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Dysfonction cérébrale postopératoire

Dysfonction cérébrale postopératoire. Dr Stéphane Lammens UFR médecine & CHU, Caen. Dysfonction cérébrale postopératoire. Confusion postopératoire Précoce Dysfonctionnement cérébral transitoire Dysfonction cognitive postopératoire prolongée (DCPOP) Dure plusieurs mois voire années

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Dysfonction cérébrale postopératoire

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Presentation Transcript

  1. Dysfonction cérébrale postopératoire Dr Stéphane Lammens UFR médecine & CHU, Caen

  2. Dysfonction cérébrale postopératoire • Confusion postopératoire • Précoce • Dysfonctionnement cérébral transitoire • Dysfonction cognitive postopératoire prolongée (DCPOP) • Dure plusieurs mois voire années • Réversibilité ? Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  3. Dysfonction cérébrale postopératoire: confusion vs DCPOP Langeron. Conférence d’Actualisation, Sfar 1999

  4. Dysfonction cérébrale postopératoireComment en faire le diagnostic? anesthésie douleur chirurgie DCPO anxiété hospitalisation Environnement socio-familial

  5. Classification nosologique Confusion au réveil Confusion postopératoire DCPOP SSPI 24 – 72 h postop Semaines - mois Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  6. 1. Confusion post opératoire

  7. Confusion POComment en faire le diagnostic? • Association symptomatique définie : • Nécessité de répéter les questions • Discours répétitif et inapproprié • fermeture des yeux ou endormissement pendant l’examen • défaut d’interprétation, illusion, hallucination • troubles du rythme veille-sommeil • hyperactivité psychomotrice • désorientation dans le temps • absence de mémorisation des faits récents • cauchemars, sensation de «rêves éveillés» • hypersensibilité aux stimuli visuels/auditifs Un des 2 signes 2 signes

  8. Confusion : incidence • Mal évaluée • 5 à 70% selon les études • Le risque augmente avec l’âge et l’importance de la chirurgie • Fréquence plus élevée en cas de perturbations neuropsychologiques préopératoires

  9. Que faire en cas de confusion postopératoire ?

  10. Rechercher une étiologie • Les médicaments • Surdosage absolu ou relatif (pénicilline, ciclosporine…) • Sevrage brutal (benzo, alcool, morphiniques) • Perturbation des mécanismes cholinergiques centraux (hypnotiques, morphiniques, antidépresseurs…)

  11. Rechercher une étiologie

  12. Prise en charge, conséquences • Évaluation de la gravité • Difficile (variabilité temporelle) • Augmentation de la mortalité, morbidité (incluant le risque de blessure) et durée d’hospitalisation Marcantonio et coll. JAMA 1994;271:134-9 Redmond et coll. Ann Thorac Surg 1996;61:42-7 Franco et coll. Psychosomatics 2001;42:68-73

  13. Prise en charge • Sédation • Si agitation importante • Possibilité d’aggravation du syndrome confusionnel (benzodiazépine) • Neuroleptiques (halopéridol : 0,5 à 1 mg / 10-15 min à renouveler) ou benzodiazépines (effet paradoxal, sevrage alcoolique) • Bataglia et coll. Drugs 2005;65:1207-22 • Relocalisation du patient dans son environnement. • Contention (à éviter)

  14. Prévention? • Lutter contre l’altération cognitive • Orientation temps, espace, emploi du temps, relationnel du personnel soignant • Respect du rythme veille sommeil • Environnement sonore, surveillance • Mobilisation précoce • Autonomie visuelle (lunettes) et auditive (prothèse) • Assistance nutritionnelle & hydratation Silverstein et coll. Anesthesiology 2007;106:622-8

  15. Prévention • Stratégie multimodale • 852 patients >70 ans • Randomisés en deux groupes: intervention vs standard care • Intervention: contrôle de la détérioration cognitive, respect du sommeil, mobilisation précoce, hydratation correcte, lunettes et prothèses auditives • Réduction significative (9% vs 15%) de l’incidence et de la durée des épisodes de délire. Inouye et coll. N Engl J Med 1999;340:669-76

  16. Prévention spécialisée • Consultation de gériatrie en préopératoire de PTH • Réduction 1/3 de incidence de confusion PO • Réduction de la moitié des cas sévères Marcantonio et coll. J Am Geriart Soc 2001;49:516-22

  17. 2. Dysfonctions cognitives postopératoires prolongées

  18. Dysfonctions cognitives postopératoires prolongéesComment en faire le diagnostic? • Tests neuropsychologiques : • MMS : facile, pratique mais trop « grossier » • Création puis validation de batteries de tests • Test de mémorisation verbale (mémoire) • Test d’interférence entre mots et couleurs (attention, concentration) • Test de codage (attention, mémoire à court terme) • Test de déplacement conceptuel (sensible aux modifications mineures, motricité)

