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관절염의 통증관리

관절염의 통증관리. 경희대학교 의과대학 마취통증의학과 이 두 익. 관절통에 대한 다양한 명칭. 류마티즘 : 모든 고통과 통증 – Herberden- 류마티스 질환 : 관절통과 관절염에 공히 사용 관절통 퇴행성 관절염 류마티스 관절염 신경통 ?. 관절염의 빈도.

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관절염의 통증관리

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Presentation Transcript

  1. 관절염의 통증관리 경희대학교 의과대학 마취통증의학과 이 두 익

  2. 관절통에 대한 다양한 명칭 • 류마티즘: 모든 고통과 통증 – Herberden- • 류마티스 질환: 관절통과 관절염에 공히 사용 • 관절통 • 퇴행성 관절염 • 류마티스 관절염 • 신경통 ?

  3. 관절염의 빈도 ● Affects the majority of people over the age of 65● Prevalence of OA increases with age ; 80% of people over the age of 75 are affected● Leading cause of chronic disability in developed countries

  4. OA and RA • OA and RA are the most common arthritis conditions • Prevalence • OA: 10–12% • RA: 1–2% • OA is the main reason for joint replacement surgery • OA burden of illness: • Fourth most debilitating illness in women • Eighth most debilitating illness in men • 43% of patients with OA/RA take NSAIDs

  5. 관절염의 혈액학적 진단 • 급성 반응 인자 (Acute phase reactant) CRP, ESR • 자기항체 (Autoantibodies) 항핵항체 (Antinuclear antibodies, ANA) 류마티스 인자 (Rheumatoid factor, RF) • HLA 유전자 검사 • 활액 검사 (Synovial fluid analysis)

  6. Pain Evaluation Intensity Scales • Direct Measurement Visual analog scales (VAS) Numerical rating scales Verbal rating scales • Indirect Measurement Behavioral rating scales McGill pain questionaire(MPQ) • Pain diary • Infrared Thermography McQuay, 1998.

  7. Note: Lines must be exactly 100 mm long Nopain Excruciatingpain 0 100 (mm) Completepain relief Nopain relief 0 100 (mm) Pain Scales, VAS Visual analog scales McQuay, 1998.

  8. 관절염의 영상학적 진단 • 단순 엑스선 촬영 • 전산화 단층 촬영 • 자기공명 영상 • 골주사 검사 (Bone scanning) • 적외선 체열촬영술 (Infrared Thermography)

  9. Clinical Cases Study • 대상: 슬관절통을 호소하는 환자 12명 • 방법: 관절통 약물치료 (4 주간) 전후의 통증점수(VAS)와 하지의 체열양상 비교 • 통증치료: COX-2 Inhibitor Celebrex, 100 – 200 mg bid TPI around knee

  10. (A) (B) Figure 1. Arthralgia in both knee (LT>RT) with left sciatica. X-ray and lab.: WNL. There are no changes in ΔT of both knee before and after treatment. VAS improved from 7 to 3 with treatment.

  11. (A) (B) Figure 2. Seropositive rheumatoid arthritis(right). VAS improved from 9 to 6 with treatment, and ΔT in knee and ankle improved from 1.13, 0.63to 0.57, 0.23 ˚C respectively after treatment, in accordance with improvement of pain

  12. (A) (B) Figure 3. Osteoarthritis(left knee). VAS improved from 8 to 6 with treatment, and ΔT in knee improved from 0.63 to0.30˚C after treatment in accordance with improvement of pain.

  13. (A) (B) Figure 4. Polyarticular arthritis and osteoarthritis of both knee, with arthralgia in left knee and ankle. VAS improved from 8 to 4 with treatment, and ΔT in knee and ankle improved from 0.47, 0.65 to 0.23, 0.42 ˚C respectively after treatment, in accordance with improvement of pain.

