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D iabetics E xposed to T elmisartan a nd E nalapril. Telmisartan bei Typ-II-Diabetes mit Nephropathie: RAAS-Blockade zur Reduzierung des langfristigen Funktionsverlustes der Nieren. Angiotensin II: Entscheidender Faktor in der Pathophysiologie von Nephropathien. Glomerulärer Druck

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D iabetics E xposed to T elmisartan a nd E nalapril

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Presentation Transcript


D iabetics e xposed to t elmisartan a nd e nalapril

Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril

Telmisartan bei Typ-II-Diabetes mit Nephropathie: RAAS-Blockade zur Reduzierung des langfristigen Funktionsverlustes der Nieren


Angiotensin ii entscheidender faktor in der pathophysiologie von nephropathien

Angiotensin II: Entscheidender Faktor in der Pathophysiologie von Nephropathien

Glomerulärer Druck

Oxidativer Stress

Entzündung

Angiotensin II

Hyperfiltration,GlomerulokapilläreHypertonie

Wachstum vonZellen und Gewebe

ChronischeNephropathie

Verlust vonNephronmasse

Glomerulosklerose

Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272


Verlauf der diabetischen nephropathie typ ii diabetes

Klinisch manifeste Typ-II-Diabetes

Funktionale Veränderungen1)

Hypertonie

Mikroalbuminurie  Makroproteinurie

Strukt. Veränderungen2)

Rückgang der GFR

TNI3)

Verlauf der diabetischen Nephropathie(Typ-II-Diabetes)

Kardiovaskulärer Tod

Diagnose

2 Jahre

5 Jahre

10 Jahre

20 Jahre

30 Jahre

1) Veränderte Hämodynamik in der Niere, glomeruläre Hyperfiltration

2) Verdickung der glomerulären Basalmembran , Vergrößerung des Mesangium , mikrovaskuläre Veränderungen +/–

3) Terminale Niereninsuffizienz


Stadien der nephropathie im diabetischen krankheitsverlauf

Stadien der Nephropathieim diabetischen Krankheitsverlauf

Diagnose

Adler et al. Kindey Int 2003;63:225–232


Diabetische nephropathie und ihre folgen

Diabetische Nephropathieund ihre Folgen

  • Häufigste Einzelursache von chronischem Nierenversagen und Dialyse

  • Hohe kardiovaskuläre Mortalität

  • Kostenintensive chronische Erkrankung

    • Kosten allein in den USA 16,8 Milliarden Dollarpro Jahr (2001)

USRDS 2003 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States

Gordois et al. J Diabetes Complications 2004;18:18–26

Gimeno Orna et al. Rev Clin Esp 2003;203:526–531


Ras blocker bei nephropathie

RAS-Blocker bei Nephropathie

  • ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker verlangsamen erwiesenermaßen das Fortschreiten von Nephropathie

    • Erhöhter renoprotektiver Nutzen gegenüber anderen blutdrucksenkenden Medikamenten

  • Experimentelle Vergleichsstudien zu ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern zeigen:

    • Ähnliche Verbesserungen der glomerulären Hämodynamik

    • Renoprotektive Äquivalenz (in diversen Nephropathie-Modellen)

Brenner. Kidney Int 2003;64:1163–1168

Taal. Kidney Int 2000;57:1803–1817


Ace hemmer bei diabetischer nephropathie

ACE-Hemmer bei diabetischer Nephropathie

  • ACE-Hemmer sind bei Typ-I-Diabetikern und Nichtdiabetikern mit Nephropathie erwiesenermaßen wirksam.

  • Die Micro-HOPE-Studie bestätigte, dass ACE-Hemmer das Risiko von klinisch manifester Proteinurie und kardiovaskulären Ereignissen bei Diabetikern reduziert.

  • Zur Zeit der Studienplanung für DESIGN vor 2001 galten ACE-Hemmer als erste Wahl für Diabetiker mit Nephropathie.

