1 / 36

Информационное сопровождение

Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями. Красноперова Юлия Станиславовна заместитель директора территориального фонда ОМС Тульской области. Правила ОМС. Утверждены

gay-everett
Download Presentation

Информационное сопровождение

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями Красноперова Юлия Станиславовна заместитель директора территориального фонда ОМС Тульской области

  2. Правила ОМС Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 ноября 2013г. №859ан Изменения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года №158н вступают в действие 22 декабря 2013 года 11. Дополнить главой XV следующего содержания: XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями

  3. Порядок информационного сопровождениязастрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями 199. Страховая медицинская организация осуществляет получение и обобщение информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях: - о выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы по случаям госпитализации в разрезе профилеймедицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации, лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации

  4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ Задание устанавливается и корректируется для медицинских организаций, участвующих в ОМС региона, в целом на вид медицинской помощи и в разрезе профилей (профильных коек) медицинской помощи круглосуточного стационара и по врачебным специальностям амбулаторного звена. Детализация по профилям и специальностям может быть приложением к основному тексту задания при расчете финансирования из средств ОМС работы МО на год и согласовывается с ТФОМС и ОУЗ.

  5. Изменения и дополнения в Генеральное тарифное соглашение КОМИССИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "Типовая форма Акта приемки-сдачи работ по предоставленным медицинским услугам по ОМС застрахованным лицам" Соответствующий раздел Акта позволяет обеспечить мониторинг объемов задания не реже раза в месяц

  6. Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г.

  7. Мониторинг объемов медпомощи, установленных в Задании по обеспечению госгарантий, нарастающим итогом за период с 01.01.хх по _____ г. 1. По результатам мониторинга объема медпомощи отложено от оплаты:

  8. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями 199. Страховая медицинская организация осуществляет получение и обобщение информации, представляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях: - о выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы по случаям госпитализации в разрезе профилей медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации, лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации; - о числе застрахованных лиц, госпитализированных в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в том числе по типам медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), выбравших медицинскую организацию и получивших направление на госпитализацию, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация. территориальный фонд ОМС Тульской области

  9. Схема информационного взаимодействия( в редакции Правил) Поликлиника Стационар Обращается с заболеванием и по результатам информирования осуществляет выбор Осуществляет информирование и с учетом выбора застрахованного лица дает направление Обращается с направлением в указанные сроки Ежедневно не позднее 10.00 информирует о наличии объемов, числе свободных мест и госпитализи-рованных; не позднее 1 дня с даты получения информации о негоспитализи-рованных Ежедневно не позднее 9.00 информирует о лицах, получивших направление, по состоянию на 20.00 предшествующего дня Ежедневно не позднее 9.00 информирует о числе свободных мест и госпитализированных Застрахованное лицо Ежедневно не позднее 9.00 представляет информацию о выполненных объемах и госпитализированных лицах; не позднее 1 дня с даты госпитализации о негоспитализированных Страховая медицинская организация Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ежедневно не позднее 10.00 информирует о лицах, получивших направление, и сроках госпитализации по состоянию на 20.00 предшествующего дня ТФОМС – обеспечивает доступ к данным; СМО – предоставляет ежемесячный отчет

  10. Уполномоченные лица …… пр и к а зы в а ю: 1. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях и медицинскую помощь в стационарных условиях, назначить уполномоченных лиц на взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, с которыми заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по вопросам госпитализации застрахованных лиц. Сведения об уполномоченных лицах с указанием должности и контактного телефона направить в страховые медицинские организации, министерство здравоохранения Тульской области и ТФОМС Тульской области в срок до _______

  11. Порядок информационного сопровождениязастрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями 202. В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н … лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой. Для информирования застрахованного лица или его законного представителя лечащий врач обращается к уполномоченному лицу. 203. На основании информации, указанной в пункте 203 настоящих Правил, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.

