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Corso di Laurea in Terapia Occupazionale






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Corso di Laurea in Terapia Occupazionale. Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso Chirurgia della patologia perineale. Dr. Davide Ghinolfi. Parte 1°. Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso. Concetti generali. Urgenza Addome acuto Perforazione
Corso di Laurea in Terapia Occupazionale

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Slide 1

Corso di Laurea in Terapia Occupazionale

  • Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso

  • Chirurgia della patologia perineale

Dr. Davide Ghinolfi

Slide 2

Parte 1°

  • Chirurgia delle patologie dell'intestino tenue e crasso

Slide 7

Concetti generali

  • Urgenza

    • Addome acuto

      • Perforazione

      • Fistolizzazione

      • Occlusione intestinale

      • Emorragia

      • Ascessualizzazione

  • Elezione

    • Neoformazioni, patologie disfunzionali, riduzione rischio, diagnostiche…

Slide 8

Addome Acuto

  • Definizione:

    • Quadro clinico caratterizzato da dolore addominale acuto

      • Contrattura muscolare di difesa

      • Alterazioni dell’alvo

      • Vomito

      • Febbre

        • Tachicardia

        • Ipotensione

        • Tachipnea

        • Oligoanuria

    • Laboratorio

      • leucocitosi

shock

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Cause di addome acuto

  • Peritonite

    • Primitiva

    • Secondaria

      • Perforazione

        • Ulcera peptica, diverticolite, neoplasia perforata...

      • Estensione peritoneale di processo flogistico

        • Colecistite, appendicite, pancreatite, ascessualizzazione...

      • Sofferenza ischemica intestinale

        • Infarto intestinale, strozzamento erniario, volvolo...

      • Distensione peritoneale

        • Volvolo, megacolon tossico, occlusioni meccaniche

      • Lesioni traumatiche

        • Aperte, chiuse

Slide 10

Maligne

Adenocarcinomi

Leiomiosarcomi

Linfomi

Patologie dell’intestino tenue

  • Benigne

  • Tumori benigni

    • Adenomi

    • Angiodisplasia

  • Occlusione intestinale

  • Ischemia/infarto intestinale

  • Volvolo

  • Intussuscezione

  • Diverticolo di Meckel

  • Morbo di Crohn

Slide 11

Maligne

Adenocarcinomi

Tumore neuroendocrino

Patologie dell'intestino crasso

  • Benigne

  • Rettocolite ulcerosa

  • Morbo di Crohn

  • Appendicite

  • Diverticolosi

  • Volvolo

  • Polipi e poliposi

  • M. di Hirschsprung

Slide 12

Occlusione intestinale

  • Definizione: arresto del transito del contenuto intestinale

  • Cause:

    • Intraluminari

      • Calcoli, bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi

    • Intramurali

      • Atresia, stenosi, infiammatoria, neoplastica, traumatica

    • Extramurale

      • Post-operatoria, ernie, carcinomatosi, ascessi, volvolo...

Slide 13

Clinica (1)

  • Distensione da gas

  • Sequestro di liquidi

  • Alterazione flora microbica

  • Alterazione perfusione intestinale

  • Alterazioni elettrolitiche

    • Alterazioni sistema cardiovascolare, respiratorio, renale

      • Alterazioni coagulazione

Slide 14

Clinica (2)

  • Dolore

  • Alvo chiuso

  • Vomito

    • Distensione

      • Alterazioni acido-base e elettrolitiche

      • Ipovolemia

      • Febbre

      • Ipotensione

      • Tachicardia

        • Shock

Slide 15

Diagnosi

  • Esami ematochimici

  • Rx

  • ETG

  • TC

  • Endoscopia

Slide 17

Terapia

  • Monitoraggio

  • Supporto

  • Decompressione

  • Antibiotici

  • Chirurgia -LE

Slide 20

Infarto Intestinale

  • Cause:

    • Sindrome a bassa gittata

    • Vasocostrizione

    • Ostruzione arteriosa

      • Embolica

      • Trombotica

    • Ostruzione venosa

      • Cause locali

      • Cause generali

    • Ostruzione arteriosa e venosa

      • Locali

      • Generali

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Anatomia: punti critici

Slide 22

Esami

Leucocitosi

Rx

TC

angiografia

Clinica

  • Addome acuto

    • Dolore

    • Vomito

    • Alterazioni alvo

    • Enterorragia

    • Tachicardia

    • Ipotensione

    • Shock

Slide 24

Terapia

  • Supporto

  • Ischemia mesenterica acuta

    • Chirurgia

      • LE

      • Rivascolarizzazione

      • Resezione

  • Ischemia mesenterica non occlusiva

    • eparina/papaverina

Slide 27

Appendicite Acuta

  • Processo infiammatorioa acuto dell'appendice

  • Infanzia, adolescenza

  • Forme

    • Catarrale

    • Flemmonosa

    • Gangrenosa

Slide 28

  • Quadro clinico

    • Addome acuto

    • Dolore

    • Nausea

    • Vomito

    • Alterazioni alvo

    • Febbre

  • Diagnosi

  • Rx

  • Clisma opaco

  • Ecografia

  • TC

  • leucocitosi

Slide 29

Quadri clinici particolari

  • Pelvica

  • Retrocecale

  • Sottoepatica

  • Peritonite

  • Pediatrica

  • Anziano

  • Donna gravida

  • Associata a tumore

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Terapia

Slide 31

Malattia diverticolare del colon

  • Definizione: estroflessione della mucosa di alcuni tratti dell'apparato digerente

  • Fattori di rischio

    • Età anziana

    • Alterata motilità colica

    • Indebolimento parete

  • Sintomi

    • Diverticolosi: dolori, flatulenza, alterazioni alvo

    • Diverticolite: dolore, alterazione alvo, febbre, disturbi urinari

Slide 33

Complicanze

  • Perforazione

  • Ascesso

  • Fistolizzazione

  • Occlusione

  • Emorragia

Slide 34

Terapia

  • Diverticolosi:

    • Lassativi

    • Dieta

  • Diverticolite

    • Digiuno

    • Antibiotici

    • Intervento ?

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Patologie Maligne del Colon-Retto

  • Incidenza: 40/100.000

  • Max: >50 anni

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Fattori di rischio

  • Dieta

  • età 50 anni o più;

  • storia familiare di tumori del colon o del retto; in misura minore dell’ovaio, dell’endometrio (utero) o della mammella;

  • storia di colite ulcerosa o morbo di Crohn;

  • alcune malattie ereditarie, quali la poliposi adenomatosa familiare e il carcinoma colorettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC; sindrome di Lynch).

Slide 37

  • Aspetto Macroscopico

  • Vegetante

  • Ulcerato

  • Infiltrante

  • Anulare stenosante

  • Sintomi e segni

  • Modifica dell’attività intestinale;

  • Presenza di sangue (rosso chiaro o scuro) nelle feci

  • Rettorragia

  • Diarrea, costipazione

  • Tenesmo

  • Calo di peso

  • Astenia

  • Vomito

  • Perforazione

  • Occlusione

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Diagnosi

  • Ricerca del sangue occulto nelle feci

  • Esplorazione rettale

  • Clisma con bario

  • Colonscopia

  • Biopsia

  • ETG, TC torace/addome; RMN

Slide 39

Diffusione

  • Locale

    • Carcinosi peritoneale

  • Linfatica

  • Ematica

    • Fegato, polmone

Slide 40

Classificazione di Dukes, mod. Astler-Coller (1954)

Slide 42

Trattamento (1)

  • Chirurgia

  • Escissione locale per via endoscopica

  • Resezione e anastomosi (Knight-Griffin)

  • Resezione e colostomia

    • Temporanea (Hartmann)

    • Permanente (Miles)

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Trattamento (2)

  • Radioterapia

    • radioterapia esterna: le radiazioni possono essere erogate da una macchina esterna all’organismo e orientate sulla zona interessata dal tumore

    • radioterapia interna o intracavitaria (retto): la sostanza radioattiva (radioisotopo) può essere immessa direttamente nella lesione o vicino ad essa

  • Chemioterapia

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Trattamento (3)

Stadio 0

  • escissione locale in endoscopia

  • resezione nel caso in cui il tumore sia troppo esteso per essere rimosso mediante escissione locale;

  • radioterapia interna o esterna.

