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PANCREATITES AIGUES Joakim Delarive Division de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CHUV PowerPoint PPT Presentation


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PANCREATITES AIGUES Joakim Delarive Division de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CHUV. ETIOLOGIES PRINCIPALES. Steinberg, NEJM 1994, 17, 1198-1210. AUTRES ETIOLOGIES. OBSTRUCTIVES Tumeurs TOXIQUESInsecticides, scorpion et méthanol

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Presentation Transcript


Slide1 l.jpg

PANCREATITES AIGUESJoakim DelariveDivision de Gastroentérologie et d’hépatologie, Département de Médecine Interne, CHUV


Etiologies principales l.jpg

ETIOLOGIES PRINCIPALES

Steinberg, NEJM 1994, 17, 1198-1210


Autres etiologies l.jpg

AUTRES ETIOLOGIES

  • OBSTRUCTIVES Tumeurs

  • TOXIQUESInsecticides, scorpion et

  • méthanol

  • MEDICAMENTSAza, DDI, furosémide

  • METABOLIQUESHyperca, hyperTG

  • INFECTIEUSESCoxsackies, oreillons, HAV, HBV, HCV, CMV, HIV

  • TRAUMATIQUES

  • VASCULAIRES

  • MALFORMATIVESDivisum, choledochocèles

  • IDIOPATHIQUESMutation du CFTR

  • Microcristaux et lithiases !

  • Gut 1998, 42, S1-S13


Etiologie ethylique l.jpg

ETIOLOGIE ETHYLIQUE

  • En général après de nombreuses années d’abus éthylique

  • 5% des éthyliques

Sing, Gastroenterology 1990, 98, 1051-62


Terminologie l.jpg

TERMINOLOGIE

  • Pancréatite interstitielle aiguë

  • Pancréatite aiguë nécrosante

  • • nécrose stérile

  • • nécrose surinfectée

  • Collection liquidienne pancréatique

  • • stérile

  • • infectée

  • Pseudokyste pancréatique

  • Abcès pancréatique

  • Banks, Am J Gastroenterol 1994, 89, 151-2


Pronostic l.jpg

PRONOSTIC

  • Mortalité globale 5-15%

  • Mortalité pancréatite nécrosante 30-40%

  • Nécrose stérile 0-11%

  • Nécrose infectée 20-70%

  • 80% des pancréatites sont légères ou modérées avec mortalité < 5%

  • Wilson, Gut 1988, 29, 782-8

  • Karimgani, Gastroenterology 1992, 103, 1636-40


Diagnostic l.jpg

DIAGNOSTIC

  • Clinique

  • Elévation de l’amylase et de la lipase

  • CT hélicoïdal natif et injecté au J 3-5 si pancréatite sévère

  • Clinique et élévation de la lipase > 3 x N permettent de poser le diagnostic

  • CT et MRCP/ERCP 4 semaines après l’épisode aigu si l’étiologie est incertaine

  • Ballinger, Gut 1996, 38, 293-5


Diagnostic pancreatite biliaire l.jpg

DIAGNOSTIC PANCREATITE BILIAIRE

  • ALAT  3x N

  • Sensibilité 48% et spécificité96%

  • Valeur prédictive positive de 95%

  • US : dilatation des voies biliaires ou mise en évidence de calculs cholédociens

  • Cholecystolithiase

  • Ictère et cholestase anictérique

  • Endosonographie

  • Neoptolemos, Br J Surg 1984, 71, 230-3

  • Dahan, Gut 1996, 38, 277-81

  • Tenner, Am J Gastroenterol 1994, 89, 1863-6

  • Amouyal, Gastroenterology 1994, 106, 1062-7


Diagnostic pancreatite biliaire9 l.jpg

DIAGNOSTIC PANCREATITE BILIAIRE

VPP

Aminotransférases UI/l

Tenner, Am J Gastro 1994, 89, 1863-6


Sludge biliaire l.jpg

SLUDGE BILIAIRE

  • 86 pancréatites aiguës

  • 36% idiopathiques

  • 74% des idiopathiques ont du sludge

  • Cholecystectomie ou papillotomie : diminution des récidives de pancréatites :