  19. Les tests cognitifs utilisés • Mini-Mental State • Orientation • Mémorisation • Calcul et attention • Re mémorisation • Langage Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  20. Dysfonctions cognitives postopératoiresProblèmes méthodologiques • Nécessité de comparaison : • À la norme (population témoin appariée) • Au patient lui-même (avant et après anesthésie) • Influence de l’effet d’apprentissage • Sensibilité modeste des tests cognitifs • Durée de l’évaluation (environ 40 minutes par patient et par évaluation) Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  21. Incidence des DCPOP (chirurgie non cardiaque) • ISPOCD1 : 1998 • 1218 patients, > 60 ans • Tests neuropsychiques à 1 semaine et trois mois • Chirurgie non cardiaque majeure • Résultats incidence : • 25,8% à 1 semaine (3,4% groupe contrôle) • 9,9% à 3 mois (2,8% groupe contrôle) Moller et coll. Lancet 1998;351:857-61

  22. Incidence des DCPOP (chirurgie cardiaque) • Pontages sous CEC • 261 patients. 60,9±10,6 ans • Tests neuropsychiques à la sortie, 6 semaines, 6 mois, 5 ans • Résultats incidence • 53% à la sortie • 36% à 6 semaines • 24% à 6 mois • 42% à 5 ans Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  23. Facteurs de risque de DCPO Hypoxémie = SpO2 < 80% 2 minutes hypoTA = baisse de la PAM de 40% pendant 30 minutes

  24. Facteurs de risque de DCPO Facteurs prédictif de DCPO et de modification de l’index cognitif composite à 5 ans (analyse multivariée) Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  25. Pronostic d’une DCPO précoce Newman et coll. N Engl J Med 2001;344:395-402

  26. Au total • En chirurgie non cardiaque, pathologie fréquente mais fugace Moller et al.Lancet 1998; 351: 857-62 Abilstrom et al Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 1246-51 Johnson et al Anesthesiology 2002; 96: 1351-7 Canet et al Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47: 1204-10 • En chirurgie cardiaque pathologie fréquente et durable Newman et al N Engl J Med 2001; 344: 395-402 Slogoff et al Anesth Analg 1982; 61: 903-11 Kuroda et al Anesth Analg 1993; 76: 222-7 Heyer et al Arch Neurol 2002; 59: 217-22

  27. Facteurs de risque des dysfonctions cognitives persistantes en chirurgie cardiaque. • Mécanisme embolique • Fibrillation auriculaire • Hyperthermie précoce postopératoire • Pathologie préexistante • AVC

  28. En pratique : un cas clinique • Vous voyez en consultation une patiente de 74 ans en préopératoire d’une prothèse totale de hanche. • Elle vous signale que lors d’une sigmoïdectomie pour cancer elle a présenté une confusion postopératoire avec hallucinations et désorientation et que depuis, elle souffre de pertes de mémoire et de troubles de l’attention. • Elle souhaite une anesthésie générale et vous demande la garantie que la prochaine anesthésie n’aggravera pas ses troubles cognitifs.

  29. Question • La réalisation d’une ALR chez cette patiente permettrait-elle de diminuer le risque de DCPOP?

  30. Recherche bibliographique • Résultats • 19 études retrouvées • 3 évaluant la confusion postopératoire • 10 évaluant la DCPOP • 6 évaluant les 2

  31. Classement des articles selon le niveau de preuve

  32. Résultats confusion

  33. Résultats DCPO

  34. Résultats DCPO

  35. Conclusions • L’anesthésie générale n’est pas associée a une augmentation significative des modifications cognitives postopératoires par rapport à l’anesthésie loco-régionale.

  36. Recommandations pour la pratique pour notre patiente

  37. Recommandations pour la pratique pour notre patiente • Rassurer la patiente • Lui expliquer que la confusion et les DCPOP sont relativement fréquentes • Mais transitoires dans le contexte d’une chirurgie non cardiaque • Le choix de la technique (AG ou ALR) n’influe pas sur le risque de survenue de la confusion (grade B) et de la DCPOP (grade A)

  38. Messages pour la maison • Les dysfonctions cérébrales postopératoires sont • Fréquentes notamment chez le sujet âgé • Encore mal étudiées • Pour la confusion à l’origine d’un allongement de la durée de séjour et de la morbi-mortalité • La DCPOP est fugace en chirurgie non cardiaque et durable en chirurgie cardiaque • Pour les dysfonctions prolongées source de gène pour les patients et d’angoisse en cas de nouvelle intervention

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