Advertisement
1 / 38

Twardzina w wieku rozwojowym PowerPoint PPT Presentation


  • 189 Views
  • Uploaded on 04-11-2012
  • Presentation posted in: General

Twardzina w wieku rozwojowym. ELŻBIETA MUSIEJ – NOWAKOWSKA. Instytut Reumatologii im. Prof. E. Reicher Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego Warszawa. Twardzina w wieku rozwojowym. Twardzina występuje w dwóch głównych postaciach z różnymi formami klinicznymi: - PowerPoint PPT Presentation

Download Presentation

Twardzina w wieku rozwojowym

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Twardzina w wieku rozwojowym

Twardzina w wieku rozwojowym

ELŻBIETA MUSIEJ – NOWAKOWSKA

Instytut Reumatologii im. Prof. E. Reicher

Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego

Warszawa


Twardzina w wieku rozwojowym

Twardzina w wieku rozwojowym

Twardzina występuje w dwóch głównych postaciach z różnymi formami klinicznymi:

- Twardzina ograniczona skórna (Togr, morphea, localized scleroderma).

- Twardzina układowa (Tu, systemic sclerosisSSc).


Twardzina w wieku rozwojowym1

Twardzina w wieku rozwojowym

Częstość występowania – mniej niż 10% wszystkich chorych na Tu zachorowuje przed 20 r.ż., a 1-2% - przed 10 r.ż.

Płeć – przewaga dziewcząt (3-4 razy częściej niż chłopcy).

Wiek zachorowania:

Togr – częściej w wieku przedszkolnym (również w 1 r.ż.)

Tu – wiek szkolny


Twardzina uk adowa

Twardzina układowa

Twardzina układowa jest chorobą tkanki łącznej o pewnych predyspozycjach genetycznych, charakteryzująca się przewlekłym postępującym przebiegiem, w którym dochodzi do rozwoju procesu włóknienia w skórze i narządach wewnętrznych, prowadzących do upośledzenia ich funkcji i zmian strukturalnych, klinicznie manifestująca się różnego stopnia niewydolnością narządową oraz obecnością krążących autoprzeciwciał.


Twardzina uk adowa1

Twardzina układowa

W twardzinie układowej zmiany dotyczą:

  • skóry,

  • naczyń krwionośnych,

  • układu ruchu,

  • narządów wewnętrznych.


Twardzina uk adowa2

Twardzina układowa

Procesy patogenetyczne zachodzące w przebiegu Tu obejmują aktywację układu immunologicznego, uszkodzenie naczyń

i ich obliterację oraz wzmożoną biosyntezę macierzy białkowej w komórkach tkanki łącznej.


Twardzina uk adowa3

Twardzina układowa

Funkcja naczyń w przebiegu Tu jest nieprawidłowa – dotyczy to zarówno dużych, jak i małych naczyń. Funkcje komórek śródbłonka i mechanizmy kontroli neurogennej zostają rozregulowane, co zaburza równowagę między rozkurczem a skurczem naczyń

– na korzyść skurczu.


Twardzina uk adowa4

Twardzina układowa

Formy kliniczne twardziny układowej:

  • z rozległymi zmianami skórnymi ( dSSc -diffuse systemic sclerosis, twardzina układowa uogólniona)

    - z ograniczonymi zmianami skórnymi (acrosclerosis, lSSc - limited systemic sclerosis).


Twardzina uk adowa z ograniczonymi zmianami sk rnymi

Twardzina układowa z ograniczonymi zmianami skórnymi

Objawy kliniczne:

- Objaw Raynauda - wczesny objaw.

  • Zmiany skórne ograniczone do obszarów położonych dystalnie

    od stawów śródręczno - paliczkowych, często zmiany w obrębie twarzy:

    - faza obrzęku stwardniałego -skóra błyszcząca, napięta, zimna,

    nie daje się ująć w fałd, palce stwardniałe (sclerodaktylia)

    - faza zaniku - zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach palców, owrzodzenia, ścieńczenie i skrócenie palców (akroosteoliza), przykurcze i szponowaty układ palców.

    - przebarwienia skóry

    - zwapnienia tkanek miękkich

    Zmiany na twarzy - teleangiektazje, wygładzenie fałdu nosowo-wargowego, zanik skrzydełek nosa i czerwieni warg, bruzdowanie promieniste wokół ust, upośledzona mimika.