  • 1/10 dans le groupe chirurgical

  • 8/11 dans le groupe conservateur

  • p 0.011

  • Lee, NEJM 1992, 326, 589-93


Ranson l.jpg

ADMISSION

> 55 ans

Leucocytes > 16

Glucose > 11

LDH > 350

GOT > 250

A 48 HEURES

Chute Hb > 10 g/l

Augmentation urée > 8

Calcémie < 2.0

PaO2 < 60

BE < -4

Séquestration liquide > 6 l

Ranson, Am J Gastro 1982, 77, 633-8

RANSON


Autres indicateurs pronostic l.jpg

AUTRES INDICATEURS PRONOSTIC

  • GLASGOW Blamey, GUT 1984, 25, 1340-6

  • APACHE II Wilson, Br J Surg 1990, 77, 1260-4

  • SAPS Dominguez, Pancréas 1993, 8, 682-6

  • IMRIE Imrie, Br J Surg 1978, 65, 399-402

  • CRP Wilson, Br J Surg 1989, 76, 177-81

  • BALTHAZAR Balthazar, Radiology 1990, 174

  • Trypsine 2 alpha1 antitrypsine Hedström, BMJ 1996


Utilte des indicateurs pronostic l.jpg

UTILTE DES INDICATEURS PRONOSTIC ?

  • SIGNES CLINIQUES

  • Cyanose

  • Choc

  • Masse abdominale

  • Tétanie

  • Signes de Cullen et Grey-Turner

  • Excès pondéral

  • Corfield, Lancet 1985, ii, 403-7

  • Funnell, Br J Surg 1993, 80, 484-6


Utilite des indicateurs pronostic l.jpg

UTILITE DES INDICATEURS PRONOSTIC ?

  • RANSON

  • GLASGOW

  • APACHE II

  • CRP

  • TRYPSINE 2-ALPHA1 ANTITRYPSINE

  • BALTHAZAR

  • Besoin de 48 heures et problèmes étiologiques

  • Blamey, GUT 1984, 25, 1340-6

  • Hedström, BMJ 1996, 313, 333-7

  • Larvin, Lancet 1989, ii, 201-4


Utilite des indicateurs pronostics l.jpg

UTILITE DES INDICATEURS PRONOSTICS ?

  • SENSSPECVPPVPN

  • IMRIE 85% 77% 48% 5%

  • APACHE II 24 H 70% 79% 46% 9%

  • APACHE II 48 H 69% 77% 43% 9%

  • SAPS 24 H 67% 79% 44% 9%

  • SAPS 48 H 73% 69% 37% 9%

  • Dominguez-Munoz, Pancreas 1993, 8, 682-6


Proteine c reactive l.jpg

PROTEINE C REACTIVE

  • SENSSPEC

  • CRP > 210 au J2-J483%85%

  • CRP > 120 au J790%85%

  • Glasgow76%83%

  • Ranson88%79%

  • Evaluation clinique 38%96%

  • Wilson, Br J Surg 1989, 76, 177-81


Ct evaluation de la necrose l.jpg

CT : EVALUATION DE LA NECROSE

  • Excellente corrélation entre l’absence de prise de contraste et présence de nécrose pancréatique

  • Détection de la nécrose pancréatique dans 80-90% des cas

  • 21% de faux négatifs si nécrose mineure (<30% de la glande)

  • CT excellent moyen diagnostic si nécrose > 3 cm ou si > 30% du pancréas nécrosé

  • Balthazar, Radiology 1994, 193, 297-306


Balthazar l.jpg

BALTHAZAR

  • ANormal

  • BElargissement pancréatique diffus ou focal

  • CAnomalies CT associées à une inflammation péripancréatique

  • DCollection liquidienne unique

  • E 2 collections et/ou présence de gaz dans/autours du pancréas

  • Balthazar, Radiology 1990, 174, 331-6


Indications au ct l.jpg

INDICATIONS AU CT

  • Doute diagnostic : CT en urgence

  • Investigation étiologique d’une pancréatite : CT à 4 semaines

  • Pancréatite aiguë sévère : CT au J3-5


Pancreatite aigue severe l.jpg

PANCREATITE AIGUE SEVERE

  • Critères de gravité par index pronostic

  • Ranson  3

  • APACHE-II score  8

  • Insuffisance d’organe

  • Complications locales

  • Nécrose

  • Abcès

  • Pseudokyste

  • Banks, Am J Gastroenterol 1997, 92, 377-86


Pancreatite interstitielle l.jpg

PANCREATITE INTERSTITIELLE

  • A Jeûn

  • Hydratation iv

  • Analgésie parentérale : péthidine

  • SNG CH 14 ou 16 si iléus ou vomissements

  • ERCP dans les 24 heures si pancréatite biliaire


Traitement pancreatite biliaire l.jpg

Neoptolemos et al.

Lancet 1988

Fan et al.

NEJM 1993

Nowak et al.

Gastro A1995

Pezzilli et al.

Pancreas 1997

Fölsch et al.

