Kriisityön koulutuspäivät

1. Kriisityön koulutuspäivät Salli Saari, dosentti, psykologi Jyväskylä 21-22.9.2011

2. Kriisien luokittelu • Kehityskriisit • Kehittyvät vähitellen ajan kuluessa ja iän karttuessa • Muutos ei kovin suuri, siihen sopeudutaan vähitellen • Elämän kriisit • Useimmiten ihmissuhteiden ja työ- ja asuinpaikan muutoksia • Yleensä on käytettävissä aikaa sopeutumiseen • Äkilliset, järkyttävät tapahtumat (traumaattiset kriisit) • Tapahtuvat yth’äkkiää, odottamatta • Sopeutuminen aloitettava heti

3. Järkyttävän tapahtuman tunnusmerkit: Mikä aiheuttaa sopeutumisprosessin • Ennustamattomuus • Tapahtuu yht´äkkiää, odottamatta • Kontrolloimattomuus • Omalla käyttäytymisellä tai toiminnalla ei voida vaikuttaa • Uhkaa keskeisiä elämänarvoja • haavoittuvuus • maailmankuva muuttuu • elämän arvot muuttuvat • Muutoksen suuruus • Normaali sopeutumisreaktio • reaktiot niin voimakkaita, etteivät ne ole hallittavissa • Tapahtumaan ei voida valmistautua • Jossitteluajatukset, syyllisyydentunnot versus hallinnantunne • Elämältä putoaa pohja • Elämänkatsomuksellinen kriisi • Kaikki voimavarat käyttöön • Pelot ettei selviä • Kontrolloimattomien tunteiden ja reaktioiden pelko

4. TRAUMAATTISTEN TAPAHTUMIEN MÄÄRÄ VUODESSA • Tapaturmat ja väkivaltaiset kuolemat, yhteensä noin 4500 • itsemurhat 1075 • itsemurhayritykset 10 000 • tapot ja murhat 130 • tapon yritykset 400-500 • väkivallan kohteeksi joutuminen 30 000 • liikenneonnettomuudessa • kuolleet 270 (2010) • loukkaantuneet 10000 • hukkumiset 100-200 • tulipaloissa kuolleet alle 100 • uhreja useita tuhansia • Äkilliset luonnolliset kuolemat n. 10 000

5. “Läheltä piti” tapahtumien traumaattinen luonne • Erittäin vahva psyykkinen lainalaisuus on, että me emme reagoi pelkästään siihen mitä todella tapahtuu vaan myös siihen, mitä olisi voinut tapahtua • keskeistä ihmisten reaktioiden ymmärtämisessä • reaktiot saattavat laueta, vaikka itse tapahtumasta olisi kulunut aikaa, kun tieto läheltä piti tapahtumasta tulee useita tunteja tai päiviä jälkikäteen

6. JÄRKYTTÄVÄN TAPAHTUMAN PSYKOLOGISET UHRIT • tapahtumassa mukana olleet • loukkaantuneet tai säikähdyksellä selvinneet • läheisen ihmisen äkillisesti menettäneet omaiset ja lähiyhteisöt • kauhistuttavaa tapahtumaa sivusta seuranneet silminnäkijät • pakko katsoa • samaistuminen • auttajat • ammattityöntekijät • -vapaaehtoiset • tapahtuman aiheuttajat, "syylliset"

7. Laajan uhrikäsitteen merkitys • Aikaisemman lääkinnällisen uhrikäsitteen mukaan onnettomuuden uhrit olivat aina tapahtumapaikalla eli kuolleet ja luokkaantuneet • Psykologisen näkökulman huomioon ottaminen muuttaa tilannetta radikaalisti • uhrien määrä moninkertaistuu • vain pieni osa uhreista paikan päällä • valtaosa kodeissa, kouluissa, työpaikoilla, matkoilla ympäri Suomea, joskus ympäri maailmaa • Asettaa aivan uusia vaatimuksia kriiisityölle ja sen organisaatiolle

8. Tarkoituksena suojata mieltä sellaiselta tiedolta, jota se ei pysty ottamaan vastaan tallentaa muistiin myöhemmin tarvittavaa tietoa ja vaikutelmia taata toimintakyky eli tarkoituksemukainen toiminta Ilmenee muuttuneena tietoisuutena epätodellinen olo unenomainen turta olotila muuttunut käsitys ajasta “supermuisti” tunteiden puuttumisena Psyykkinensokki: kaikilleyhteisetreaktiot