Twardzina uk adowa z rozleg ymi zmianami sk rnymi

Twardzina układowa z rozległymi zmianami skórnymi

  • Szybko postępujące stwardnienia skóry obszarów położonych proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych, zwykle nie poprzedzone zespołem Raynauda.

    2. Przebarwienia i odbarwienia skóry.

    3. U części chorych uogólnione zaniki

    i postępujące wyniszczenie.


Twardzina uk adowa5

Twardzina układowa

Narząd ruchu:

  • ograniczenia ruchomości, przykurcze, nadwichnięcia palców rak, ból i uczucie sztywności.

    Rzadko - zapalenie stawów.

  • zgrubienia pochewek ścięgien.

  • guzki wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej.

  • mialgie, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki mięśniowe okołostawowe i części dystalnych kończyn. Mniejsza tolerancja wysiłku.


Twardzina uk adowa6

Twardzina układowa

- Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niestałe objawy osłuchowe, czasami kaszel, rzadko duszność (obniżenie FVC, DLC, włóknienie w badaniu rtg, zmiany w HRCT płuc).

  • Zmiany w sercu - pierwotne lub wtórne, głównie mięsień sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie.

  • Nerki - najczęściej bez manifestacji klinicznej.

    - Przewód pokarmowy – zab. Motoryki przełyku, reflux żołądkowo-przełykowy, zespół złego wchłaniania.


Twardzina uk adowa najcz stsze objawy kliniczne

Twardzina układowa- najczęstsze objawy kliniczne

Początek choroby

Zespół Raynauda – 70% 84%

Stwardnienie skóry – 41% 62%

Sklerodaktylia – 30% 48%

Obrzęk skóry – 20% 38%

Obrzękipalców – 15% 28%

Utratawagi – 12% 18%

Objawystawowe – 11% 17%

W okresie ustalenia rozpoznania

Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971


Twardzina uk adowa najcz stsze objawy kliniczne1

Twardzina układowa – najczęstsze objawy kliniczne

W okresie ustalenia rozpoznania – cd.

Zmiany w kapilaroskopii –25%

Układ oddechowy–10-12%

Przewód pokarmowy– 8%


Twardzina uk adowa najcz stsze objawy kliniczne2

Twardzina układowa - najczęstsze objawy kliniczne

Dalszy przebieg choroby

- zespół Raynauda - 84%

- stwardnienie skóry - 76%

- sklerodaktylia - 66%

- zmiany w kapilaroskopii - 50%

- obniżenie FVC - 42%

- bóle stawów lub reflux żołądkowo-przełykowy lub ubytek masy ciała - 33%

- zapalenie stawów, obniżenie DLCO - 27%

- osłabienie siły mięśniowej - 24%

- włóknienie płuc (HRCT) - 23%


Twardzina uk adowa rzadziej wyst puj ce objawy kliniczne

Twardzina układowa- rzadziej występujące objawy kliniczne

Zajęcia układu oddechowego - 12-18%

Zapalenie osierdzia– 10%

Zaburzenia rytmu– 10%

Niewydolność krążenia - 7%

Nadciśnienie płucne– 7%

Białkomocz, podwyższony poziom kreatyniny– 5%

Przełom nerkowy - 0,7%


Twardzina uk adowa7

Twardzina układowa

Przełom nerkowy

Nadciśnieniowy przełom nerkowy: A1 i A2

A1 – nowo powstałe RR określone przez a) skurczowe lub rozkurczowe

RR ≥ 97 percentyla odpowiedniego dla wieku b) wzrost RR skurczowego lub rozkurczowego ≥ 20 mmHg.

A2 – jeden z następujących 5 objawów: 1) wzrost kreatyniny o 50% ponad zakres referencyjny lub ponad ≥ 120% zakresu referencyjnego określonego dla wieku, 2) białkomocz, 3) krwinkomocz, 4) trombocytopenia < 100 000 płytek/mm3, 5) hemoliza określona przez anemię (poza innymi przyczynami)

i widzianymi w rozmazie krwi obwodowej z schistocytami lub innymi fragmentami erytrocytów lub wzrost liczby retikulocytów.


Twardzina uk adowa8

Twardzina układowa

Przełom nerkowy – cd.