NEJM 1997

Diminution des complications et

durée hospitalisation

Diminution cholangites et tendance mortalité diminuée

Diminution de la morbidité et de

la mortalité

Diminution de la morbidité et durée hospitalisation

Mortalité et morbidité identique mais exclusion des pancréatites biliaires compliquées

TRAITEMENT PANCREATITE BILIAIRE


Ercp et papillotomie l.jpg

ERCP ET PAPILLOTOMIE

  • ERCPCONTp

  • n 126 112

  • ERCP 126 22

  • Extraction lithiase 57 13

  • Complications 46% 51%ns

  • Mortalité à 3 mois 11% 6%0.1

  • Fölsch, NEJM 1997, 336, 237-42


Critiques de l etude folsch l.jpg

CRITIQUES DE L’ETUDE FOLSCH

  • ERCP faite jusqu’à 72 h après début des douleurs

  • Sévérité de la pancréatite dépend durée de l’obstruction bilio-pancréatique

  • 19.6% des patients dans le groupe traitement conservateur ont subi une ERCP pour sepsis ou obstruction biliaire

  • 30% de patients exclus de l’étude (bilirubine > 90, T° > 39, coliques biliaires persistantes, etc)


Ercp et pancreatites biliaires l.jpg

ERCP ET PANCREATITES BILIAIRES

  • ERCP avec papillotomie dans les 24-48 heures après le début des symptômes si pancréatite sévère, ictère ou cholangite

  • Symptômes > 48 heures : ERCP seulement si cholangite bactérienne ou si suspicion d’obstruction biliaire

  • Cholecytectomie après résolution de la pancréatite aiguë

  • Gut 1998, 42, S1-S13


Ercp sans cholecystectomie l.jpg

ERCP SANS CHOLECYSTECTOMIE

  • Patients à hauts risques opératoires

  • N 59

  • Succès sphinctérotomie 59

  • Extraction des calculs55/59

  • Décès précoce 1/59

  • Résolution symptômes53/55

  • Empyème vésiculaire 2/55

  • Décès suivi 29 mois15/55

  • Neoptolemos, Br J Surg 1984, 71, 69-71


Ercp sans cholecystectomie27 l.jpg

ERCP SANS CHOLECYSTECTOMIE

  • CHIRERCPp

  • n4850

  • Succès initial94%88%0.3

  • Morbidité23%16%0.4

  • Mortalité J30 4% 6%0.5

  • Séjour hospitalier j11 50.001

  • Récidives symptômes 6%21%0.04

  • Cholecystectomie 0%15%0.01

  • Survie à 2 ans85%84%0.87

  • Tagarona, Lancet 1996, 347, 926-9


Nutrition l.jpg

NUTRITION

  • Autodigestion pancréatique

  • Etat hypermétabolique identique au sepsis

  • But : Mise au repos du pancréas et apport protéino-énergétique

  • Alimentation parentérale totale

  • Alimentation entérale sur sonde jéjunale

  • Kalfarentzos, J Am Coll Nutr 1991, 10, 156-62

  • Simpson, J Am Coll Nutr 1995, 14, 662-5


Alimentation enterale l.jpg

ALIMENTATION ENTERALE

  • Privilégier l’alimentation entérale précoce sur sonde jéjunale

  • Kalfarentzos, Br J Surg 1997, 84, 1665-9

  • McClave, Dig Dis Sci 1997, 42, 2035-44

  • McClave, J Parenteral Nut 1997, 21, 14-20

  • Windsor, Gut 1998, 42, 431-5

  • Simpson, J Am Col Nut 1995, 14, 662-5


Nutrition enterale l.jpg

NUTRITION ENTERALE

  • Etude prospective randomisée TEN vs TPN lors de pancréatites aiguës sévères

  • TENTPNp

  • N18 20

  • Coût 30100

  • Complic infect 5 10 < 0.01

  • Complications 8 15 < 0.05

  • Mortalité 5.5 10%ns

  • Kalfarentzos, Br J Surg 1997, 84, 1665-9


Nutrition enterale31 l.jpg

NUTRITION ENTERALE

  • Sonde naso-jéjunale Ch 12

  • Alimentation élémentaire type Survimed OPD

  • 35-40 Kcal/kg/j

  • Protéines 1.2-1.5 g/kg/j

  • Vitamines : Supradyn 2 cp eff/j

  • Konakion 2 x 10 mg/sem

  • Simpson, J Am Coll Nutr 1995, 14, 662-5


Complications l.jpg

COMPLICATIONS

  • SIRS et MOF

  • SDRA

  • Choc septique

  • Diabète

  • Collection liquidienne aiguë

  • Nécrose surinfectée

  • Abcès pancréatique

  • Pseudokyste

  • Hémorragies

  • Thrombose veine splénique

  • Fistule


Interruption sirs l.jpg

INTERRUPTION SIRS ?