    Stadio I

  • chirurgia per rimuovere il tumore con o senza anastomosi

  • radioterapia interna e/o esterna.

    Stadio II

  • resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia;

  • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia;

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Trattamento (4)

Stadio III

  • resezione con o senza anastomosi seguita da chemioterapia e radioterapia;

  • radioterapia con o senza chemioterapia seguita da chirurgia e chemioterapia;

    Stadio IV

  • resezione ed exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;

  • chemioterapia seguita da chirurgia.

    Cancro del retto recidivante

  • chirurgia per rimuovere la recidiva

  • exeresi chirurgica delle porzioni di altri organi (fegato, polmoni, ovaie) compromesse dal tumore;

  • radioterapia e/o chemioterapia palliative

Slide 47

Maligne

Tumori del retto-ano

Chirurgia della patologia perineale

  • Benigne

    • Emorroidi

    • Ragadi

    • Ascessi

    • Fistole

    • Prolasso

    • Rettocele

    • Incontinenza

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Emorroidi

DEFINIZIONE

Le emorroidi sono ectasie del plesso emorroidario, cioè delle vene che circondano l‘ano

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Anatomia

  • Esistono due circoli emorroidari, che determinano anche il tipo di emorroide:

    • Il plesso emorroidario interno tibutario della vena porta, localizzato nello spazio sottomucoso al di sopra delle valvole di Morgagni

    • Il plesso emorroidario esterno tributario della vena cava

Slide 50

Eziologia

  • Svariate ragioni possono contribuire allo sviluppo delle emorroidi:

  • l'età

  • la costipazione

  • la diarrea cronica

  • la gravidanza

  • gli sforzi prolungati durante le evacuazioni

  • l'abuso di lassativi

  • Uomini e donne sono colpiti allo stesso modo, anche se le donne sono più a rischio causa gravidanza e parto.

Slide 51

Sintomatologia

  • Di solito non causano dolore fino a che non sopravviene una complicanza:

    • trombosi

    • Infezione

    • erosione della mucosa o della cute soprastante

    • Sanguinamento

  • La sintomatologia si aggrava quando le emorroidi prolassano attraverso l'ano: abbiamo edema e spasmo sfinteriale

Slide 52

Classificazione

  • I grado: sanguinano ma non prolassano

  • II grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio ma rientrano spontaneamente

  • III grado: il prolasso emorroidario deve essere riposizionato manualmente nell'ano

  • IV grado: il prolasso emorroidario è permanentemente esterno e non può essere riposizionato manualmente all'interno.

Slide 53

Diagnosi

  • Clinica

  • Rettoscopia

Slide 54

Terapia

  • Stile di vita: dieta

  • Terapia medica

  • Terapia ambulatoriale

    • Legatura elastca

    • Scleroterapia

    • Crioterapia

    • Legatura dell’arteria emorroidaria

  • Terapia chirurgica

    • Milligan Morgan

    • Ferguson

    • Longo

Slide 58

Ragade anale

Definizione: piccola ferita lacera alla rima anale che può causare dolore, emorragia e/ o prurito

Slide 59

Eziologia

  • Le cause dell’insorgenza della ragade anale sono molteplici

    • Stipsi

    • Gli stati infiammatori della regione anorettale

    • La diarrea

    • L’ipertono dello sfintere anale interno che ne favorisce la persistenza e la cronicità.

Slide 60

Terapia

  • La maggior parte dei pazienti con ragade anale guarisce senza terapia

  • Terapia medica

    • Terapie locali e norme igienico alimentari

    • Riduzione ipertono anale (pomata con nitroglicerina, tossina botulinica)

  • Terapia ambulatoriale

    • Dilatatori anali (applicazioni quotidiane endoanali per circa 30 giorni)

  • Terapia chirurgica

    • Ragade acuta

      • sfinterotomia interna: sezione modulata della parte inferiore delle fibre del muscolo sfintere anale interno.