Przełom nerkowy bez nadciśnienia (B1 i B2)

B1 – wzrost poziomu kreatyniny >50% ponad baseline lub poziom kreatyniny ≥ 120% najwyższej normy określonej dla wieku.

B2 – 4 objawy takie jak w A2, 5 objaw – biopsja nerek - mikroangiopatia


Twardzina uk adowa badania dodatkowe

Twardzina układowa – badania dodatkowe

Wskaźniki zapalne – 13-34% Enzymy mięśniowe – 20-25%

Parametry immunologiczne:

ANA - 22-100%

Scl 70 (p/topoizomerazie) - 34%

ACA (p/centromerom) - 6-8%

RF klasy IgM - 17-48%

aCl– 15%

dsDNA– 6%

Istotne znaczenie diagnostyczne i pewne znaczenie prognostyczne.

Nie odzwierciedlają aktywności choroby i nie mają znaczenia w śledzeniu jej postępu.

Wskażniki ostrego procesu zapalnego-mało przydatne w ocenie aktywności choroby, ale pomocne w diagnostyce różnicowej

i powikłaniach.

Proteinogram - hipergammaglobulinemia - b. często.

Badania kapilaroskopowe - pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby.


Twardzina uk adowa kryteria diagnostyczne ara

Twardzina układowa- kryteria diagnostyczne ARA

Kryterium duże - stwardnienie skóry położonej proksymalnie od stawów śródręczno – paliczkowych.

Kryteria małe -

1.Sklerodaktylia

3.Zmiany na opuszkach palców

4.Zwłóknienie przypodstawne płuc

Rozpoznanie - kryterium duże lub dwa kryteria małe.


Twardzina uk adowa propozycja kryteri w diagnostycznych 2007 r

Twardzina układowa- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r)

Kryterium duże – proksymalne stwardnienie skóry/zgrubienie skóry.

Kryteria małe –

1. Skóra: sklerodaktylia

2. Naczynia: zespół Raynauda, zmiany w kapilaroskopii, owrzodzenia na opuszkach palców

3. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: dysfagia, reflux żołądkowo - przełykowy

4. Zaburzenia ze strony serca: arytmia, niewydolność serca

5. Zaburzenia ze strony nerek: przełom nerkowy, nowo wykryte nadciśnienie tętnicze

Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203


Twardzina w wieku rozwojowym

Twardzina układowa- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r)

6. Zaburzenia ze strony płuc: włóknienie płuc (wykryte w RTG lub HRCT), obniżenie DLCO (<80%), nadciśnienie płucne (echo – badanie doplerowskie – ciśnienie >40mmHg, cewnikowanie prawego serca - ciśnienie >25mmHg).

7. Zaburzenia neurologiczne: neuropatia, zespół kanału nadgarstka.

8. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo - stawowego: zapalenie ścięgien z odgłosem tarcia, zapalenie stawów, zapalenie mięśni (proksymalne osłabienie siły mięśniowej i jeden lub więcej następujących objawów: podwyższenie enzymów mięśniowych, emg – zmiany lub biopsja – zwyrodnienie włókien mięśniowych i/ lub nacieki komórkowe).

9. Zaburzenia imunologiczne: obecność ANA (≥80, Hep – 2) obecność autoprzeciwciał ACA, Scl 70, przeciw antyfibrylarynie, anty-PM-Scl, antyfibrynie bądź anty-polimerazie RNA I lub II

Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203


Twardzina uk adowa zaj cie narz d w wewn trznych u dzieci jssc i u doros ych assc

Twardzina układowa- zajęcie narządów wewnętrznych u dzieci (jSSc)* i u dorosłych (aSSc)**

jSSc(n=153)

Zespół Raynauda – 83,7% 96%

Zmiany płucne – 17,7%, 28,8%, 27,5% 45%, 53%, 64%

(duszność, rtg, DLCO)

Nadciśnienie płucne – 7,2% 22%

Dysfagia – 24,2% 68%

Reflux ż.p – 30%

Przełom nerkowy – 0,7% 4%

Nadciśnienie – 2,6% 19%

Kreatynina/białkomocz – 4,6% 9%

aSSc(n=3656)

* Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971

** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754


Twardzina uk adowa odchylenia w badaniach immunologicznych u dzieci jssc i u doros ych assc