  • Anti-protéolytique

  • Glucagon

  • Calcitonine

  • Somatostatine et octréotide

  • Gabexate

  • Atropine

  • PFC

  • Lavage péritonéal

  • Lexipafant


Octreotide l.jpg

OCTREOTIDE

  • OCT°OCT†PLAp

  • n98 101 103

  • Complications767271 ns

  • Chirurgie131418 ns

  • Hôpital (j)212221 ns

  • Mortalité161214 ns

  • ° Octréotide 100 et † Octréotide 200

  • Uhl, Gastroenterology 1997, A401, 1598


Lexipafant l.jpg

LEXIPAFANT

  • PAF : cytokine lipidique produite par des macrophages/monocytes activés (phospholipide membranaire)

  • PAF active l’endothélium vasculaire et les neutrophiles

  • PAF améliore l’adhésion des neutrophiles sur les cellules endothéliales

  • Lexipafant est antagoniste puissant du PAF

  • Braquet, J Lipid Mediat 1989, 1, 75-112


Lexipafant36 l.jpg

LEXIPAFANT

  • 290 pancréatites sévères (APACHE II > 6)

  • LEXIPLACp

  • n 151 139

  • Insuffisance organe 0 -10.04

  • Pseudokystes5.4%13.8%0.02

  • Mortalité7.7%17.9%0.03

  • Kingsorth, Gastroenterology 1997, 112, A402


Slide37 l.jpg

MOF

Heath, Gut 1995, 36, A478


Collection liquidienne aigue l.jpg

COLLECTION LIQUIDIENNE AIGUE

  • Liquide riche en enzymes pancréatiques

  • Liquide habituellement en périphérie de la glande

  • Résolution spontanée dans 50% des cas

  • Evolution défavorable :

  • • Pseudokystes

  • • Surinfections

  • • Hémorragies

  • Kourtesis, Am Surg 1990, 56, 769-99


Pancreatite necrosante severe l.jpg

PANCREATITE NECROSANTE SEVERE

  • Indication contestée de la nécrosectomie et du drainage


Pancreatite necrosante severe40 l.jpg

PANCREATITE NECROSANTE SEVERE

  • 95 pancréatites aiguës nécosantes sévères

  • Ranson 4.5

  • Etiologie éthylique 43% et lithiasique 26%

  • Débridement chirurgical et lavage post-opératoire

  • Réopération dans 27% des cas

  • Séjour hospitalier 65 jours (16-150)

  • Mortalité hospitalière 8.4%

  • Beger, Br J Surg 1988, 75, 207-12


Pancreatite necrosante severe41 l.jpg

PANCREATITE NECROSANTE SEVERE

  • CHIRCONSp

  • N10765

  • Ranson 4.73.00.022

  • CRP179690.023

  • Mortalité13%6% ns

  • CAVE : RETROSPECTIF

  • Rau, J Am Coll Surg 1995, 181, 279-88


Pancreatite necrosante severe42 l.jpg

PANCREATITE NECROSANTE SEVERE

  • Indications à la chirurgie : propositions

  • Pancréatite avec nécrose étendue au CT

  • Aggravation clinique malgré l’antibiothérapie et les manoeuvres de réanimation

  • Délai : 7 jours ?


Necrose surinfectee l.jpg

NECROSE SURINFECTEE

  • Nécrose stérile mortalité 0-11%

  • Nécrose surinfectée mortalité 14-50%

  • Importance du diagnostic afin d’effectuer une nécrosectomie et drainage

  • Ponction sous CT représente le moyen le plus fiable et le moins risqué

  • Banks, Pancreas 1990, 5, 330-3

  • Bassi, Int J Pancreatol 1994, 16, 1-10

  • Banks, Am J Gastroenterol 1994, 89, S78-85


Necrose surinfectee44 l.jpg

NECROSE SURINFECTEE

  • DRAINAGE PERCUTANE SOUS CT ?