    • Ragade cronica

      • Fissurectomia: pulizia della ragade con l’asportazione dei margini della ferita

      • Sfinterotomia:interna è indicata solo nella presenza di ipertono

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Ascessi e fistole perineali

  • L'ascesso perianale è una cavità ripiena di pus posta in prossimità dell'ano o del retto.

  • La fistola perianale (quasi sempre la conseguenza di un ascesso) è un piccolo tunnel che connette una ghiandola del canale anale (orifizio interno e sede di origine dell'ascesso) con l'orifizio cutaneo.

  • Di solito la causa della formazione di un ascesso e della conseguente fistola perianale è una infezione acuta di una piccola ghiandola posta sul fondo delle cripte del canale anale attraverso la quale i batteri penetrano nei tessuti circostanti.

Slide 63

  • L’infezione tende a propagarsi attraverso i muscoli grazie ai canali ghiandolari per poi aprirsi nella cute per mezzo di un orifizio esterno.

  • La classificazione si fonda sull’altezza dei tragitti che si vanno a creare nell’apparato sfinterico.

Classificazione di Parks

Slide 64

Sintomi

  • Dolore

    • ano-perianale che migliora dopo che l'ascesso si è spontaneamente o è stato aperto chirurgicamente

  • Perdite di pus

  • Febbre

  • Irritazione della cute perianale (prurito, bruciore)

    • Non sempre comunque l'ascesso ano-perianale evolve in fistola (circa il 50%).

Slide 65

Trattamento: ascesso

  • La cura degli ascessi e delle fistole anali è esclusivamente chirurgica

  • L'ascesso va trattato in urgenza, anche ambulatorialmente, mediante incisione e drenaggio

Slide 67

Trattamento: fistola (1)

  • La terapia delle fistole peri-anali è esclusivamente chirurgica, prevede

    • l'individuazione del tramite fistoloso

    • il drenaggio delle raccolte ascessuali e

    • l'asportazione radicale del tramite fistoloso

  • La fistulotomia:

    • consiste nella messa a piatto del tramite fistoloso a partire dall’orifizio secondario  esterno per raggiungere quello interno, nelle forme alte vi è il rischio di sviluppare incontinenza perché il sacrificio sfinteriale interno diventa importante. Rappresenta una tecnica valida per le fistole inter-sfinteriche semplici.

Slide 68

Trattamento: fistola (2)

  • Cerchiaggio con setone : consiste nel posizionamento di un setone di filo di seta o di qualsiasi materiale non riassorbibile  nel tragitto del tramite fistoloso che va lasciato in situ per 4-8 settimane in modo da provocare sia il drenaggio della fistola che una  progressiva sclerosi

  • Sezione lenta dello sfintere: il tramite viene circondato da un laccio elastico che a scadenze settimanali viene stretto in modo da permettere una dissociazione dello sfintere interno e nello stesso tempo una cicatrizzazione dello stesso nella sua parte esterna al laccio. Questa tecnica è particolarmente utile nelle fistole inter-sfinteriche alte e nelle tran-sfinteriche.

  • La fistulectomia: consiste nella dissezione e contestuale asportazione dell'intero tragitto fistoloso comprendendo alcuni millimetri di tessuto sano circostante.

Slide 70

Complicanze

  • Sanguinamento

  • Incontinenza a feci e gas generalmente transitoria, regredisce entro 3-4 settimane dall'intervento chirurgico (5-7%)

  • Recidiva della fistola analeè descritta in letteratura dal 2-9% dei casi e necessita di reintervento chirurgico.