  14. 관절염 치료의 목적 • 기능과 삶의 질을 향상 • 통증 감소 • 관절 변형 방지 • 치료의 부작용 방지

  15. 치료방법의 종류 • 약물치료 • IAI, TPI, Prolo, IMNS • 물리치료 • 수술적 치료 • 기타 (체중 줄이기, 보조기 착용, 적당한 휴식과 운동) • 정기적인 환자교육

  16. APS Guideline 관절염 통증치료 • 관절염의 통증 조절을 위한 미국통증협회의 새로운 약물치료 가이드 (2002년 3월) • 관절염 통증 치료를 위한 최초의 임상 가이드라인 • 의사 및 환자들을 위해 관절염의 급성 및 만성 통증의 이해와 처방 방법을 소개

  17. APS Guideline 관절염 통증치료 • 관절염 치료는 통증 및 신체기능에 대한 전반적인 평가와 함께 시작 • 경미한 통증에 1차 선택약: 아세트아미노펜  비교적 경미한 부작용, 저렴한 비용 • 심한 통증에 1차 선택약: 특정적 COX-2 저해제  강력한 통증 소실 효과를 가지면서 위장관 부작용을 최소화 • 마약성 진통제:약물에 진통효과를 보지 못한 심한 통증에 사용 • 외과적 치료: 의학적인 금기 사항이 없고, 약물치료가 비효과적이고 신체기능이 심하게 손상되어 있을 경우에 적용 • 심한 관절 형태변형 및 근육저하 발생 전에 수행할 것을 권장

  18. Plus, as needed: • Nonpharmacologic interventions • Glucosamine • Tramadol • Adjunctives • Intra-articular hyaluronic acid • Surgical intervention • Mild pain • Little or no inflammation • Acetaminophen • Moderate to severe pain/inflammation • COX-2–specific inhibitor Continued pain? Yes Continued pain? Conduct GI risk-factor analysis • High risk • Nonselective NSAID plus PPI or misoprostol • Not high risk • Nonselective NSAID • Hyaluronic acid injection for knee pain • Glucocorticoid intra-articular injection for other joint pain Yes Continued pain? American Pain SocietyTreatment of Chronic Pain in OA American Pain Society, 2002.

  19. Multimodality Pain Management Opioids 2 agonists Centrally acting analgesics COX-2–specific inhibitors SSRI’s Pain Ascending input Descending modulation Local anesthetics Gaba-a & Gaba-b agonists Opioids Gabapentin 2 agonists Methadone 5-HT3 agonists Ketamine Butorphanol (k) Dextromethorphan Dorsal horn Dorsal root ganglion Spinothalamic tract Local anesthetics Peripheral nociceptors Local anesthetics Cox-2–specific inhibitors Traditional NSAIDs Cryotherapy Local analgesics Peripheral nerve Trauma Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

  20. Noxious Stimulation IL-1ß (IL-6) Opioids, Local Anesthetics Glutamate Transmitter Cox-2 Cox-2 Inhibitor NMDA AMPA PGE-2 Protein Kinase C EP Receptor G proteins, Phosphorylation Nitric Oxide (Substance P, BDNF, c-fos gene protein) Chronic Pain Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84. and from Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000

  21. 약물치료 • 안전하고 경제적,부작용 최소화 • 종류 • 아세트아미노펜 (단순진통제) • 비스테로이드 항염제 (소염진통제) • 특정적 COX-2 저해제 (쎄레브렉스, 바이옥스) • 마약성 진통제 (tramadol, opioid) • Steroids • 관절염 질병조정 약제 (DMOAD, SYSADOA, DMARDs)

  22. 약물치료시 주의사항 • 장기간 복용 시 (특히 소염진통제) 위장관 장애 우려 • 의사와 꾸준한 상담, 적절한 약물 선택 • 특히 환자가 나이가 많거나 궤양치료를 받은 경험이 있을 시엔 더욱 유의 • COX-2 저해제의 경우 위장관 부작용 최소화 • 관절염은 조절하는 질환 • 꾸준한 치료가 중요

  23. 약제 선택 • 한가지 약을 충분한 용량 사용 후 약제 교체 • 개개인의 전신 상태를 고려하여 약제 선택 • 같은 화학계열이라도 반응은 사람마다 다양 • 부작용 발생위험이 높은 환자는 특히 주의 • 고령환자 • 궤양 등의 부작용 경험 환자 • 스테로이드 또는 항응고제 투여환자 • 비스테로이드항염제에 효과없거나 대량 투여가 필요한 경우 • 고혈압 등 심혈관계 질환자

  24. Cl Cl N N F F O O NH NH C O C CH O CH 3 3 N N N N O O S HO S HO O O OH OH O O H C H C 3 3 COOH COOH O O Conventional NSAID:Nonselective Because Terminal Carboxylic Acid or Enolic Acid Interacts with Arg 120 in COX-1 Indomethacin Flurbiprofen Piroxicam carboxylic acid enolic acid

