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Cefaléias

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Cefaléias. Arthur Dias, Bruna Silva, Eduardo Hiroshi, Fernanda Yamamoto e Guilherme Kamano Ambulatório Cefaleias – Prof. Dr. Milton Marchioli. Jun /2014. Sumario. Dados Epidemiológicos Cefaléias: Aspectos Gerais Cefaléias: Mecanismos de Produção Evolução Temporal da Dor

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Presentation Transcript
cefal ias

Cefaléias

Arthur Dias, Bruna Silva, Eduardo Hiroshi, Fernanda Yamamoto e Guilherme Kamano

Ambulatório Cefaleias – Prof. Dr. Milton Marchioli

Jun/2014

sumario
Sumario
  • Dados Epidemiológicos
  • Cefaléias: Aspectos Gerais
  • Cefaléias: Mecanismos de Produção
  • Evolução Temporal da Dor
  • 1 – Enxaqueca (Migranea)
  • 2 – Cefalalgias Autonômicas do Trigêmeo
  • 2.1 – Cefaléias em Salvas
  • 2.2 – Hemicrania
  • 2.3 – SUNCT
  • 3 – Cefaléia Tensional
dados epidemiol gicos
Dados Epidemiológicos

Prevalência de cefaléia ao longo da vida

Mulheres - 99%

Homens - 93%

Cefaléias

  • 1a causa de procura em ambulatório de Neurologia
  • 3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica
  • Entre as 5 maiores causas de procura de Pronto-Socorro
preval ncia de cefal ia no brasil
Prevalência de cefaléia no Brasil
  • 3848 entrevistas em 27 estados do Brasil (18-79 anos de idade)
  • Enxaqueca: 15.2% (sexo feminino; nos indivíduos com mais de 15 anos de estudo; nos que ganham menos de 5 salários mínimos; nos que não praticam exercícios regularmente)
  • Prevalência de enxaqueca em mulheres: 20%
  • Prevalência de CTT: 13% (> sexo masculino e nos indivíduos com mais de 11 anos de estudo)

LP Queiroz et al, 2009.

cefal ia
Cefaléia
  • Estruturas cranianas sensíveis à dor:
  • Couro cabeludo e aponeurose
  • Periósteo
  • Dura máter na base do crânio
  • Vasos da base do crânio e artérias extra cerebrais
  • Seios venosos da dura-máter
  • Nervos cranianos: V, VII, IX e X e nervos cervicais
  • Anexos da face
cefal ia1
Cefaléia
  • Estruturas cranianas insensíveis à dor:
  • Ossos da calota craniana
  • Maior parte da dura-máter
  • Veias piais
  • Artérias intracerebrais
  • Leptomeninges
  • Parênquima cerebral
  • Plexos coróides
  • Epêndima ventricular
mecanismos de produ o
Mecanismos de Produção
  • Distensão, tração ou dilatação de artérias intracranianas ou extra cranianas;
  • Tração ou distensão de grandes veias intracranianas ou seu envoltório dural;
  • Compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos ou espinhais;
  • Espasmo, inflamação e trauma de músculos cranianos e cervicais;
  • Irritação meníngea e elevação da PIC;
  • Perturbação das projeções serotoninérgicas intracerebrais
dados da hist ria
Dados da História
  • Característica da dor: pulsátil (enxaqueca), pressão, peso (CTT), lancinante (cefaléia em salvas), pontadas (cefaléia idiopática em facadas), choques, queimação (neuralgias)
  • Duração: muito curta→ neuralgias e cefaléia idiopática em pontadas; curta→ cefaléia da tosse, SUNCT, hemicrania paroxística; 30 minutos a 3 horas→ cefaléia em salvas, cefaléia hípnica; mais de 4 horas→ CTT, enxaqueca, hemicrania contínua, CCD, cefaléia cervicogênica
  • Horário de aparecimento: durante a noite→ crise noturna de cefaléia em salvas; à noite ou ao despertar→ cefaléia hípnica; matutina→ HIC, feocromocitoma, HA; fim da tarde→ CTT
  • Unilaterais sem mudança de lado: cefalalgias trigêmino-autonômicas,neuralgias, cefaléia cervicogênica, hemicrania contínua.
  • Fatores desencadeadores específicos: cefaléia da tosse, cefaléia do esforço físico, cefaléia associada à atividade sexual, cefaléia por compressão externa, enxaqueca menstrual, cefaléia hípnica.
evolu o temporal da dor
Evolução Temporal da Dor
  • Cefaléia Aguda Emergente:
    • Primeira crise de enxaqueca
    • Hemorragia Subaracnoide
    • Meningite
    • Sinusite e Celulite
    • Glaucoma agudo
    • Arterite
    • Dissecção arterial aguda
    • Crise hipertensiva
    • AVC
evolu o temporal da dor1
Evolução Temporal da Dor
  • Cefaléia Aguda Recorrente
    • Cefaléias Primárias (sobretudo enxaqueca)
    • Cefaléia por retirada de substância (ressaca)
    • Cefaléia por hipotensão intracraniana
    • Cefaléia por drogas (nifedipina, nitratos, etc)
    • Neuralgias, HIC intermitente
evolu o temporal da dor2
Evolução Temporal da Dor