  • Auch heute werden ACE-Hemmer bei Diabetikern mit Bluthochdruck immer noch am häufigsten eingesetzt. Ihr Anteil schwankt zwischen:

    • 49 % der Patienten in Japan und

    • 73 % der Patienten in Deutschland

Lewis EJ, N Engl J Med 1993;329:1456–1462

GISEN group. Lancet 1997;349:1857–1863

Remuzzi et al. Ann.Intern.Med 2002:136:604-615

HOPE Study Investigators. Lancet 2000;355:253–259

Vivian et al. Ann Pharmacother 2001;35:452–463

Treatment Algorithms: Hypertension 3rd Edition. Datamonitor 2002. London UK


At 1 rezeptorblocker bei diabetischer nephropathie

AT1-Rezeptorblockerbei diabetischer Nephropathie

  • Die renoprotektive Wirkung von AT1-Rezeptorblockern bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie wurde in großen klinischen Studien nachgewiesen.

    • RENAAL

    • IRMA 2

    • IDNT

  • Laut einschlägigen Richtlinien bilden AT1-Rezeptorblocker bei bestimmten Hypertonikern unbedingt die erste Wahl.

  • Bei Typ-II-Diabetikern mit Hypertonie oder Nephropathie werden sowohl ACE-Hemmer als auch AT1-Rezeptorblocker empfohlen.

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869

Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053JNC 7. JAMA 2003;289:2560–257; Johnson. Intern Med J 2004;34:50–57

American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(Suppl 1):S65–S67

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1-266

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S1–S268


Empfohlene arzneimittel zur behandlung von hypertonie

Empfohlene Arzneimittelzur Behandlung von Hypertonie

Diuretikab-BlockerCKB ACEARB

NiereninsuffizienzESH/ESC (Schleife)

Nichtdiabetische NephropathieESH/ESCWHO/ISH

Diabetische (Typ I) Nephrop.ESH/ESCWHO/ISH

Diabetische (Typ II) Nephrop.ESH/ESC

WHO/ISH

ProteinurieESH/ESC

Diabetische MikroalbuminurieWHO/ISH

Chronische NephropathieJNC 7

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–1053JNC 7. JAMA 2003;289:2560–257


Enalapril und telmisartan renoprotektive und antihypertensive wirksamkeit

Enalapril und Telmisartan – renoprotektive und antihypertensive Wirksamkeit

  • Telmisartan und Enalapril erzielen bei nicht diabetischen Hypertonikern eine vergleichbare Blutdrucksenkung.

    • Telmisartan = weniger Nebenwirkungen (insbesondere Husten)

  • Telmisartan und Enalapril reduzieren Proteinurie bei mittelschwerem Nierenversagen ähnlich wirksam.

    • Telmisartan = weniger Nebenwirkungen

  • Telmisartan reduziert bei chronisch nierenkranken Nichtdiabetikern nachweislich Mikroalbuminurie und Proteinurie.

  • Enalapril stabilisiert bei normotensiven Typ-II-Diabetikern über einen Zeitraum von 5 Jahren die GFR.

  • Enalapril und Losartan verbessern Proteinurie und GFR (Kreatinin-Clearance) bei Typ-II-Diabetikern ähnlich wirksam (Studiendauer: 1 Jahr)

Lacourcière et al. Kidney Int 2000;58:762–769

Amerena et al. J Int Med Res 2002;30:543–552

Hannedouche et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246–254

Estacio et al. Diabetes Care 2000;23(Suppl 2):B54–B64


Ace hemmer versus at 1 rezeptorblocker

ACE-Hemmer versus AT1-Rezeptorblocker

  • Die unterschiedlichen Mechanismen, auf denen die RAS-Blockade durch ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker beruht, sind aus klinischer Sicht potenziell von Bedeutung.

  • Bis zur DETAIL-Studie lagen keine direkten klinischen Vergleiche zwischen diesen beiden wirksamsten renoprotektiven Medikamenten vor.