  12. Талон амбулаторного пациента Обязательное поле «направление» при заполнении Талона амбулаторного пациента Наличие сведений о направлениях в реестре счетов по истечении отчетного периода (календарный месяц) Отклонение от оплаты реестра счетов при отсутствии реквизитов направления Возможность при заполнении ТАП вносить паспортные данные пациента и часть данных по МО, врачу, виду медпомощи и передавать их в единый ресурс

  13. Бланки направлений УТВЕРДИТЬ бланк направления Обратить внимание на территорию страхования, чтобы определить, куда пойдет информация: в СМО или ТФОМС Обязательно контактная информация о пациенте для связи СМО по изменению срока госпитализации и, прежде всего во избежание отказов в оплате за КС, данным полиса, если информация неполная или недостоверная. Гендерный показатель - по наличию свободных коек в М или Ж палатах Предварительные показания к плановому оперативному вмешательству по графику проведения операций данной МО

  14. НАПРАВЛЕНИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ (приложение 1)

  15. Прилож 2 коды МО и подразделений

  16. Медицинские организации, оказывающие амбулаторную помощь(с января 2014 года) Врач ПМСП / специалист Журнал направлений Амбулаторная карта ежедневно Бланк направления Уникальный номер направления По окончании смены (14 часов, 19 часов) ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ До 9.00 часов следующего дня ДАННЫЕ В ТАБЛИЦУ О Т Ч Е Т О НАПРАВЛЕНИЯХ ТФОМС ТО VipNet

  17. Сведения о направлениях, выданных застрахованным лицам медицинской организацией (приложение 4)

  18. Состав сведений о наличии свободных мест на госпитализацию и движения больных в разрезе профилей коек для учета выполнения(на основании формы №007/у-02)

  19. Сведения стационара о госпитализации застрахованных лиц (приложение 5)

  20. Медицинские организации, оказывающие стационарную помощь (с января 2014 года) МО Таблица о КС До 9 часов утра --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Отделение 1 Отделение 2 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Отделение 3 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ОТЧЕТ о движении пациентов в КС ТФОМС ТО VipNet

  21. ТФОМС Тульской области (с января 2014 года) ТФОМС ТО СМО 1 СМО 2 СВОДНЫЕ сведения о направлениях Сведения о направлениях СВОДНЫЕ сведения о движении пациентов Сведения о движении пациентов МО Амбулаторная служба КС

  22. Сводные сведения страховой медицинской организации о госпитализации застрахованных лиц (приложение 7)

  23. Сводные сведения страховой медицинской организации о направлениях, выданных застрахованным лицам (приложение 6)

  24. Схема информационного взаимодействия в автоматизированном режиме ( со 2 квартала 2014 г.) АПУ Электронный журнал направлений Пункт выдачи льготных рецептов Направление ТФОМС ТО СМО 1 ПОРТАЛ Застра-хованное лицо Сведения о направлениях Дата госпитализации Изменение даты госпитализации СМО 2 Электронная очередь ПОРТАЛ Call-центр Приемное отделение КС Наличие мест в КС, отказы от КС

  25. Электронная очередь Сведения о движении очереди После подтверждения госпитализации номер направления гасится и хранится в архиве не менее года ГЛАВНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ ОУЗ МО СМО ТФОМС МИАЦ ОУЗ Маршрутизация потоков госпитализации по прикреплению и выбору Перепрофилирование За иного- родних МТР Решение об оплате в пределах ГЗ • Изменение Задания на профильную койку в случаях • -оперативное принятие решения об изменении госзадания • до 2 раз в месяц • -в пределах МО между СМО- полномочия Рабочей группы Тарифной комиссии • - в пределах задания на регион между МО- Тарифная комиссия

  26. Управленческое решение (проект приказа ) 2. Утвердить форму направления пациента на госпитализацию (приложение 1). 3. Утвердить форму сведений, предоставляемых медицинскими организациями Тульской области, оказывающими первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в страховые медицинские организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ ТО "МИАЦ" (приложение 2). 4. Утвердить форму сведений, предоставляемых медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях, в страховые медицинские организации, ТФОМС Тульской области и ГУЗ ТО "МИАЦ" (приложение 3).