Cefaléia crônica não progressiva

  • Tumor
  • Patologia oftalmológica?
  • Patologia cervical?
  • Pseudotumor cerebral
  • Estados psiquiátricos
  • Cefaléia tipo tensão
  • Enxaqueca transformada
  • Uso abusivo de analgésicos
  • Cefaléia crônica diária de novo início

Cefaléia crônica progressiva

  • Hipotensão liquórica
  • Cefaléia associada a drogas
  • Infecções do sistema
  • nervoso central
classifica o temporal das cefal ias
Classificação Temporal das Cefaléias

INTENSIDADE

AGUDA

RECORRENTE

AGUDA EMERGENTE

CRÔNICA

NÃO

PROGRESSIVA

CRONICA PROGRESSIVA (HIC)

30 DIAS

60 DIAS

1 enxaqueca migranea
1. Enxaqueca (Migranea)
  • Pelo menos 5 crises;
  • Duração de 4 - 72 horas;
  • Dor tem pelo menos duas características:
    • Dor unilateral;
    • Pulsátil;
    • Moderada ou intensa;
    • Dor aumenta com atividade física rotineira.
  • Dor associada a:
    • Náusea e/ou vômito;
    • Fotofobia e fonofobia.
  • Não atribuída a outro transtorno.
fatores desencadeadores
Fatores Desencadeadores
  • Excesso ou falta de sono
  • Estresse
  • Jejum
  • Ingestão de certos alimentos
  • Álcool
  • Privação de cafeína
  • Medicamentos
  • Variações de níveis de hormônio
  • Outros
sintomas premonit rios aura e sintomas ap s a cefal ia
Sintomas Premonitórios, Aura e Sintomas após a cefaléia
  • Fase prodrômica
  • Ocorre em 60% das crises
  • Alterações
    • humor
    • alerta
    • apetite
  • Origem no hipotálamo e lobos frontais
  • Após a cefaléia
  • Ocorre em 90% dos pacientes
  • Sintomas podem persistir por muitosdias:
    • letargia
    • exaustão
    • concentraçãoprejudicada
    • irritabilidade
    • lentidão
    • apetite diminuído
    • euforia

Aura

  • Ocorre naEA (20% dos pacientes)
  • Sintomas visuais
    • visãoborradaoucom ondulações, manchasouflashes
    • espectrode fortificação
    • escotomas
  • Sintomas sensitivos
    • dormências/ formigamentos
  • Sintomas motores, hemiparesia

Silbersteinand Lipton (1994); Lance (1993); Blau (1992)

patog nese da crise de enxaqueca
Patogênese da Crise de Enxaqueca
  • Pode ser dividida em três fases:
  • Ocorre ativação de neurônio de primeira ordem (trigêmino-vascular) DA  sinapse com núcleo caudal do trigêmeo e inerva artérias meníngeas e meninges  existe uma resposta inflamatória local  liberação de mediadores inflamatórios  vasodilatação local  primeira crise de dor  distribuída pela primeira parte do nervo trigêmeo  dor de qualidade pulsátil
  • Caso o estímulo não for controlado  ativação do neurônio de segunda ordem (localizado entre o núcleo caudal do trigêmeo e o tálamo)  obs.: terminações nervosas parassimpáticas fazem sinapse com o núcleo caudal do trigêmeo, as quais podem ser a explicação para o lacrimejamento e rinorreia
  • Caso o estímulo ainda não seja cessado  ativação e sensibilização do centro do tronco encefálico
fisiopatologia da enxaqueca
Fisiopatologia da Enxaqueca

Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD – N Engl J Med, 2002; 346 (4):257-270

slide20

ENXAQUECA ou MIGRÂNEA com AURA

• Pelo menos 2 crises;• Aura consiste em ao menos um dos itens (sem paresia): Sintomas visuais reversíveis; Sintomas sensitivos reversíveis; Disfasia reversível.

• Pelo menos um dos itens: Sintomas visuais homônimos e/ou sensitivos unilaterais; Aura dura de 5 a 60 minutos.

• Cefaleia preenche critérios para enxaqueca sem aura;

• Não atribuído a outro transtorno.

ENXAQUECA ou MIGRÂNEA

• Pelo menos 5 crises;

• Duração de 4 - 72 horas;

• Dor tem pelo menos duas características: Dor unilateral; Pulsátil; Moderada ou intensa; Dor aumenta com atividade física rotineira.

