具有广谱高效抗真菌活性。 • 临床用于治疗皮肤癣菌感染。 • 不良反应包括接触性皮炎、一过性轻度皮肤变红、烧灼感、瘙痒感、脱皮及龟裂。

19. 伊曲康唑(itraconazole) • 伊曲康唑抗真菌谱较酮康唑广，体内外抗真菌活性较酮康唑强5～100倍，可有效治疗深部、皮下及浅表真菌感染，已成为治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物。 • 口服吸收良好，生物利用度约55%。 • 不良反应发生率低，主要为胃肠道反应、头痛、头昏、低血钾、高血压、水肿和皮肤瘙痒等。

20. 氟康唑(fluconazole) • 氟康唑具有广谱抗真菌包括隐球菌属、念珠菌属和球孢子菌属等作用。 • 是治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药，与氟胞嘧啶合用可增强疗效。口服和静脉给药均有效。 • 不良反应发生率低，常见恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气、皮疹等。因氟康唑可能导致胎儿缺陷，禁用于孕妇。

21. 伏立康唑(voriconazole) • 伏立康唑为广谱抗真菌药，对多种条件性真菌和地方流行性真菌均具有抗菌活性，抗真菌活性为氟康唑的10～500倍。 • 对多种耐氟康唑、两性霉素B的真菌深部感染有显著治疗作用。 • 不良反应主要为胃肠道反应，其发生率较氟康唑低，患者更易耐受。

22. 丙烯胺类抗真菌药 （allylamines） • 抑制角鲨烯环氧化酶（squalene epoxidase），使角鲨烯经此关键酶催化生成麦角固醇受抑制，真菌细胞壁成分麦角固醇合成障碍，而产生抑菌或杀菌效应。 • 具有抗真菌谱广、杀菌作用强、毒性小，与其他药物相互作用小等特点。 • 目前，临床用药物有特比萘芬和布替萘芬。

23. 特比萘芬(terbinafine) • 活性高、毒性低和口服有效的丙烯胺类衍生物。对曲霉菌、镰孢和其他丝状真菌具有良好抗菌活性。 • 外用或口服治疗甲癣和其他一些浅表部真菌感染。对深部真菌感染如曲霉菌感染、假丝酵母菌感染和肺隐球酵母菌感染等，需与唑类药物或两性霉素B合用，才可获良好结果。 • 不良反应轻微，常见胃肠道反应，较少发生肝炎和皮疹。

24. 嘧啶类抗真菌药 • 氟胞嘧啶(flucytosine) • 氟胞嘧啶在敏感真菌的细胞内，脱去氨基而形成抗代谢物5-氟尿嘧啶，再由尿苷-5-磷酸焦磷酸化酶转变为5-氟尿嘧啶脱氧核苷，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻断尿嘧啶脱氧核苷转变为胸腺嘧啶核苷，影响DNA的合成。 • 主要用于隐球菌感染、念珠菌感染和着色霉菌感染，疗效不如两性霉素B。由于易透过血脑屏障，对隐球菌性脑膜炎有较好疗效，但不主张单独应用，常与两性霉素B合用。

25. 氟胞嘧啶(flucytosine) • 氟胞嘧啶口服吸收良好，生物利用度为82%。血浆蛋白结合率不到5%，广泛分布于深部体液中。口服2h后血中浓度达高峰，90%通过肾小球滤过由尿中排出。T1/2为3.5h。在肾功能衰竭时t1/2可延长至200h。 • 不良反应为恶心、呕吐、腹泻、皮疹、发热、转氨酶升高、黄疸、贫血、白细胞减少、血小板减少、尿素氮升高等。用药期间注意检查血象和肝、肾功能，如有异常立即停药，孕妇禁用。

26. 棘白菌素类抗真菌药 • 常用药物有卡泊芬净（caspofungin）、米卡芬净（micafungin）和阿尼芬净（anidulafungin）等，供静脉注射用。 • 作用机制为抑制真菌细胞壁生成，通过非竞争性抑制葡聚糖合成酶，导致真菌细胞生长过程中细胞壁葡聚糖缺乏，渗透压失常而最终产生真菌细胞溶解；在酵母细胞中还见到细胞膜麦角固醇含量减少，稀醇化酶向生长中的细胞壁整合受抑制。

