Cefal ias
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Cefaléias. Arthur Dias, Bruna Silva, Eduardo Hiroshi, Fernanda Yamamoto e Guilherme Kamano Ambulatório Cefaleias – Prof. Dr. Milton Marchioli. Jun /2014. Sumario. Dados Epidemiológicos Cefaléias: Aspectos Gerais Cefaléias: Mecanismos de Produção Evolução Temporal da Dor

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Cefaléias

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Presentation Transcript


Cefal ias

Cefaléias

Arthur Dias, Bruna Silva, Eduardo Hiroshi, Fernanda Yamamoto e Guilherme Kamano

Ambulatório Cefaleias – Prof. Dr. Milton Marchioli

Jun/2014


Sumario

Sumario

  • Dados Epidemiológicos

  • Cefaléias: Aspectos Gerais

  • Cefaléias: Mecanismos de Produção

  • Evolução Temporal da Dor

  • 1 – Enxaqueca (Migranea)

  • 2 – Cefalalgias Autonômicas do Trigêmeo

  • 2.1 – Cefaléias em Salvas

  • 2.2 – Hemicrania

  • 2.3 – SUNCT

  • 3 – Cefaléia Tensional


Dados epidemiol gicos

Dados Epidemiológicos

Prevalência de cefaléia ao longo da vida

Mulheres - 99%

Homens - 93%

Cefaléias

  • 1a causa de procura em ambulatório de Neurologia

  • 3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica

  • Entre as 5 maiores causas de procura de Pronto-Socorro


Preval ncia de cefal ia no brasil

Prevalência de cefaléia no Brasil

  • 3848 entrevistas em 27 estados do Brasil (18-79 anos de idade)

  • Enxaqueca: 15.2% (sexo feminino; nos indivíduos com mais de 15 anos de estudo; nos que ganham menos de 5 salários mínimos; nos que não praticam exercícios regularmente)

  • Prevalência de enxaqueca em mulheres: 20%

  • Prevalência de CTT: 13% (> sexo masculino e nos indivíduos com mais de 11 anos de estudo)

LP Queiroz et al, 2009.


Rasmussen 1995 preval ncia ao longo da vida dos v rios subtipos de cefal ias prim rias

Rasmussen (1995): prevalência ao longo da vida dos vários subtipos de cefaléias primárias


Cefal ia

Cefaléia

  • Estruturas cranianas sensíveis à dor:

  • Couro cabeludo e aponeurose

  • Periósteo

  • Dura máter na base do crânio

  • Vasos da base do crânio e artérias extra cerebrais

  • Seios venosos da dura-máter

  • Nervos cranianos: V, VII, IX e X e nervos cervicais

  • Anexos da face


Cefal ia1

Cefaléia

  • Estruturas cranianas insensíveis à dor:

  • Ossos da calota craniana

  • Maior parte da dura-máter

  • Veias piais

  • Artérias intracerebrais

  • Leptomeninges

  • Parênquima cerebral

  • Plexos coróides

  • Epêndima ventricular


Mecanismos de produ o

Mecanismos de Produção

  • Distensão, tração ou dilatação de artérias intracranianas ou extra cranianas;

  • Tração ou distensão de grandes veias intracranianas ou seu envoltório dural;

  • Compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos ou espinhais;

  • Espasmo, inflamação e trauma de músculos cranianos e cervicais;

  • Irritação meníngea e elevação da PIC;

  • Perturbação das projeções serotoninérgicas intracerebrais


Dados da hist ria

Dados da História

  • Característica da dor: pulsátil (enxaqueca), pressão, peso (CTT), lancinante (cefaléia em salvas), pontadas (cefaléia idiopática em facadas), choques, queimação (neuralgias)

  • Duração: muito curta→ neuralgias e cefaléia idiopática em pontadas; curta→ cefaléia da tosse, SUNCT, hemicrania paroxística; 30 minutos a 3 horas→ cefaléia em salvas, cefaléia hípnica; mais de 4 horas→ CTT, enxaqueca, hemicrania contínua, CCD, cefaléia cervicogênica

  • Horário de aparecimento: durante a noite→ crise noturna de cefaléia em salvas; à noite ou ao despertar→ cefaléia hípnica; matutina→ HIC, feocromocitoma, HA; fim da tarde→ CTT

  • Unilaterais sem mudança de lado: cefalalgias trigêmino-autonômicas,neuralgias, cefaléia cervicogênica, hemicrania contínua.