9. Tapahtumassa mukana olleet erinomainen kyky toimintaan ja päätöksentekoon Kaikki psyykkiset ja fyysiset resurssit käytössä: kaikki tähtää henkiin jääämiseen Voimakkaat aistivaikutelmat Ei tunnereaktioita, ei myöskään kivun tunnetta, jos henkiin jääminen sitä edelllyttää Tapahtumasta kuulleet kyvyttömyys toimintaan ja puuttuva kyky tehdä päätöksiä Tiedon saamisen ajankohtaan saattaa liittyä aistivaikutelmia, muuten ei Välittömästi tiedon jälkeen usein voimakas tunnereaktio jota seuraa turta olo Tietoisuuden tason muutokset, jotka ilmenevat esim. tiedon käsittelyssä Erot tapahtumassa mukana olleiden ja siitä kuulleiden sokkireaktioissa

10. Psyykkinen sokki, jatkoa • Epätarkoituksenmukaisia reaktioita esiintyy tilanteesta riippuen noin 20-30% • yliampuvat reaktiot • paniikki • hysteria • aliampuvat reaktiot • lamaannus • apatia

11. AKUUTTI STRESSIHÄIRIÖ (DSM-IV) • Reaktiona voimakas pelko, avuttomuus tai kauhu • Kolme seuraavista dissosiatiivisista oireista • Subjektiivisen turtumuksen tai irrallisuuden tunne • Vähentynyt tietoisuus ympäristöstä • Derealisaatio • Depersonalisaatio • Dissosiatiivinen muistihäiriö

12. Tarkoitus tulla tietoiseksi siitä, mitä todella on tapahtunut ja sen merkityksestä itselle ja elämälle Ilmenee voimakkaat tunnereaktiot: itse-syytökset, syyllisyydentunnot, tarve etsiä syyllisiä itkeminen, itkuisuus, helpotuksen tunne, ahdistus, viha, pelko, suru, häpeä somaattiset reaktiot: vapina, pahoinvointi, sydänvaivat (painon tunne, puristus, rytmihäiriöt, sydän hakkaa) lihassäryt, huimaus, väsymys, univaikeudet Reaktiovaihe

13. Tarkoitus entisestä luopuminen, suru pelkojen ja traumojen työstäminen uuden ennakoiminen ja siihen sopeutuminen Ilmenee mieli sulkeutuu tulevaisuuden perspektiivin puuttuminen etäisyyden luominen tapahtumaan muisti-ja keskittymis-vaikeudet ihmissuhteet koetuksella ärtyvyys vetäytyminen Työstämis ja käsittelyvaihe

14. JÄRKYTTÄVÄN KOKEMUKSEN TOIVOTTU LOPPUTULOS • Tapahtuma muodostuu • Tietoiseksi, levolliseksi osaksi omaa itse • Levollisuus: tapahtumaa voi ajatella tai olla ajattelematta • Tapahtumaa voi ajatella ilman voimakkaita tunnereaktioita, ei tarvitse välttää sen ajattalemista tai torjua sitä pois mielestä • Ei väkisin tunge mieleen

15. Tekijät, jotkavaikuttavatjärkyttävänkokemuksenkäsittelyyn • Altistuksen määrä ja laatu • Sukupuoli • yksilön kyvyt ja voimavarat kriisin käsittelyssä • ulkoinen sosiaalinen tuki • aikaisemmat traumattiset kokemukset • ulkoiset mahdollisuudet kriisin käsittelyyn

16. Häiriötjärkyttävänkokemuksenkäsittelyssä • Kokemuksen käsittely juuttuu • sokkivaiheeseen • ei tapahdu käsittelyä, kokemus kapseloituu • reaktiovaiheeseen • oireet jäävät päälle, posttraumaattinen stressihäiriö • syyttämiseen • turhat poliisitutkinnat ja oikeudenkäynnit • suruun • ei pystytä irrottamaan otetta menetetystä

17. Posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) • Epätavallisenvoimakastapahtuma • Tapahtumakoetaanjatkuvastiuudelleen: mieleentunkevatmuistikuvat • Jatkuvakatastrofiinassosioituvienärsykkeidenvällttäminen tai yleinentunneherkkyydenturtuminen • Itsepintaisialisääntyneenvireystasonoireita, ruumiintoiminnotovataktiivisiajaruumisvalmistaistelemaan tai pakenemaan • Oireidentuleeesiintyävoimakkainavähintäänkuukauden