  25. COX-1 COX-2 C-terminal C-terminal containing containing active sites active sites smaller valine at 523 opens Hydrophobic hydrophilic Hydrophobic channel “side channel pocket” bulky isoleucine Arginine at position at 120 523 closes “side hydrophilic N-terminal pocket” “side pocket” N-terminal Arginine at 120 Kurumbail et al, 1996 Structure of COX-1 and COX-2

  26. Classical NSAID Non-specific binding to COX-1 and COX-2 Terminal carboxylic group binding with Arg 120 plays a key role COX-1 COX-2 NSAID NSAID (flurbiprofen) (flurbiprofen) C-terminal C-terminal phenyl group phenyl group containing containing binds to binds to active sites active sites hydrophobic hydrophobic channel channel Carboxylic group of NSAID Carboxylic forms group “salt of NSAID bridge” forms Arachidonic Acid with Arachidonic Acid “salt bridge” Arginine with at 120 Arginine N-terminal at 120 N-terminal

  27. COX-2 Specific Inhibitor : interaction with COX-2 C-terminal Specific COX-2 containing inhibitor - phenyl Polar sulphonamide side chain tightly bind to hydrophilic “side pocket” active sites group binds to hydrophobic channel hydrophilic “side pocket” Arg 120 Arg 513, Hist 90 - forms hydrogen bonds Arachidonic Acid with oxygen in N-terminal sulphonamide Kurumbail et al, 1996 side chain

  28. COX-2 저해제 • COX-2 selective inhibitor • Rofecoxib (vioxx™) • Celecoxib (celebrex™) • COX-2 preferential inhibitor • Meloxicam (mobic™) • Nimesulid (mesulid™)

  29. Celecoxib vs Rofecoxib Rofecoxib Celecoxib Indications • OA , Acute pain • RA , Dysmenorrhea • Familial adenomatous polyposis • OA: 200 mg once daily or 100 mg twice daily • RA: 100–200 mg twice daily • Capsules (100 mg and 200 mg) • Reduced incidence of endoscopic ulcers and ulcer complications vs comparator conventional NSAIDs • Same as conventional NSAIDs • No dose response • OA , RA • Acute pain • Dysmenorrhea • OA: 12.5–25 mg once daily • Pain: 50 mg once daily (up to 5 days) • Tabs (12.5 mg, 25 mg, and 50 mg) • Oral suspension (12.5 mg/5 mL and 25 mg/5 mL) • Reduced incidence of endoscopic ulcers and ulcer complications vs comparator conventional NSAIDs • Same as conventional NSAIDs at OA dose (12.5 mg and 25 mg QD) • Dose-related peripheral edema • Dose-related hypertension Dosage Formulation(s) GI safety/Ulcers Renal and vascular safety

  30. 골 관절염에서 통증 효과 Baseline VAS로부터의 평균 감소 (6주) Osteoarthritis Knee Pain Knee Pain on Walking Pain Reduction Mean Change P<0.001 vs placebo P=NS

  31. 류마티스 관절염에서 통증 효과 통증이 있는 관절 수의 평균 감소 (12주) Improvement P<0.05 vs placebo

  32. Peripherally and Centrally Induced COX-2 Central Peripheral • Central sensitization • Prostaglandins • Trauma / inflammation • Release of arachidonic acid • Prostaglandins Peripheral sensitization IL-6? PAIN COX-2 IL-1ß PAIN COX-2 Samad TA, et al. Nature. 2001;410:471-5. Smith CJ, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95:13313-18.