• Dor associada a: Náusea e/ou vômito; Fotofobia e fonofobia; Não atribuída a outro transtorno.

CONDUTAS PRÁTICAS EM CEFALEIAS E DORES CRANIOFACIAIS. ABOUCH VALENTY KRYMCHANTOWSKI E CARLA DA CUNHA JEVOUX. CAPÍTULO 10: DIAGNÓSTICO E MANEJO PRÁTICO DAS CEFALEIAS NA UNIDADE DE URGÊNCIA - MARCELO BIGAL

tratamento de ataque ou abortivo
Tratamento de ataque ou abortivo
  • Analgésicos: aspirina, dipirona ou paracetamol.
  • Drogas anti-inflamatórias não esteróides: naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco.
  • Vasocontritores: em pacientes com crises intensas e prolongadas: triptanos.
tratamento profil tico
Tratamento Profilático
  • Beta bloqueadores: propranolol, nadolol, atenolol e pindolol
  • Bloqueadores de canal de cálcio: verapamil, flunarizina.
  • Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina
  • Inibidores específicos da recaptação de 5HT: fluoxetina, paroxetina, sertralinae citalopram.
  • Anticonvulsivantes: ácido valpróicoe topiramato.
slide24

Reflexo autonômico trigeminal: o reflexo autonômico trigeminal envolve a noção que a estimulação do trigêmeo aferente pode resultar em ativação autonômica:

  • A inervação produtora de cefaléia se projeta através de ramos do trigêmeo e nervos cervicais superiores para o complexo trigeminocervical na porção caudal do tronco cerebral e para medula espinal cervical superior. A partir dessas, as vias nociceptivas se projetam para os centros superiores.
  • As características autonômicas ipsilaterais das CATs sugerem ativação parassimpática cranial (lacrimejamento, rinorréia, congestão nasal, edema palpebral) e hipofunção simpática com manifestações como: ptose e miose.
slide25

Ativação hipotalâmica: a região hipotalâmica posterior tem um importante papel na fisiopatologia das CATs. Várias características das cefaléias em salvas, incluindo curso em surto-remissão, variação sazonal e regularidade horária dos surtos, implicam o envolvimento de um relógio biológico, ou seja, o hipotálamo, na origem da a doença.

  • Padrões de ativação: evidência proveniente de estudos de imagem demonstrou que as CATs compartilham a ativação da área cinzenta hipotalâmica posterior. O envolvimento hipotalâmico na dor parece ocorrer de um modo permissivo ou disparador ao invés de simplesmente ser uma resposta mediada por vias nociceptivas trigeminais.
2 1 cefal ias em salvas
2.1 – Cefaléias em Salvas
  • A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D
  • B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada
  • C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:
    • 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais
    • 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais
    • 3. edema palpebral ipsilateral
    • 4. sudorese frontal e facial ipsilateral
    • 5. miose e/ou ptose ipsilateral
    • 6. sensação de inquietude ou agitação
  • D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia
  • E. Não atribuída a outro transtorno
outras caracter sticas
Outras Características
  • Prevalência de 0,1 a 0,4%.
  • Predomínio no sexo masculino.
  • Início geralmente na 3a década.
  • Uma das piores dores do ser humano (cruciante).
  • Em 60% a dor máxima é ao redor do olho.
  • Em 18% a dor atinge territórios extra-trigeminais.
  • Em 12% a dor muda de lado em outra salva.
  • Em 6% pode ocorrer dor bilateral em ataques isolados.
  • São comuns ataques noturnos (mais de 50%).
  • Precipita-se por ingestão de álcool e substâncias vasodilatadoras.
  • Comum associação: úlcera péptica, doença coronariana, tabagismo e abuso de álcool.
  • Alterações em diversos ritmos hormonais.
tratamento da cefal ia em salvas
Tratamento da Cefaléia em Salvas
  • Tratamento do Ataque
  • Inalação com O2 a 100% (cerca de10 litros/min por 10 a 15 minutos, com máscara de O2 com o paciente sentado e com a via aérea retificada)
  • Agonistas5HT1B/D
  • Ergotamina sublingual
  • Corticóide
  • Tratamento Profilático
  • Bloqueadores de canal de cálcio: verapamil
  • Anticonvulsivantes: valproato de sódio e topiramato
  • Vaso constritores: derivados de ergot e triptanos
  • Carbonato de Lítio nas formas crônicas
  • Associar corticóide no início do tratamento: prednisona
2 2 hemicrania
2.2. Hemicrania
  • A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D
  • B. Crises de dor forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal durando de dois a 30 minutos
  • C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:
    • 1. hiperemia conjuntival ipsilaterais e/ou lacrimejamento
    • 2. congestão nasal ipsilaterais e/ou rinorréia
    • 3. edema palpebral ipsilateral
    • 4. sudorese frontal e facial ipsilateral
    • 5. miose e/ou ptose ipsilateral
  • D. As crises têm uma freqüência superior a 5 por dia em mais da metade do tempo, ainda que períodos de menor freqüência possam ocorrer
  • E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina
  • F. Não atribuída a outro transtorno
slide30