18. TRAUMAN TUNNUSOMAISET PIIRTEET • Tallentuu siinä muodossa kuin se syntyy • säilyttää alkuperäisen voimansa, ei muutu • heijastaa vaikutuksensa elämänratkaisuihin ja -laatuun, ihmissuhteisiin, toistamispakko • Vaikuttaa minäkuvaan tuottaen siihen vääriä uskomuksia • aktivoituu alkuperäistilannetta jollain tavalla muistuttavissa tilanteissa • voi olla joko tietoinen tai tiedostamaton, vaikutukset kuitenkin tiedostamattomia • ei vaihtoehtoja toimia tai valita toisin

19. TRAUMOJEN MERKITYS PSYYKKISISSÄ HÄRIÖISSÄ • Monien psyykkisten häiriöiden sekä altistavina että laukaisevina tekijöinä traumaattiset kokemukset • fobiat • paniikkihäiriö • masennus • ahdistusneuroosit • psykosomaattiset sairaudet • narsistiset häiriöt • alhainen itsetunto • posttraumaattinen stressi häiriö • Dissosiaatio häiriöt • Myös psykoosit

20. TRAUMAN VAIKUTUS AJATUKSIIN OMASTA ITSESTÄ • olen huono • en osaa • en opi • olen paha • syyllisyys • häpeä • olen avuton • en voi vaikuttaa siihen mitä minulle tapahtuu • olen turvaton • pelko

21. Dissosiaation rooli traumaattisissa kokemuksissa • Kun traumaattinen tapahtuma jää integroitumatta persoonallisuuteen, on seurauksena dissosiaatio • Pohjana erilainen muistijärjestelmä • Traumaattinen muisti: • Tallentuu mielikuvina, aisteina, tunteina ja käyttäytymisenä • Ei muuta ajan kuluessa eikä sitä voi tietoisesti palauttaa mieleen • Muistuu mieleen sopivan ärsykkeen laukaisemana • Narratiivinen muisti • Tallentunut semanttisesti ja symbolisesti • Tietoisesti muistiin palautettavaa • Sosiaalista, voidaan tarvittaessa korjata ja muuttaa

22. Häiriöt psyykkisessä sopeutumis-prosessissa tutkimusten mukaan • Jonkinasteinen trauma kehittyynoin 30-40%:lla, josuhreihineikohdistetamitääninterventiota • Kun järkyttävänkokemuksenkäsittelyprosessihäiriintyy, se eiparaneitsestään. Häiriöjatkuuvuosia • häiriösaattaakanavoitua • psyykkiseensairastamiseen • somaattiseensairastamiseen • syytetoimiin • rikolliseenjaasosiaaliseenkäyttäytymiseen

23. Psykologisen häiriön riski traumatisoivan tapahtuman kokeneilla • 95% on psykologisia reaktioita ja oireita välittömästi tapahtuman jälkeen • 30-40% altistuneista uhreista oli oireita vielä vuoden kuluttua tapahtumastaof (Raphael 1986, Galea 2004) • 10-20% pelastustyöntekijöistä on korkea riski kehittää PTSD • Elinikäinen riski PTSD kehittymiselle on 5-15% väestössä yleensä (Kramer &Green 1997, Breslau 2002, Kessler 2005)

24. Kriisi- tai mielenterveyspalvelujen käyttö traumatisoivan tapahtuman jälkeen • Boscarino & al. (2004) tutki mielenterveyspalvelujen käyttöä vuosi World Trade Centre terrori iskun jälkeen New York:n väestössä yleensä • Mielenterveyspalvelujen käyttö lisääntyi 9% • 5% oli aloittanut taas hoidon • Lääkkeiden käyttö lisääntyi 4% • Heidän keskuudessaan, joilla jo oli todettu mielenterveys häiriö 55% ei ollut hakenut apua, vaikka heillä oli PTSD tai masennus (Boscarino et al. 2005) • Laaja seulontaohjelma WTC:n pelastustyöntekijöiden keskuudessa osoitti • 50% oli mielenterveysongelmia • 3% käytti mielenterveyspalveluja