  • Fatores desencadeadores específicos: cefaléia da tosse, cefaléia do esforço físico, cefaléia associada à atividade sexual, cefaléia por compressão externa, enxaqueca menstrual, cefaléia hípnica.


Evolu o temporal da dor

Evolução Temporal da Dor

  • Cefaléia Aguda Emergente:

    • Primeira crise de enxaqueca

    • Hemorragia Subaracnoide

    • Meningite

    • Sinusite e Celulite

    • Glaucoma agudo

    • Arterite

    • Dissecção arterial aguda

    • Crise hipertensiva

    • AVC


Evolu o temporal da dor1

Evolução Temporal da Dor

  • Cefaléia Aguda Recorrente

    • Cefaléias Primárias (sobretudo enxaqueca)

    • Cefaléia por retirada de substância (ressaca)

    • Cefaléia por hipotensão intracraniana

    • Cefaléia por drogas (nifedipina, nitratos, etc)

    • Neuralgias, HIC intermitente


Evolu o temporal da dor2

Evolução Temporal da Dor

Cefaléia crônica não progressiva

  • Tumor

  • Patologia oftalmológica?

  • Patologia cervical?

  • Pseudotumor cerebral

  • Estados psiquiátricos

  • Cefaléia tipo tensão

  • Enxaqueca transformada

  • Uso abusivo de analgésicos

  • Cefaléia crônica diária de novo início

Cefaléia crônica progressiva

  • Hipotensão liquórica

  • Cefaléia associada a drogas

  • Infecções do sistema

  • nervoso central


Classifica o temporal das cefal ias

Classificação Temporal das Cefaléias

INTENSIDADE

AGUDA

RECORRENTE

AGUDA EMERGENTE

CRÔNICA

NÃO

PROGRESSIVA

CRONICA PROGRESSIVA (HIC)

30 DIAS

60 DIAS


1 enxaqueca migranea

1. Enxaqueca (Migranea)

  • Pelo menos 5 crises;

  • Duração de 4 - 72 horas;

  • Dor tem pelo menos duas características:

    • Dor unilateral;

    • Pulsátil;

    • Moderada ou intensa;

    • Dor aumenta com atividade física rotineira.

  • Dor associada a:

    • Náusea e/ou vômito;

    • Fotofobia e fonofobia.

  • Não atribuída a outro transtorno.


Fatores desencadeadores

Fatores Desencadeadores

  • Excesso ou falta de sono

  • Estresse

  • Jejum

  • Ingestão de certos alimentos

  • Álcool

  • Privação de cafeína

  • Medicamentos

  • Variações de níveis de hormônio

  • Outros


Sintomas premonit rios aura e sintomas ap s a cefal ia

Sintomas Premonitórios, Aura e Sintomas após a cefaléia

  • Fase prodrômica

  • Ocorre em 60% das crises

  • Alterações

    • humor

    • alerta

    • apetite

  • Origem no hipotálamo e lobos frontais

  • Após a cefaléia

  • Ocorre em 90% dos pacientes

  • Sintomas podem persistir por muitosdias:

    • letargia

    • exaustão

    • concentraçãoprejudicada

    • irritabilidade

    • lentidão

    • apetite diminuído

    • euforia

Aura

  • Ocorre naEA (20% dos pacientes)

  • Sintomas visuais

    • visãoborradaoucom ondulações, manchasouflashes

    • espectrode fortificação

    • escotomas

  • Sintomas sensitivos

    • dormências/ formigamentos

  • Sintomas motores, hemiparesia

Silbersteinand Lipton (1994); Lance (1993); Blau (1992)