  33. COX-2 and Central Sensitization • Central induction of COX-2 result in increased PG production • PGE2 stimulation of EP receptors in the dorsal horn: • Activate PKC, phosphorylating and further enhancing NMDA channel opening • Directly activate certain dorsal horn neurons by opening EP2 receptor linked ion channels • Increased depolarization and excitability of dorsal horn neurons Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 Baba et al, J Neurosci 21: 1750-1756, 2001

  34. TRAMADOL • Synthetic opioid • Moderate to severe OA pain (FDA) • Moderate-strength narcotics (=codeine) • Dose : 200~300mg/day, 4 divided • Ix: inadequate control with NSAIDs (2~4 wks) risk for NSAIDs side effect, elderly • Nausea, constipation, drowsiness, seizure • Low addiction & tolerance

  35. Osteo-Arthritis DMOAD (Disease Modifying Osteo-Arthritis Drug) Glucosamine Chondroitin Diacerein Avocado/soybean unsaponifiable(ASU) Rheumatoid Arthritis DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) Methotrexate(MTX) Sulfasalazine(SSZ) Hydroxychlorquine(HCQ) Biologic Agents TNF-  Antagonists Interleukin(IL)-1 antagonists 관절염 질병조정 약제

  36. 글루코사민 • 기능: proteoglycan의 생합성 증가, 분해억제 • 연골의 재생 증가 • COX 를 저해하지 않으면서 세포막을 안정화 • NSAID와 병용시 상승효과 • 순환계질환, 간장질환, 당뇨, 폐질환, 우울증에도 투여가능

  37. 글루코사민 용량 및 용법 • 500mg tid • 평균 6-12주 투여 • 투여중단 12주 후까지 효과 • 비만환자에서 용량을 증가 • 소화성 궤양환자. 이뇨제 복용 시 효과 부작용

  38. 관절강 내 주사제(Intra-articular injection)

  39. 약물 주입 치료 • 스테로이드 제재의 관절 내 주입 • 염증을 없애는 효과: 수 시간 내지 수 일 이내에 통증과 부종이 없어짐 • 운동 범위의 호전 • 수 주 ~ 수 개월간 치료효과 지속 • 단점: 관절 연골(물렁뼈)의 변성을 촉진하여 나쁜 영향을 끼칠 수 있음

  40. 관절 내 스테로이드 부작용 • 부작용: 주사부위의 지방괴사 피부탈색 관절연골의 변성 촉진 전신적 흡수 고혈당. 고혈압 대퇴골두의 무혈성괴사 의인성 화농성 관절염(당뇨 환자) 산모의 모유분비 억제

  41. 관절 내 하이알루노니산 주사 • 활액과 연골표면을 구성 하는 주된 성분 • 관절강내 윤활작용 및 충격 흡수 작용

  42. 관절 내 하이알루노니산 기 전 • 관절 내 점성과 탄성이 회복 • Proteoglycan의 응집과 합성을 유도 • 활막세포의 하이알루노닉산 합성을 촉진 • 관절내 산소유리기 제거 • 백혈구의 화학주성과 이동을 억제

  43. 관절 내 하이알루노니산 효 과 • 주사후 6-12주 뒤 효과가 나타남 • 치료효과: 5개월 • 비약물치료에 반응이 없고, 위궤양등이 있어 약물복용이 어려운 환자 • 관절염이 오래되고 진행된 경우

  44. 관절 내 하이알루노니산 부 작 용 • 주사부위의 통증 발진 • 가성통풍, 연골석회화 • 닭이나 계란에 알레르기 있는 사람에는 투여하지 않는것이 좋다. 용 법 • 관절내 주사, 1주일 간격으로 5회

  45. 물리치료 • 열, 광선, 초음파, 운동 등을 이용하여 치료하는 것 • 온열 치료 • 한랭 치료 • 수치료 • 전기 치료 • 기계적 치료 • 운동 치료

  46. 수술적 치료 - 목적 • 통증을 없앰 • 변형 교정 • 관절의 운동성 유지 40O

  47. 수술적 치료 - 종류 • 유리체 제거술 • 활막 제거술 • 절골술 • 관절 성형술 • 관절 고정술

  48. 수술적 치료 - 활막제거술 • 관절경 등을 이용하여 손상된 반월상 연골과활액막의 일부를 제거하여 통증 감소 • 관절 물렁뼈의 파괴가 심한 부위는 연골하 골까지 긁어내어 섬유성 연골로 치유시킴

  49. 수술적 치료 - 관절성형술 • 관절의 통증을 없애는 것이 주된 목적 • 망가진 관절을 인공 관절로 대치

  50. 골 관절염 환자의 마음가짐 • 관절 연골의 노화를 정지시킬 수 있는 방법은 없음 관절염 관리에 있어 동반되는 Comorbity에 특히 유념 • 통증 없이 활기차게 일상생활을 하기위해서 꾸준한 치료가 중요

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