Twardzina układowa- odchylenia w badaniach immunologicznych u dzieci (jSSc)* i u dorosłych (aSSc)**

jSSc(n=153)

ANA (+)80,7% 92/91%

ACA7,1% 6/47%

Scl 7034% 60,8/23%

aSSc(n=3656)

* Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971

** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754


Twardzina uk adowa prognoza prze ycie chorych

Twardzina układowa- prognoza (przeżycie – % chorych)

Lata choroby jSScaSSc*

5 89% 75%

1080-87%55%

15 74-87% 35%

2069-83% 20%

* Scalapino K., i wsp. J Rheumatol 2006, 1004


Twardzina uk adowa miertelno

Twardzina układowa- śmiertelność

Martini G.*Obserwacje własne**

n=134 n=60

Zgony (lch/%) 16 (11,9%) 5 (8,3%)

4 (1 rok)

10 (5 lat)

2 (powyżej 5 lat)

* Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 119

** Szymańska – Jagiełło W., Musiej – Nowakowska E., Reumatologia 1996, 34, 2


Twardzina uk adowa w wieku rozwojowym

Twardzina układowa w wieku rozwojowym

- Rzadziej - choroba śródmąższowa płuc, zaburzenie perystaltyki przełyku, nadciśnienie płucne, tylko sporadycznie przełom nerkowy.

- Częstszezajęcie serca - główna przyczyna zgonu.

  • Mniej częste wykrywanie ACA i Scl 70.

    Przebieg choroby łagodniejszy, śmiertelność mniejsza.


Twardzina uk adowa czynniki prognostyczne

Twardzina układowa – czynniki prognostyczne

Przebieg twardziny układowej u dzieci:

  • szybka progresja zmian narządowych prowadząca do ich niewydolności a nawet zgonu.

  • powolny przebieg choroby z mniej częstą śmiertelnością.

    Czynniki prognostyczne: zmiany w narządach wewnętrznych, szczególnie zmiany w sercu, układzie oddechowym, przewodzie pokarmowym i nerkach.

    Czynniki prognozujące zgon: zmiany w sercu, włóknienie płuc, podwyższenie poziomu kreatyniny.

    Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 48, 119


Twardzina uk adowa leczenie

Twardzina układowa - leczenie

Brak schematu leczenia, jak i obiektywnych badań na odpowiednio dużej grupie chorych, potwierdzających skuteczność stosowanych różnych leków.

Leczenie ma na celu ograniczenie aktywności choroby oraz przeciwdziałanie skutkom zmian narządowych.


Twardzina uk adowa leczenie1

Twardzina układowa - leczenie

Glikokortykosteroidy – stosowanie doustnie lub metodą pulsacyjną, ale brak danych wykazujących przewagę ich stosowania nad innymi lekami.

D-penicylamina – wyniki badań niejednoznaczne.

Cyklofosfamid – pojedyńcze prace – efektywność stosowania we wczesnym okresie, zgodność co do celowości ich podawania w chorobie śródmiąższowej płuc.

Metotrexat – pojedyńcze prace – skuteczność stosowania, szczególnie w początkowej fazie choroby, przy nasilonych zmianach skórnych, przed uszkodzeniem narządów wewnętrznych.

Azatiopryna, cyklosporyna, chlorochina.


Twardzina uk adowa leczenie2

Twardzina układowa - leczenie

Objaw Raynauda – blokery kanału wapniowego, Polfilin.

Zapobieganie mikrozakrzepom – małe dawki aspiryny (  2mg/kg masy ciała/dobę).

Objawy stawowe - NLPZ

Reflux żołądkowo – przełykowy – inhibitory pompy protonowej.

Zajęcie nerek – inhibitory ACE

Nadciśnienie płucne – antagoniści receptorów endoteliny.


Twardzina uk adowa leczenie3

Twardzina układowa - leczenie

Przeszczep szpiku – kilka doniesień wskazujących na celowość stosowania tej metody leczenia.

Mykofenolat mofetilu - pojedyńcze prace – obiecujące wyniki. Mniej częste włóknienie płuc, częstsze 5 letnie przeżycie.

Rituximab (anty CD20 monoklonalne przeciwciało) – w skojarzeniu z cyklofosfamidem – u 6 dzieci.


Twardzina uk adowa leczenie4

Twardzina układowa - leczenie

Postępowanie rehabilitacyjne!!!!