27. 卡泊芬净（caspofungin） • 对于念珠菌，曲霉菌等有良好的抑制活性，对于一些双相真菌如组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用。 • 临床用于侵袭性念珠菌病或用于不能耐受或其它抗真菌药物疗效不佳曲霉菌病。在治疗念珠菌病时，卡泊芬净的疗效与二性霉素B 相似，而毒性更低。 • 不良反应有发热、静脉输注的并发症、恶心、呕吐以及皮肤潮红。

28. 抗真菌药物作用机制

29. 大纲要求 1．抗深部真菌感染药 两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑的抗菌作用及临床应用。 2．抗浅表真菌感染药 特比萘芬、咪康唑、克霉唑抗菌作用及临床应用。

30. 1．治疗甲癣必须口服才有效的药物是 A．克霉唑 B．两性霉素B C．制霉菌素 D．灰黄霉素 E．酮康唑 2．对浅表和深部真菌感染都有较好疗效的药物是 A．酮康唑 B．灰黄霉素 C．氟胞嘧啶 D．制霉菌素 E．两性霉素B 答案 答案

31. 3．治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药是3．治疗艾滋病患者隐球菌性脑膜炎的首选药是 A．特比萘芬 B．伊曲康唑 C．氟康唑 D．制霉菌素 E．灰黄霉素 4．与两性霉素B合用治疗隐球菌性脑膜炎的药物是 A．灰黄霉素 B．伊曲康唑 C．特比萘芬 D．制霉菌素 E．氟胞嘧啶 答案 答案

32. 5．灰黄霉素首选用于C A．股癣 B．体癣 C．头癣 D．手癣 E．足癣 答案

33. A．两性霉素B B．氯霉素 C．四环素 D．庆大霉素 E．环丙沙星 6．治疗绿脓杆菌感染 7．治疗伤寒、副伤寒 8．治疗全身性深部真菌感染 9．治疗产青霉素酶的淋球菌感染 10．治疗立克次体感染 B型题（配伍选择题） 答案 答案

34. A．两性霉素B B．氟胞嘧啶 C．酮康唑 D．特比萘芬 E．伊曲康唑 11．选择性地抑制真菌细胞膜14-α-去甲基酶 12．抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，阻断真菌DNA的合成 13．与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合 14．抑制角鲨烯环氧化酶，影响真菌细胞壁合成 15 ．三唑类抗真菌药是 答案 答案

35. 16．对深部真菌有效的药物是 A．酮康唑 B．氟康唑 C．克霉唑 D．两性霉素B E．灰黄霉素 17．可以治疗浅部真菌感染的药物是 A．制霉菌素 B．灰黄霉素 C．两性霉素B D．克霉唑 E．酮康唑 X型题（多项选择题） 答案 答案

36. 18．两性霉素的不良反应是 A．肾损伤 B．贫血 C．血栓性静脉炎 D．肝损伤 E．低血压 19．对两性霉素B敏感的真菌是 A．新型隐球菌 B．皮炎芽生菌 C．组织胞浆菌属 D．球孢子菌属 E．念珠菌属 答案 答案

37. 20．用于治疗隐球菌性脑膜炎的药物是 A．氟康唑 B．伊曲康唑 C．特比萘芬 D．两性霉素B E．氟胞嘧啶 答案

38. 简答题 1.简述两性霉素B抗菌谱及抗菌作用机制 2.简述氟胞嘧啶抗菌作用与机制 3.简述酮康唑抗菌作用与机制及临床应用

39. 选择题答案： 1D 2A 3C 4E 5C 7B 8A 6D 9E 10C 11C 12B 13A 14D 15E 17ABCDE 18ABCDE 16ABCD 19ABCDE 20ACE

40. [参考答案] 两性霉素B为广谱抗真菌药，对其敏感的真菌有新型隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球孢子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等。 作用机制为药物与敏感真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌细胞死亡。

41. 药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，最终结果均为阻断DNA的合成。药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，最终结果均为阻断DNA的合成。

42. 选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。选择性地抑制真菌细胞膜上依赖细胞色素P450的14-α-去甲基酶，膜通透性增加，细胞内重要物质外漏，导致真菌死亡。 临床用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病、类球孢子菌病、口腔和皮肤黏膜念珠菌感染以及酵母菌和皮肤真菌所致的花斑癣、皮肤真菌病及发癣等。

43. 编者：林明栋（中山大学 ）

44. 谢谢！