Patog nese da crise de enxaqueca

Patogênese da Crise de Enxaqueca

  • Pode ser dividida em três fases:

  • Ocorre ativação de neurônio de primeira ordem (trigêmino-vascular) DA  sinapse com núcleo caudal do trigêmeo e inerva artérias meníngeas e meninges  existe uma resposta inflamatória local  liberação de mediadores inflamatórios  vasodilatação local  primeira crise de dor  distribuída pela primeira parte do nervo trigêmeo  dor de qualidade pulsátil

  • Caso o estímulo não for controlado  ativação do neurônio de segunda ordem (localizado entre o núcleo caudal do trigêmeo e o tálamo)  obs.: terminações nervosas parassimpáticas fazem sinapse com o núcleo caudal do trigêmeo, as quais podem ser a explicação para o lacrimejamento e rinorreia

  • Caso o estímulo ainda não seja cessado  ativação e sensibilização do centro do tronco encefálico


Fisiopatologia da enxaqueca

Fisiopatologia da Enxaqueca

Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD – N Engl J Med, 2002; 346 (4):257-270


Cefal ias

ENXAQUECA ou MIGRÂNEA com AURA

• Pelo menos 2 crises;• Aura consiste em ao menos um dos itens (sem paresia): Sintomas visuais reversíveis; Sintomas sensitivos reversíveis; Disfasia reversível.

• Pelo menos um dos itens: Sintomas visuais homônimos e/ou sensitivos unilaterais; Aura dura de 5 a 60 minutos.

• Cefaleia preenche critérios para enxaqueca sem aura;

• Não atribuído a outro transtorno.

ENXAQUECA ou MIGRÂNEA

• Pelo menos 5 crises;

• Duração de 4 - 72 horas;

• Dor tem pelo menos duas características: Dor unilateral; Pulsátil; Moderada ou intensa; Dor aumenta com atividade física rotineira.

• Dor associada a: Náusea e/ou vômito; Fotofobia e fonofobia; Não atribuída a outro transtorno.

CONDUTAS PRÁTICAS EM CEFALEIAS E DORES CRANIOFACIAIS. ABOUCH VALENTY KRYMCHANTOWSKI E CARLA DA CUNHA JEVOUX. CAPÍTULO 10: DIAGNÓSTICO E MANEJO PRÁTICO DAS CEFALEIAS NA UNIDADE DE URGÊNCIA - MARCELO BIGAL


Tratamento de ataque ou abortivo

Tratamento de ataque ou abortivo

  • Analgésicos: aspirina, dipirona ou paracetamol.

  • Drogas anti-inflamatórias não esteróides: naproxeno, ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco.

  • Vasocontritores: em pacientes com crises intensas e prolongadas: triptanos.


Tratamento profil tico

Tratamento Profilático

  • Beta bloqueadores: propranolol, nadolol, atenolol e pindolol

  • Bloqueadores de canal de cálcio: verapamil, flunarizina.

  • Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina

  • Inibidores específicos da recaptação de 5HT: fluoxetina, paroxetina, sertralinae citalopram.

  • Anticonvulsivantes: ácido valpróicoe topiramato.


Perfil dos medicamentos usados para profilaxia

Perfil dos Medicamentos Usados para Profilaxia


Cefal ias

  • Reflexo autonômico trigeminal: o reflexo autonômico trigeminal envolve a noção que a estimulação do trigêmeo aferente pode resultar em ativação autonômica:

  • A inervação produtora de cefaléia se projeta através de ramos do trigêmeo e nervos cervicais superiores para o complexo trigeminocervical na porção caudal do tronco cerebral e para medula espinal cervical superior. A partir dessas, as vias nociceptivas se projetam para os centros superiores.

  • As características autonômicas ipsilaterais das CATs sugerem ativação parassimpática cranial (lacrimejamento, rinorréia, congestão nasal, edema palpebral) e hipofunção simpática com manifestações como: ptose e miose.