  • Diese Lücke in der evidenzbasierten Medizin ist seit längerer Zeit bekannt

  • Die DETAIL-Studie ist der erste Schritt, um diese Lücke zu schließen.

Hostetter. N Engl J Med 2001;345:910–912

Thurman, Schrier. Am J Med 2003;114:588–598

Opie, Parving. Circulation 2002;106:643–645


Eckdaten der studie

Eckdaten der Studie

  • Kooperative Studie, unabhängiger Lenkungsausschuss

  • Rekrutierung von Teilnehmern ab August 1997

  • Beendigung der 5-jährigen Studiendauer (letzter Patient) im 1. Quartal 2004

  • 39 Zentren in sechs Staaten:

    • Dänemark

    • Finnland

    • Niederlande

    • Norwegen

    • Schweden

    • Großbritannien

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Studienziele

Studienziele

  • Verlauf der GFR von hypertensiven Typ-II-Diabetikern mit Albuminurie bei Langzeitbehandlung mit:

    – Enalapril 10–20 mg (ACE-Hemmer)

    oder

    –Telmisartan 40–80 mg (AT1-Rezeptorblocker)

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Stellenwert der gfr

Stellenwert der GFR

  • Bester Gesamtindikator für die Nierenfunktion, große Aussagekraft zu kardiovaskulären Erkrankungen

  • Schwache Korrelation mit Albuminurie

  • Exakte Werte nur bei Direktmessung

  • Vor DETAIL keine primär renoprotektiven Studien zu AT1-Rezeptorblockern mit Direktmessung der GFR

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1–S266

Hostetter. N Engl J Med 2004;351:1344

Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–1306

Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295

MacIsaac et al. Diabetes Care 2004;27:195–200


Studiendesign

Studiendesign

Prospektive multizentrische randomisierte Doppelblindstudie im Double-Dummy-Verfahren mit parallelen Behandlungsgruppen und forcierter Titration über 5 Jahre

Telmisartan 80 mg*

Telmisartan 40 mg

Run-in-

Phase

R

E

n = 250

Enalapril 10 mg

Enalapril 20 mg*

1 Monat

1 Monat

59 Monate

*Optionale Dosisreduzierung nach 2 Monaten auf Telmisartan 40 mg oder Enalapril 10 mg

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Einschlusskriterien

Einschlusskriterien

  • Männer und Frauen, Alter 35–80 Jahre

  • Typ-II-Diabetes (Ausbruch > 40 Jahre),Diät ± orale Antidiabetika oder Insulin

  • Behandlung mit ACE-Hemmer  3 Monate(erwiesene Verträglichkeit)

  • Leichte bis mittelschwere Hypertonie ( 180/95 mmHg)

  • Makroskop. unauffällige Nierenmorphologie  12 Monate

  • Albumin-Auscheidung 11–999 µg/min

  • Serum-Kreatinin 140 µmol/l, HbA1c < 12 %

  • GFR  70 ml/min/1,73 m² (Iohexol-Clearance)

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien

  • Alle Krankheiten mit potenzieller Todesfolge(außer kardiovaskuläre Erkrankungen)

  • Nicht diabetische Funktionsstörungen der Niere

  • Einzelniere oder diagnostizierte Nierenarterienstenose

  • NYHA-Klasse II–IV

  • Überempfindlichkeit gegen verwendete Substanzen

  • Bekannte Neigung zu Angioödemen

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Zielkriterien

Zielkriterien

Primäres Zielkriterium

  • GFR nach 5 Jahren

    Sekundäre Zielkriterien

  • GFR nach 1, 2, 3 und 4 Jahren

  • Albumin-Ausscheidung und Serum-Kreatininnach 1, 2, 3 und 4 Jahren

  • Klinische Vorfälle (Terminale Niereninsuffizienz, Herzinfarkt, Schlaganfall, dekompensierte Herzinsuffizienz)