25. Johtopäätökset • Onnettomuuden ja traumatsoivan tapahtuman kokeneilla on paljon hoitamatonta avun tarvetta • Uhrit eivät käytä palveluja, vaikka heillä on oireita ja vaikka palveluja on tarjalla • Ainoa keino ratkaista tämä ongelma on tarjota aktiivisesta apua ja palveluja traumatisoivan tapahtumaan uhreille

26. Akuutin kriisiavun psykologiset tavoitteet • Psyykkisen kestävyyden, sitkeyden (resilience) lisääminen ja kehittäminen • Itseluottamuksen tukeminen ja ylläpitäminen • Traumaattisen kokemuksen integroiminen persoonallisuuteen • Dissosiaation vähentäminen

27. Akuutin kriisityön yhteiskunnalliset tavoitteet • inhimillisen kärsimyksen vähentäminen • työ- ja toimintakyvyn edistäminen ja sairauspoissaolojen vähentäminen • lääkkeiden käytön ja lääkekulujen vähentäminen • terveydenhuoltopalvelujen käytön vähentäminen • väliaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden vähentäminen

28. Äkillisenjärkyttävänkokemuksenkäsittelynperiaatteet • Painopistealkuvaiheessayhteisöllisessätyössä • Kokemustakäsitelläänniissäyhteisöissä, joitakokemuskosketta • Näissäyhteisöissäjaryhmissäeitarveharkintaauhrienosalta • Asiantuntijoidensuunnittelemakokonaisvaltainenjahallittuavunorganisointimalli versus tilaajatuottajamalli • Apuatarvitsevienryhmienjayhteisöjenkartoittaminen • Avuntarjoaminenaltistuneilleaktiivisesti • Tuensaatavuusjatkuvaa • yhteystiedotensikontaktistalähtien • Perheenjaluonnollistenryhmienyhteenkuuluvuudentukeminen • Tuetaanihmistenselviytymistä, eiavuttomuutta

29. PSYYKKINEN SOKKI suojareaktio REAKTIOVAIHE tapahtuneen merkityksen tiedostaminen TYÖSTÄMIS- JA KÄSITTELYVAIHE PSYYKKINEN ENSIAPU Puhdassupportio Psykologinen defusing VARHAINEN INTERVENTIO Perheisiin, laajennettuihinperheisiinjamuihinluonnollisiinryhmiinkohdistuvaryhmämuotoinenpsykologinenläpikäynti PITKÄKESTOINEN TUKI Kriisi- jatraumaterapiat Ammatillisestijohdettuvertaistuki TRAUMAATTISEN KRIISIN VAIHEET JA INTERVENTIOMUODOT

30. Akuutin kriisityön toimintaperiaatteet ja menetelmät • Avun oikea ajoitus, joka edellyttää • avun aktiivista tarjontaa ensilinjan auttajien toimesta • asianomainen vain antaa luvan, että häneen voidaan olla yhteydessä • ei psykologista tarveharkintaa ensilinjan auttajien toimesta • Oikean lähestymistavan käyttöä oikeaan aikaan • Avun oikeaa ”annostelua” • edetään kerralla vain niin pitkälle kuin asianomainen pystyy ottamaan vastaan

31. Tiedon merkitys traumaattisessa kriisissä • Psyykkinen hätätilanne • Se mitä tapahtuu, tuntuu käsittämättömältä, epätodelliselta • Psyykkisen tilan korjausyritys: yritetään käsittää, mitä on tapahtunut • Kelataan tapahtumaa läpi uudelleen ja uudelleen • Käsittäminen edellyttää tietoa tapahtumasta • Sopeutumisprosessi ei käynnisty eikä etene, jollei ole riittävästi tietoa siitä, mitä tapahtui • Ristiriita: halutaan tietää eikä haluta tietää

32. Traumaattisen tapahtuman käsittäminen • Tavoite, että tapahtumasta pystyttäisiin luomaan ajassa etenevä aukoton kertomus • Se mitä ei tiedetä, jää vaivaamaan • Ihmiset saatettava tiedon äärelle • Olennaista miten tiedot kerrotaan • Vaikeaa myös kertojalle • Tiedotusvälineiden rooli keskeinen

33. Hallinnantunteen lisääminen • Traumaattisesta tapahtumasta seurauksena hallinnantunteen täydellinen menetys • Yritettävä palauttaa pieninä palasina • Mitä seuraavaksi tapahtuu, mitä nyt pitää tehdä • Miten selviytyä tästä hetkestä seuraavaan • Mitä minussa itsessäni ja läheisissä ihmisissä tapahtuu: miten psyykkinen prosessi etenee: psykoedukaatio tärkeää