Cefal ias

  • Ativação hipotalâmica: a região hipotalâmica posterior tem um importante papel na fisiopatologia das CATs. Várias características das cefaléias em salvas, incluindo curso em surto-remissão, variação sazonal e regularidade horária dos surtos, implicam o envolvimento de um relógio biológico, ou seja, o hipotálamo, na origem da a doença.

  • Padrões de ativação: evidência proveniente de estudos de imagem demonstrou que as CATs compartilham a ativação da área cinzenta hipotalâmica posterior. O envolvimento hipotalâmico na dor parece ocorrer de um modo permissivo ou disparador ao invés de simplesmente ser uma resposta mediada por vias nociceptivas trigeminais.


2 1 cefal ias em salvas

2.1 – Cefaléias em Salvas

  • A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios de B a D

  • B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada

  • C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:

    • 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais

    • 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais

    • 3. edema palpebral ipsilateral

    • 4. sudorese frontal e facial ipsilateral

    • 5. miose e/ou ptose ipsilateral

    • 6. sensação de inquietude ou agitação

  • D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia

  • E. Não atribuída a outro transtorno


Outras caracter sticas

Outras Características

  • Prevalência de 0,1 a 0,4%.

  • Predomínio no sexo masculino.

  • Início geralmente na 3a década.

  • Uma das piores dores do ser humano (cruciante).

  • Em 60% a dor máxima é ao redor do olho.

  • Em 18% a dor atinge territórios extra-trigeminais.

  • Em 12% a dor muda de lado em outra salva.

  • Em 6% pode ocorrer dor bilateral em ataques isolados.

  • São comuns ataques noturnos (mais de 50%).

  • Precipita-se por ingestão de álcool e substâncias vasodilatadoras.

  • Comum associação: úlcera péptica, doença coronariana, tabagismo e abuso de álcool.

  • Alterações em diversos ritmos hormonais.


Tratamento da cefal ia em salvas

Tratamento da Cefaléia em Salvas

  • Tratamento do Ataque

  • Inalação com O2 a 100% (cerca de10 litros/min por 10 a 15 minutos, com máscara de O2 com o paciente sentado e com a via aérea retificada)

  • Agonistas5HT1B/D

  • Ergotamina sublingual

  • Corticóide

  • Tratamento Profilático

  • Bloqueadores de canal de cálcio: verapamil

  • Anticonvulsivantes: valproato de sódio e topiramato

  • Vaso constritores: derivados de ergot e triptanos

  • Carbonato de Lítio nas formas crônicas

  • Associar corticóide no início do tratamento: prednisona


2 2 hemicrania

2.2. Hemicrania

  • A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D

  • B. Crises de dor forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal durando de dois a 30 minutos

  • C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes:

    • 1. hiperemia conjuntival ipsilaterais e/ou lacrimejamento

    • 2. congestão nasal ipsilaterais e/ou rinorréia

    • 3. edema palpebral ipsilateral

    • 4. sudorese frontal e facial ipsilateral

    • 5. miose e/ou ptose ipsilateral

  • D. As crises têm uma freqüência superior a 5 por dia em mais da metade do tempo, ainda que períodos de menor freqüência possam ocorrer

  • E. As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina

  • F. Não atribuída a outro transtorno


Cefal ias

  • Hemicrania Paroxística Crônica:

    • A. Crises preenchendo os critérios de A a F

    • B. As crises recorrem por > 1 ano sem períodos de remissão ou com períodos de remissão durando < 1 mês

    • TRATAMENTO: indometacina

  • Hemicrania Episódica:

    • A. Crises preenchendo os critérios de A a F

    • B. Pelo menos dois períodos de crises durando de 7 a 365 dias e separados por períodos de remissão sem dor ≥ 1 mês

    • TRATAMENTO: indometacina


2 3 sunct

2.3. SUNCT

  • A. Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D

  • B. Crises de dor unilateral, orbitária, supra-orbitária ou temporal, em pontada ou pulsátil durando de cinco a 240 segundos