  • Gesamtmortalität

  • Unbedenklichkeit

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Ermittlung der gfr iohexol methode

Ermittlung der GFR – Iohexol-Methode

  • Nichtionisches niedrigosmolares Röntgenkontrastmittel

  • Exogener Marker der GFR

  • Aufspüren winziger Mengen mittels HPLC

  • Extrarenale Ausscheidung minimal

  • Clearance mittels Einzelprobe3–4 h nach Injektion von 3–5 ml Iohexol

  • Mindestgenauigkeit 2–3 ml/min

Gaspari, et al. J Am Soc Nephrol 1995;6:257–263

Gaspari, et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:310–313


Statistische auswertung

Statistische Auswertung

  • Äquivalenzstudie (Non-inferiority study)

  • Kovarianzanalyse (ANCOVA) auf behandlungsspezifische Veränderungen der GFR (Kovariate = Ausgangswerte)

  • Kovarianzanalyse (ANCOVA) auf behandlungsspezifische Veränderungen der Albumin-Ausscheidung und Serum-Kreatinin-Werte

  • Ermittlung der Trennschärfe (Power):

    • Annahme von 25 % Studienabbrüchen pro Jahr

    • Angenommene Standardabweichung bei den GFR-Veränderungen zwischen den Behandlungsarmen: 12 ml/min (errechnet aus der vorhandenen Literatur)

    • Telmisartan ebenbürtig (wenn unteres Konfidenzintervall des kumulativen Unterschieds zu Enalapril < 10 ml/min/1,73 m2)

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Ausgangswerte zu studienbeginn

Telmisartan Enalapril(n = 120)(n = 130)

Männer 87 (73 %) 95 (73 %)

Weiße Hautfarbe118 (98 %) 128 (98 %)

Mittleres Alter ± SD 61,2 ± 8,5 60,0 ± 9,1

Mittleres Gewicht (kg) ± SD 90,6 ± 14,9 90,6 ± 17,4

Mittlerer BMI (kg/m²) ± SD 30,8 ± 4,4 30,6 ± 5,1

Mittlere GFR (ml/min/1,73m²) ± SD91,4 ± 21,5 94,3 ± 22,1

Mediane Albumin-Aussch. (µg/min)46,260,0

Fälle von Mikroalbuminurie 98 (82 %)106 (82 %)

Fälle von Makroalbuminurie 22 (18 %) 23 (18 %)

Kardiovaskulär vorbelastete Fälle59 (49 %) 63 (49 %)

Ausgangswerte zu Studienbeginn*

* Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Risikofaktoren zu studienbeginn

Telmisartan Enalapril(n = 120)(n = 130)

Nikotinkonsum

Nichtraucher41 (34,2 %) 47 (36,2 %)

Ex-Raucher 54 (45,0 %)55 (42,3 %)

Raucher 25 (20,8 %)28 (21,5 %)

Alkoholkonsum

Antialkoholiker29 (24,2 %)35 (26,9 %)

Mäßiger Konsum 90 (75,0 %)94 (72,3 %)

Übermäßiger Konsum 1 (0,8 %) 1 (0,8 %)

Risikofaktoren zu Studienbeginn*

* Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten.

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Zur ckliegen der diagnosen bei studienbeginn

Telmisartan Enalapril(n = 120)(n = 130)

Hypertonie (Jahre)

Mittelwert ± SD10,0 ± 8,38,7 ± 9,2

Median 8,05,5

Bereich 0–34 0–49

Diabetes (Jahre)

Mittelwert ± SD 9,2 ± 6,69,1 ± 6,3

Median8,0 8,0

Bereich0–250–37

Zurückliegen der Diagnosenbei Studienbeginn*

* Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten.