  • Contrôle du sepsis dans 74% des cas (n 34)

  • Efficacité du drainage dans 47% des cas

  • Mortalité 12%

  • ATTENDRE ETUDES CONTROLEES

  • Freeny, AJR 1997, 170, 969-75


Prevention de necrose surinfectee l.jpg

PREVENTION DE NECROSE SURINFECTEE

  • ABNABp

  • N3030

  • Sepsis 4 8ns

  • ARDS1117ns

  • MOF 1 3ns

  • Complications/pat 11.8 < 0.01

  • Séjour hospitalier (j)3344ns

  • Mortalité3%23% 0.03

  • Antibiotique : cefuroxime 1.5 g 3 x/j

  • Sainio, Lancet 1995, 346, 663-7


Antibiotherapie prophylactique l.jpg

ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE

  • Pancréatite nécrosante avec signes de gravité :

  • CRP initiale > 120 mg/dl

  • CRP J2-J4 > 210 mg/dl

  • Ranson à 24 h > 3

  • Apache II à 24 h > 8

  • Antibiothérapie proposée :

  • Zinacef 1.5 g iv 3 x/j

  • Rocéphine 2 g iv/j

  • Maxipime 2 x 2 g iv/j


Pseudokystes l.jpg

PSEUDOKYSTES

  • Collection de liquide pancréatique dans une lésion kystique sans épithélium

  • Collection liquidienne aiguë évolue dans 30-50% des cas en pseudokystes

  • Pseudokystes dans 1-8% des pancréatites aiguës

  • Délai de 4 semaines nécessaire avant de se développer

  • 50-60 % de résolution spontanée

  • Vitas, Surgery 1992, 111, 123-30

  • Yeo, Surg Gynecol Obstet 1990, 170, 411-7


Complications des pseudokystes l.jpg

COMPLICATIONS DES PSEUDOKYSTES

  • Surinfection (abcès pancréatique)

  • Douleurs

  • Obstruction biliaire

  • Atteinte du tube digestif (obstruction, fistule, hémorragie)

  • Atteinte vasculaire (thrombose veineuse, pseudoanévrisme, hémorragie aiguë)


Traitement des pseudokystes l.jpg

TRAITEMENT DES PSEUDOKYSTES

  • INDICATIONS

  • Pseudokyste symptomatique

  • Pseudokyste compliqué

  • Pseudokyste > 6 cm et persistant > 4 semaines

  • Yeo, Surg Gyn Obs 1990, 170, 411-7

  • Beckingham, Br J Surg 1997, 84, 1638-45


Traitement endoscopique l.jpg

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

  • Possibilités techniques

  • Drainage kystique transpapillaire

  • Cysto-duodénoscopie endoscopique

  • Cysto-gastrostomie endoscopique


Traitement endoscopique51 l.jpg

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

  • Conditions préalables indispensables

  • Pseudokyste de la région corporéo-céphalique

  • Effet de masse du pseudokyste sur l’estomac ou le duodénum à l’endoscopie

  • Epaisseur kyste/paroi digestive de maximum 10 mm (CT et/ou endosonographie)

  • Bekingham, Br J Surg 1997, 84, 1638-45


Cystogastrostomie endoscopique l.jpg

CYSTOGASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE

  • 50 patients

  • Drainage pseudokyste dans 82%

  • Récidives 18% (suivi de 9-48 mois)

  • Mortalité nulle

  • Complications :

  • Hémorragies8%

  • Perforations8%

  • Beckingham, Br J Surg 1997, 84, 1638-45


Pancreatite necrosante l.jpg

PANCREATITE NECROSANTE

  • RECOMMANDATIONS

  • Admission unité de SI avec approche multidisciplinaire

  • Antibiothérapie prophylactique si pancréatite nécrosante et signes de gravité

  • Si aggravation clinique, ponction sous CT pour recherche microbiologique large (aérobes, anaérobes et atteinte fungique)


Pancreatites necrosantes l.jpg

PANCREATITES NECROSANTES

  • RECOMMANDATIONS

  • Débridement chirurgical si nécrose surinfectée

  • Discuter débridement chirurgical même en l’absence de surinfection en cas d’évolution défavorable

  • Alimentation parentérale ou entérale si patient à jeûn > 2-3 jours


Chirurgie dans pancreatite aigue l.jpg

CHIRURGIE DANS PANCREATITE AIGUE

  • Cholecystectomie laparoscopique à frois lors de pancréatite biliaire

  • ERCP pré-opératoire ou possibilité d’effectuer une révision per-opératoire des voies biliaires

  • Nécrose surinfectée

  • Nécrose étendue et détérioration clinique malgré réanimation et antibiothérapie


Chirurgie dans pancreatite aigue56 l.jpg

CHIRURGIE DANS PANCREATITE AIGUE

  • Pseudokyste non-accessible au drainage endoscopique

  • Abcès pancréatique non-drainable par voie endoscopique ou percutanée

  • Hémorragies

  • Fistules

  • Thrombose veine splénique


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