  • C. A dor se acompanha de hiperemia conjuntival ipsilaterais e lacrimejamento

  • D. As crises ocorrem com freqüência de 3 a 200 por dia

  • E. Não atribuída outro transtorno


Tratamento

Tratamento:

  • Anticonvulsivante: lamotrigina, gabapentina, topiramato


3 cefal ia tensional

3. Cefaléia Tensional

  • Pelo menos 10 crises

  • Duração de 30 minutos a 7 dias

  • Dor tem pelo menos duas das seguintes características:

    • Localização bilateral

    • Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)

    • Não é agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir degraus

  • Ambos os seguintes:

    • Ausência de náusea ou vômito (anorexia pode ocorrer)

    • Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas está presente)

  • Não atribuída a outro transtorno


Classifica o

Classificação:

  • Episódica:

    • freqüência menor que 15 dias / mês ou menor que 180 dias / ano

    • geralmente aparece em situações de “stress”

  • Crônica:

    • freqüência maior ou igual a 15 dias / mês ou 180 dias / ano por mais de 6 meses

    • já acorda com dor ou inicia logo após despertar

    • perda da relação com os fatores emocionais

    • 10% dos pacientes não são deprimidos


Fisiopatologia

Fisiopatologia

  • Redução do limiar doloroso nos músculos pericranianos

  • Diminuição dos reflexos inibitórios mandibulares

  • Falência dos mecanismos centrais supressores de dor


Recomenda es para o tratamento da dor

Recomendações parao tratamento da Dor

  • Na maioria dos casos é manuseada pelos pacientes sem auxílio do médico com medicamentos vendidos sem prescrição .

  • Analgésicos comuns e AINHs são eficientes mas o uso freqüentedeve ser desestimulado pelo risco de desenvolvimento de CefaleiaCrônica Diária, particularmente nos pacientes com CTTC. Há estudos mostrando que seu efeito não é dramaticamente superior ao placebo.

  • Associação de cafeína ao analgésico tem efeitos benéficos.

  • Associação de drogas miorrelaxantes não tem efeito comprovado.

  • Evitar combinações anti-enxaqueca que contenham ergotamínicos.

  • Evitar quaisquer opiáceos,barbitúricos e diazepínicos.

  • Estimular uso de métodos não farmacológicos: massagens,calor local,exercícios de relaxamento,repouso e acupuntura.


Tratamento profil tico1

Tratamento Profilático

  • Farmacológico:

    • ADTs: Amitriptilina,Nortriptilina,Imipramina.

    • ISRSs: Fluoxetina,Paroxetina,Fluvoxamina,Sertralina.

    • Em casos rebeldes associar neurolépticos (Clorpromazina).

  • Não farmacológico:

    • Terapias comportamentais

    • Fisioterapia e exercícios de relaxamento.

    • Psicoterapia: apenas se doença psiquiátrica concomitante.

    • Acupuntura

    • Tratamento de disfunções oro-mandibulares.


Referencias bibliograficas

Referencias Bibliograficas

  • Martins, M.A.et.al (Org); Clínica médica: doenças dos olhos, doenças dos ouvidos, nariz e garganta, neurologia, transtornos mentais. – Barueri, SP: Manole, 2009. – (Clínica médica)

  • Rowland, L.P.; PedleyT.A.; Merrit, tratado de neurologia – 12. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011

  • Headache classification committee of the international headache society (IHS/ICHD III beta). The International Classification of Headache Disorders, 3a ed. Localizado em: http://www.ihs-classification.org/_downloads/mixed/International-Headache-Classification-III-ICHD-III-2013-Beta.pdf

  • Nitrini, R.; Bacheschi, L.A. A neurologia que todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo: Atheneu, 2003.

  • Jensen, R.; Stovner, L.J.Epidemiologyandcomorbidity of headache; Lancet neurology 2008;7:354-61

  • Queiroz, P.L.; et. al.; Um estudo epidemiológico nacional da cefaléia no Brasil, 2008; 11(3):190-196


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