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Kardiovaskul re begleitmedikationen

Kardiovaskuläre Begleitmedikationen

Telmisartan(n = 120)Enalapril (n = 130)Medikation Vorher1) Während2) Vorher1) Während2)

Patienten mit Begleitmedikation 104 (86,7)102 (85,0)122 (93,8)106 (81,5)

AT1-Rezeptorblocker00 1 (0,8) 1 (0,8)

ACE-Hemmer (außer Enalapril3) 75 (62,5) 2 (1,7) 82 (63,1)0

Enalapril3) 16 (13,3) 2 (1,7) 27 (20,8) 1 (0,8)

Diuretika 25 (20,8) 63 (52,5) 28 (21,5) 67 (51,5)

β-Blocker 22 (18,3) 46 (38,3) 23 (17,7) 49 (37,7)

Ca-Kanalblocker 31 (25,8) 54 (45,0) 33 (25,4) 58 (44,6)

Sonstige Antihypertensiva/Heparin 14 (11,7) 42 (35,0) 18 (13,8) 46 (35,4)

Aspirin 21 (17,5) 44 (36,7) 26 (20,0) 54 (41,5)

Statine 14 (11,7) 51 (42,5) 22 (16,9) 54 (41,5)

1) Begleitmedikationen über mindestens 6 aufeinander folgende Monate bei allen Studienteilnehmern, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten.

2) LOCF-Daten

3) Diese Patienten hatten vor der Studie mind. 3 Monate lang einen ACE-Hemmer eingenommen.

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Langfristige teilnahme an der studie

250

Telmisartan

120

Zuteilung

20

30

Abbruch wegen Nebenwirkungen

18

14

Abbruch aus anderen Gründen

Studie nach5 Jahren absolviert

82

86

GFR nach 5 Jahren

62

74

103

113

GFR gemäß LOCF

Langfristige Teilnahme an der Studie

Enalapril

130

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Prim res zielkriterium gfr nach 5 jahren 1

Beginn

Nach 5 J.

Primäres Zielkriterium: GFR nach 5 Jahren1)

GFR Übersicht

GFR Rückgänge

p = n.s.2)

p = n.s.2)

1) Alle Patienten (LOCF)

2) Telmisartan vs. Enalapril

Barnett. Presented at ESC 2004


R ckg nge der gfr locf methode

Rückgänge der GFR (LOCF-Methode)

Enalapril

Telmisartan

Rückgänge der GFR(ml/min/1,73 m²)

Jahr

Anzahl der Enalapril

ausgewertetenTelmisartan

Patienten (LOCF)

103 (0)

86 (0)

110 (22)

99 (23)

113 (23)

102 (21)

113 (30)

102 (31)

113 (39)

103 (41)

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


J hrliche r ckg nge der gfr

Jährliche Rückgänge der GFR*

Rückgänge der GFR(ml/min/1,73 m²)

* Basierend auf die für den jeweiligen Zeitraum vorliegenden Patientendaten.

Barnett. Presented at ESC 2004


Systolische und diastolische blutdruckwerte

Enalapril

Telmisartan

Systolische und diastolische Blutdruckwerte*

155

90

Enalapril

Telmisartan

150

85

145

Diastolische Werte (mmHg)

Systolische Werte (mmHg)

80

140

75

135

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Jahr

Jahr

* Alle Patienten (LOCF)

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Sekund re zielkriterien nach 5 jahren 1

Sekundäre Zielkriterien nach 5 Jahren1)

ZielkriteriumTelmisartan EnalaprilDifferenzp

MW Serum-Kreatinin +0,10 +0,10 0,00 n.s.mg/dl (µmol/l)(+8,84)(+8,84)

n116128

Verhältnis UAER3) 1,030,991,04n.s.2)

n (LOCF-Methode)115125

UAER = Albumin-Ausscheidungsrate; n.s = nicht signifikant1) Alle Patienten (LOCF-Methode)

2) Logarithmisch aus den einzelnen Veränderungen vs. Ausgangswert errechnet

3) Verhältnis der Behandlungsunterschiede

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Unbedenklichkeit

n%n%

UE gesamt (nach 5 Jahren) 115(95,8)130(100,0)