  27. Главным и областным специалистам ОУЗ 5. Главным специалистам министерства здравоохранения Тульской области разработать схему маршрутизации направления застрахованных лиц на плановую госпитализацию по профилям медицинской помощи и представить на утверждение в министерство здравоохранения Тульской области в срок до 20.12.2013. 6. Рекомендовать ТФОМС Тульской области разработать регламент учета и обработки сведений при осуществлении информационного взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций, ТФОМС в срок до ______.

  28. Прикрепление населения по зонам обслуживания МО (Письмо ТФОМС Тульской области от 12.12.2013 №2137/06 в ) МО 1 ТФОМС ТО МО 1 Неприкрепленное население ПОРТАЛ МО 2 МО 2 ПОРТАЛ Неприкрепленное население

  29. Главным врачам медицинских организаций, работающих в ОМС региона, включая частные и вневедомственные 7. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, начиная с 01.01.2014г.: 7.1. Направлять застрахованных лиц на госпитализацию в соответствии со схемой маршрутизации направления застрахованных лиц на госпитализацию. 7.2. Обеспечить ежедневный автоматизированный учет о выданных направлениях на госпитализацию застрахованных лицах, о сроках госпитализации. 7.3. Обеспечить предоставление в страховые медицинские организации сведений согласно приложению 2 в электронном виде ежедневно до 09.00 часов по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня.

  30. Главным врачам медицинских организаций, работающих в ОМС региона, включая частные и вневедомственные 8. Главным врачам медицинских организаций Тульской области, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, начиная с 01.01.2014года, обеспечить: 8.1. Ежедневный автоматизированный учет в приемных отделениях сведений о госпитализируемых застрахованных лицах. 8.2. Предоставление в страховые медицинские организации сведений согласно приложению 3 в электронном виде ежедневно до 09.00 часов. 9. Назначить ответственных лиц и способ передачи информации при работе в форс-мажорных условиях или при отказе технических возможностей.

  31. Страховым медицинским организациям • 10. Страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Тульской области, начиная с 01.01.2014г., обеспечить в электронном виде: • 10.1. Прием и обобщение ежедневно не позднее 09.00 часов информации, предоставляемой медицинскими организациями Тульской области, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях. • 10.2. Информирование ежедневно не позднее 10.00 часов уполномоченных лиц медицинских организаций Тульской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях: • о наличии объемов медицинской помощи и числа свободных мест для госпитализации в плановой и экстренной форме в разрезе отделений (кодов) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с которыми у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; • о госпитализированных застрахованных лицах в плановой и экстренной форме. • 10.3. обеспечить информирование лиц, получивших направление, об изменении сроков госпитализации.

  32. Работа с застрахованными СМО Создание службы СМО по информированию о наличии мест в КС, изменению сроков госпитализации, помощь в выборе КС с учетом сроков ожидания; обеспечение работы ежедневно, включая выходные и праздничные дни (сведения о выписке в субботу и плановой госпитализации в воскресенье накануне операции и пр). Создание call-центров в СМО, диспетчеризация потоков (ежедневно не менее 500-600 направлений на каждую СМО по Тульской области). Главные специалисты МЗ ТО создание четких показаний к госпитализации в КС и схем маршрутизации плановых больных с учетом прикрепления населения к ПМСП, межмуниципальным медицинским центрам и фактического проживания застрахованных лиц. Все участники Оперативное рассмотрение жалоб и обращений граждан при получении направлений и госпитализации.

  33. Финансируем продолжительность жизни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области Сайт: www.omstula.ru e-mail: general@omstula.ru Адрес:300041, г.Тула, а/я 1949 Тел.:(4872) 36-98-50, Факс:(4872) 25-31-88 территориальный фонд ОМС Тульской области территориальный фонд ОМС Тульской области территориальный фонд ОМС Тульской области

  34. С Новым годом! С Новым годом! 2014

  35. С Новым годом!

More Related