Hemicrania Paroxística Crônica:

    • A. Crises preenchendo os critérios de A a F
    • B. As crises recorrem por > 1 ano sem períodos de remissão ou com períodos de remissão durando < 1 mês
    • TRATAMENTO: indometacina
  • Hemicrania Episódica:
    • A. Crises preenchendo os critérios de A a F
    • B. Pelo menos dois períodos de crises durando de 7 a 365 dias e separados por períodos de remissão sem dor ≥ 1 mês
    • TRATAMENTO: indometacina
2 3 sunct
2.3. SUNCT
  • A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D
  • B. Crises de dor unilateral, orbitária, supra-orbitária ou temporal, em pontada ou pulsátil durando de cinco a 240 segundos
  • C. A dor se acompanha de hiperemia conjuntival ipsilaterais e lacrimejamento
  • D. As crises ocorrem com freqüência de 3 a 200 por dia
  • E. Não atribuída outro transtorno
tratamento
Tratamento:
  • Anticonvulsivante: lamotrigina, gabapentina, topiramato
3 cefal ia tensional
3. Cefaléia Tensional
  • Pelo menos 10 crises
  • Duração de 30 minutos a 7 dias
  • Dor tem pelo menos duas das seguintes características:
    • Localização bilateral
    • Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
    • Não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir degraus
  • Ambos os seguintes:
    • Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)
    • Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas está presente)
  • Não atribuída a outro transtorno
classifica o
Classificação:
  • Episódica:
    • freqüência menor que 15 dias / mês ou menor que 180 dias / ano
    • geralmente aparece em situações de “stress”
  • Crônica:
    • freqüência maior ou igual a 15 dias / mês ou 180 dias / ano por mais de 6 meses
    • já acorda com dor ou inicia logo após despertar
    • perda da relação com os fatores emocionais
    • 10% dos pacientes não são deprimidos
fisiopatologia
Fisiopatologia
  • Redução do limiar doloroso nos músculos pericranianos
  • Diminuição dos reflexos inibitórios mandibulares
  • Falência dos mecanismos centrais supressores de dor
recomenda es para o tratamento da dor
Recomendações parao tratamento da Dor
  • Na maioria dos casos é manuseada pelos pacientes sem auxílio do médico com medicamentos vendidos sem prescrição .
  • Analgésicos comuns e AINHs são eficientes mas o uso freqüentedeve ser desestimulado pelo risco de desenvolvimento de CefaleiaCrônica Diária, particularmente nos pacientes com CTTC. Há estudos mostrando que seu efeito não é dramaticamente superior ao placebo.
  • Associação de cafeína ao analgésico tem efeitos benéficos.
  • Associação de drogas miorrelaxantes não tem efeito comprovado.
  • Evitar combinações anti-enxaqueca que contenham ergotamínicos.
  • Evitar quaisquer opiáceos,barbitúricos e diazepínicos.
  • Estimular uso de métodos não farmacológicos: massagens,calor local,exercícios de relaxamento,repouso e acupuntura.
tratamento profil tico1
Tratamento Profilático
  • Farmacológico:
    • ADTs: Amitriptilina,Nortriptilina,Imipramina.
    • ISRSs: Fluoxetina,Paroxetina,Fluvoxamina,Sertralina.
    • Em casos rebeldes associar neurolépticos (Clorpromazina).
  • Não farmacológico:
    • Terapias comportamentais
    • Fisioterapia e exercícios de relaxamento.
    • Psicoterapia: apenas se doença psiquiátrica concomitante.
    • Acupuntura
    • Tratamento de disfunções oro-mandibulares.
referencias bibliograficas
Referencias Bibliograficas
  • Martins, M.A.et.al (Org); Clínica médica: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. – Barueri, SP: Manole, 2009. – (Clínica médica)
  • Rowland, L.P.; PedleyT.A.; Merrit, tratado de neurologia – 12. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011
  • Headache classification committee of the international headache society (IHS/ICHD III beta). The International Classification of Headache Disorders, 3a ed. Localizado em: http://www.ihs-classification.org/_downloads/mixed/International-Headache-Classification-III-ICHD-III-2013-Beta.pdf
  • Nitrini, R.; Bacheschi, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003.
  • Jensen, R.; Stovner, L.J.Epidemiologyandcomorbidity of headache; Lancet neurology 2008;7:354-61
  • Queiroz, P.L.; et. al.; Um estudo epidemiológico nacional da cefaléia no Brasil, 2008; 11(3):190-196
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