Schwere UE61 (50,8)57(43,8)

Studienabbrüche infolge UE20 (16,6)30(23,1)

bei untersuchter Erkrankung2 (1,6)0(0,0)

bei anderer Erkrankung6(5,0)6 (4,6)

Husten1(0,8)3(2,3)

Schlaganfall6(5,0)6(4,6)

Kreatinin ≥200 µmol/l)2(1,7)2(1,5)

Dekompensierte Herzinsuffizienz9(7,5)7(5,4)

Nicht tödlicher Herzinfakt9(7,5)6(4,6)

Todesfälle6(5,0)6(4,6)

kardiovaskuläre3(2,5)2(1,5)

Unbedenklichkeit*

Telmisartan Enalapril

UE = Unerwünschte Ereignisse*Alle Studienteilnehmer, die mindestens eine Gabe des zugeteilten Medikaments erhielten.

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Diskussion gfr

Diskussion – GFR

  • Bei gesunden Erwachsenen sinkt die GFR jährlich um etwa 1 ml/min/1,73m² (NHANES III).

  • Bei Diabetikern mit Proteinurie beträgt der jährliche Rückgang unbehandelt 10–12 ml/min/1,73m².

  • Zweck eines AT1-Rezeptorblockers oder ACE-Hemmers:

    • Zurückführen der Proteinurie auf < 0,5 g/die

    • Zurückführen der GFR-Abfälle auf < 2 ml/min/1,73m²/Jahr

  • In der DETAIL-Studie stabilisierte sich die GFR – nach anfänglich steilem Rückgang – ab dem vierten Jahr auf etwa 2 ml/min/1,73 m²/Jahr.

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (2 Suppl 1):S1–S266

Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147–151

Brenner. Kidney Int 2003;64:1163–1168


Telmisartan verlangsamt das fortschreiten von nephropathien

Telmisartan verlangsamt das Fortschreiten von Nephropathien*

GFR (ml/min/1,73 m²)

Schwellenwert für terminale Niereninsuffizienz

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

Parving et al. Semin Nephrol 2004;24:147–151

* Alle Patienten (LOCF)


Telmisartan im vergleich zu anderen at 1 rezeptorblockern

Telmisartan im Vergleich zuanderen AT1-Rezeptorblockern

  • Frühere Studien zeigten die folgenden GFR-Rückgänge für andere AT1-Rezeptorblocker:

    • IRMA2 (Mikroalbuminurie): durchschnittlich 6,6 ml/min/ 1,73m² im 1. Jahr und 4,8 ml/min/1,73m² im 2. Jahr

    • RENAAL (Makroalb.): median 4,4 ml/min/1,73m²/Jahr

    • IDNT (Makroalb.): median 5,5 ml/min/1,73m²/Jahr

  • Mittlere GFR-Rückgänge bei den DETAIL-Absolventen:

    Telmisartan: 3,7 ml/min/1,73m²/Jahr

    Enalapril: 3,3 ml/min/1,73m²/Jahr

Andersen et al. Diabetes Care 2003;26;12:3296–3302

Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869

Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860


Renoprotektive effekte von at 1 rezeptorblockern gfr r ckg nge in detail irma2 idnt und renaal

Renoprotektive Effekte von AT1-Rezeptorblockern: GFR- Rückgänge in DETAIL, IRMA2, IDNT und RENAAL

RENAAL1)

IDNT2)

DETAIL2)

IRMA22)

3,4 Jahre

2 Jahre

2,6 Jahre

5 Jahre

Rückgänge der GFR

(ml/min/1,73 m²/Jahr)

1) Median

2) Mittelwert

Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869

Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Renoprotektive behandlungen k nnen im fr hstadium von diabet nephropathien den gfr abfall eind mmen

Renoprotektive Behandlungen können im Frühstadium von diabet. Nephropathien den GFR-Abfall eindämmen

Rossing et al.