34. Valmistautumisen käyttö kriisityössä • Mahdollisuudella valmistautua tietoon tai kokemukseen tavattoman suuri merkitys • Jos kokemus tai tieto vastaanotetaan valmistautumattomana, monesti seurauksena traumaattinen kokemus • Sama kokemus tai tieto, jos siihen on mahdollisuus valmistautua kunnolla, on terapeuttinen • Periaate jota voidaan käyttää runsaasti kriisityössä • Vainajan katsominen • Onnettomuuspaikalla käynti • Tuleva tehtävä, esim. vainajan vanhempien kohtaaminen

35. Esteet sosiaaliselle tuelle • On kunniakasta selvitä yksin • Avun pyytäminen ja toisiin turvautuminen on heikkoutta • Puheet pullamössösukupolvesta: on ennenkin selvitty yksin • Myös tutkijoiden aiheuttama paine: ”valtaosa ihmisistä selviytyy traumaattisesta tilanteesta”

36. Sosiaalisen tuen merkitys • Kaikissa tutkimuksissa kiistaton • Me tarvitsemme ihmisiä ympärillemme traumaattisessa kriisissä • Antamaan turvaa pelkällä läsnäolollaan • Huolehtimaan arkipäivän kulusta • Tapahtuman käsittely tapahtuu konkreettisemmin puhumalla • Pitämään ”järjissään”, pelot kurissa • Välittämisen ilmaisut tärkeitä

37. Aggressiivinen, vihamielinen suhtautuminen • Äkillisen, järkyttävän kokemuksen kokeneilla vaikeus hyväksyä sitä, mitä tapahtunut • Johtaa usein aggressioihin, vihamielisiin reaktioihin, jotka etsivät kohdetta • Kohde voi olla kuka tahansa, viranomainen, kriisityöntekijä • Vaatii todellista ammattitaitoa, jotta pystyy ottamaan vastaan aggression ilman puolustautumista, selittelyä ja vasta- aggressiota • Jos aggressiota ei oteta vastaan, voi johtaa käsittelyn jumiutumiseen syyttämiseen

38. Välitöntukijärkyttävissätilanteissa, puhdassupportio rauhoittava, turvallisuutta luova ilmapiiri • möytäeläminen ja huolenpito • reaktioiden hyväksyminen • anna uhrin puhua tapahtuneesta, älä itse täytä tilaa omilla kokemuksillasi • varo tyhjiä sanoja ja liiallisia lupauksia • levollinen läsnäolo ja välittävä kosketus auttaa eniten

39. Vaikeudet psyykkisessä ensiavussa • Tasapainon löytäminen empaattisuuden, uhrin tunnetilaan mukaan menemisen ja oman levollisuuden säilyttämisen välillä • Omien voimakkaiden tunteiden hallitseminen • Sulkeminen versus auki pitäminen • Lohduttaminen sulkee • Älä itke – itke vaan • Mielipiteen, kannan ilmaisu, tulkinta sulkee

40. Psykologinen defusing (purkukokous) • Toteutetaan mahdollisimman pian kriittisen tilanteen jälkeen • soveltuu erityisesti ammatti-ihmisten (terveydenhuolto, poliisi, pelastushenkilökunta) välittömien reaktioiden purkuun tavoitteena työkyvyn nopea palauttaminen • ryhmät pieniä ja homogeenisia • kesto 20-45 minuuttia • vaiheet • johdanto:miksi järjestetty • keskusteluvaihe: mitäkoitte, mitä teitte, mitä näitte • informaatio ja seuranta

41. Kriisi-istunnon kulmakivet • Todellisuuden kohtaaminen • Psyykkisten reaktioiden työstäminen • ajatukset • tunteet • aistimukset, flashbackit • Reaktioiden normalisointi ja tuleviin rektioihin valmistaminen • Sosiaalisen tuen käynnistäminen ja syventäminen