DETAIL

6,5 Jahre

5 Jahre

Rückgänge der GFR

(ml/min/1,73 m²/Jahr)

*Nach 2001: Empfehlung für ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker(1983–2001: keine speziellen Empfehlungen)

Rossing et al. Kidney International 2004;66:1596–1605

Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961


Gfr und kardiovaskul re vorf lle

GFR ≥ 75,0 ml/min/1,73 m2

GFR 60,0–74,9 ml/min/1,73 m2

GFR 45,0–59,9 ml/min/1,73m2

GFR < 45 ml/min/1,73 m2

GFR und kardiovaskuläre Vorfälle

* Medianer Beobachtungszeitraum: 24,7 Monate

Anavekar et al. N Engl J Med 2004;351:1285–1295


Diskussion mortalit t

Diskussion – Mortalität

  • Ältere Typ-II-Diabetiker weisen bei Mikroalbuminurie eine 5-Jahres-Mortalität von etwa 35 % auf, bei Makroalbuminurie beträgt sie rund 50 %.

  • AT1-Rezeptorblocker reduzieren zwar das Auftreten von terminaler Niereninsuffizienz, ein signifikanter Einfluss auf die kardiovaskuläre Mortalität bei Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie konnte aber bislang nicht nachgewiesen werden (IDNT, RENAAL).

  • ACE-Hemmer reduzieren die kardiovaskuläre Mortalität bei Typ-II-Diabetikern (HOPE), über einen möglichen Einfluss auf Nephropathie bei diesen Patienten ist bislang nichts bekannt.

  • In DETAIL waren nur sechs Todesfälle (ca. 5 %) pro Gruppe verzeichnen. Die Hälfte davon entfiel auf kardiovaskuläre Vorfälle.

Valmadrid et al. Arch Intern Med 2000;150:1093–1100

Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860

Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869

HOPE Investigators. Lancet 2000;355:253–259


Diskussion unbedenklichkeit

Diskussion – Unbedenklichkeit

  • Laut Einschlusskriterien gab es in der DETAIL-Studie keine Unverträglichkeiten gegen ACE-Hemmer.

  • Unterschiedliche Nebenwirkungen von Telmisartan und Enalapril waren daher nicht zu erwarten.

  • Trotzdem waren in der Telmisartan-Gruppe weniger Studienabbrüche zu verzeichnen.

  • Schon in früheren Studien hatte Telmisartan ein besseres Unbedenklichkeitsprofil als Enalapril gezeigt.

Amerena, et al. J Int Med Res 2002;30:543–552

Hannedouche, et al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2001;2:246–254


Zusammenfassung

Zusammenfassung

  • Erste Langzeitstudie zu Behandlung von hypertensiven Typ-II-Diabetikern im Frühstadium einer Nephropathie mit AT1-Rezeptorblockern versus ACE-Hemmern

  • Direktmessung der GFR(zuverlässigster Nierenfunktionsparameter)

  • Telmisartan reduziert den Rückgang der GFR und schützt die Nieren von Typ-II-Diabetikern mit Nephropathie ähnlich wirksam wie Enalapril.

  • Überaus niedrige Mortalitätsrate (5 %)


Schlussfolgerung

Schlussfolgerung

  • Die Resultate der DETAIL-Studie bestätigen das schon bekannte renoprotektive Profil von AT1-Rezeptorblockern und ACE-Hemmern.

  • Sie stehen im Einklang mit neuen Erkenntnissen, wonach Angiotensin-II-Antagonisten und ACE-Hemmer bei diversen kardiovaskulären Hochrisikogruppen äquivalent wirksam sind.

  • Telmisartan ist also eine geeignete Behandlungsform der ersten Wahl bei hypertensiven Typ-II-Diabetikern im Frühstadium einer Nephropathie.

  • Die ONTARGET-Studie wird definitive Antworten zu den kardiovaskulären Wirkungen von Telmisartan (mit oder ohne ACE-Hemmer) liefern.


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