42. Kriisi-istunnon ja psykologisen jälkipuinnin erot • Psykologinen debriefing on työssä koettujen järkyttävien kokemusten, kriisi-istunto perheenjäsenten, omaisten tai muiden läheisten kokemusten varhaista käsittely • Vaiheet ja toimintaperiaatteet samat, sisältö useimmiten erilainen • Kriisi-istunnossa mennään paljon syvemmälle ajatusten ja tunteiden käsittelyssä • Kriisi-istunnon vetäminen vaatii paljon enemmän psykologia taitoja • Kriisi-istunnossa osanottajien tarpeiden huomioon ottaminen tärkeää • Kriisi-istunnossa vuorovaikutuksen laatu korostuu, debriefing teknisempi menetelmä

43. Psykologinenläpikäynnin: toimintaperiaatteet • Ryhmämenetelmä • Istunnonajoitusottaenhuomioontapahtumanjärkyttävyysuhreille • ryhmänmuodostamis-periaatteet • pyrkimyshomogeenisiinryhmiin • puhumisenavoimmuudenjahelppoudenhuomioonottaminen • luonnollistenryhmienkunnioittaminen • pyrkimyskaikkienosallistenmukaansaamiseen • Istunnossavähintäinkaksivetäjää

44. Järkyttävän kokemuksen ryhmämuotoisen käsittelyn edut • Käsittely monipuolisempaa ja laajempaa • Useiden ihmisten kokemukset materiaalina • Huomion ja rasituksen jakautuminen usean ihmisen kesken • Erityisen tärkeää nuorilla • Mahdollisuus itse verrata omia kokemuksia ja reaktioita toisten samaa kokeneiden kokemuksiin • Viitekehyksen saaminen omalla kokemukselle ja reaktioille • Ryhmädynamiikan hyväksikäyttö • Sosiaalisen tuen laajeneminen ja syveneminen

45. Kriisi-istunnon vaiheet • Aloitus • Tavoitteena osallistujien ahdistuksen ja jännityksen vähentäminen • Tehtävät • Kerrotaan • mitä istunnossa tapahtuu ja sen tavoitteet • Käydään läpi työskentelyperiaatteet • Muodostetaan vetäjistä auktoriteetit • Kokemus • Pyrkimys, että kaikki osallistuvat alusta loppuun • Kestoajan estimointi

46. Kriisi-istunnon vaiheet: faktojen läpikäynti • Tavoitteet • Tapahtumasta aukoton ajassa etenevä kertomus: tapahtuman käsittäminen • Viedä mielikuvitukselta tilaa • Antaa mahdollisuus kertoa ja kuulla, tasata tietoja • Käydään tapahtuma läpi yksityiskohtaisesti • Kootaan kaikkien osallistujien tiedot ja kokemukset • Täydennetään viranomaisten tiedoilla • Kaikki tieto heti uhrien tietoon: tietojen osittainen kertominen kidutusta

47. Kriisi-istunto: ajatukset ja tunteet • Ajatuksia esille jo faktavaiheen aikana • Syyttäminen, syyllisten etsiminen • Syyllisyydentunnot, jossitteluajatukset • Ajatukset tulevat ennen tunteita • Ajatusten käsittely • Riittävästi aikaa ja tilaa läpikäymiseen • Vasta kun riittävästi käsitelty, niistä voi luopua • Yhteenveto, tulkinta tarpeen

48. Kriisi-istunto: ajatukset ja tunteet • Ajatuksia esille jo faktavaiheen aikana • Syyttäminen, syyllisten etsiminen • Syyllisyydentunnot, jossitteluajatukset • Ajatukset tulevat ennen tunteita • Ajatusten käsittely • Riittävästi aikaa ja tilaa läpikäymiseen • Vasta kun riittävästi käsitelty, niistä voi luopua • Yhteenveto, tulkinta tarpeen

49. Psykologisetmenetelmätajatustenjatunteidenkäsittelyssä • Huomioiminen, kuittaaminen, vastaanottaminen • Pysäyttäminen, tilan antaminen tai siirtäminen • Istunnon jäsentäminen niin, että kaikki osaanottajat käsittelevät yhdessä samaa tunnetta, ajatusta tai ilmiötä • syventäminen: kerro lisää? Pystytkö kuvaamaan tarkemmin? • Laajentaminen: Miten teillä muilla, onko teillä samanlaisia tuntemuksia?

50. Ruumiillisten oireiden läpikäynti • Tunnistetaan ruumiilliset reaktiot eri vaiheissa • Lisätään ymmärrystä ruumiillisiin reaktioihin • Keinoja helpottaa oloa, miten niihin tulee suhtautua • Hallintakeinojen ja helpotuskeinojen opettamista • hengitys