Slide 72

Malattie infiammatorie intestinali

  • Morbo di Crohn

  • Rettocolite ulcerosa

Slide 73

Morbo di Crohn

  • Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta

  • Può colpire qualsiasi tratto del tubo digerente

  • Lesioni segmentarie

  • Colpisce i giovani

Slide 74

Epidemiologia

  • Frequente nei paesi a sviluppo industriale

  • Triplicata negli ultimi 25 aa

  • In Italia:

    • incidenza 4/100.000

    • prevalenza 52/100.000

  • 60% dei casi prima dei 35 anni

  • Tendenza alla familiarità

  • Fattori di rischio:

    • OCP

    • fumo

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Anatomia Patologica

  • Nei tratti lesi:

    • Lesioni segmentarie

    • Ispessimento parietale, congestione della sierosa

    • Ulcere che si approfondiscono fino a provocare aderenze tra le anse e fistole

    • Stenosi singole o multiple per esiti cicatriziali

  • All’istologia:

    • Flogosi cronica granulomatosa, granulomi non caseificati, infiammazione discontinua e transmurale, infiltrati linfocitari

Slide 76

Eziologia

  • Sconosciuta

    • Ipotesi virale

    • Insulto proveniente dal lume

    • Panenterite

      • Flora batterica

      • Attivazione di linfociti T

      • Meccanismi di ipersensibilità ritardata

Slide 77

Forma

Infiammatoria

Perforante

Fibro-stenotica

Malattia eterogenea

  • Sedi

    • Ileale tipica

    • Digiuno-ileale

    • Colica

    • Ileo-colica

    • Reto-anale

Slide 78

Sintomi

  • Periodo prodromico che esita in decorso cronico con periodi di riaccensione e remissione

  • Forma acuta

    • Simula una appendicite

      • Dolore

  • Forma cronica

    • Dolore

    • Diarrea cronica intermittente, perdita di peso

    • Sanguinamento rettale

    • Anemia

    • Manifestazioni extra intestinali

Slide 79

Complicanze

  • Locali

    • Fistole (enteo-enteriche, enterovescicali, enterocutanee)

    • Ostruzioni

    • Lesioni anali

  • Sistemiche

    • Oculari (irite, episclerite)

    • Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso)

    • Articolari (artrite colitica, spondilite anchilosante)

    • Epatobiliari (colangite sclerosante, colangio-CA)

Slide 80

Diagnosi

  • Quadro clinico

  • Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato

  • Colonscopia

  • Biopsia

Slide 81

Terapia

  • Corticosteroidi

  • Mesalazina

  • Azatioprina, 6 mercaptopurina

  • Metronidazolo

  • Chirurgia

Slide 82

Rettocolite Ulcerosa

  • Malattia infiammatoria cronica del crasso ad eziologia sconosciuta

  • Interessa principalmente il retto

  • Si estende in senso caudo craniale in modo continuo

  • Decorso cronico intermittente

Slide 83

Epidemiologia

  • Presente in tutto il mondo

  • Stabile negli ultimi 25 aa

  • In Italia:

    • incidenza 5/100.000

    • prevalenza 65/100.000

  • Colpisce giovani adulti (25-40 anni), ma presente in tutte le età (picco a 7° decade)

  • Tendenza alla familiarità

  • Fattori di rischio:

    • OCP

    • Associazione inversa con il fumo

Slide 84

Anatomia Patologica

  • Nei tratti lesi:

    • Componente emorragica

    • Non ispessimento parietale, superfice edematosa, fragile, iperemica

    • Ulcere estese in superficie ma non approfondentisi, aspetto a bottone di camicia con piccole aree di tessuto sano all’interno, polipi infiammatori

  • All’istologia:

    • Infiammazione confinata alla mucosa e alla sottomucosa, infiltrato neutrofilo, plasmacellule, macrogafi, eosinofili, alterata struttura ghiandolare con distorsione delle cripte, nelle forme gravi e nel megacolon si estendono in profondità sino alla muscolare dando necrosi ischemica

Slide 85

Eziologia

  • Sconosciuta

    • Ipotesi autoimmune, allergica, molte altre

Slide 86

Sintomi

Sanguinamento

Diarrea

Dolore

Tenesmo

Stipsi

Anemia

Dimagrimento

Malattia eterogenea

  • 20% tutto il colon

  • 40% oltre il sigma

  • 40-50% limitata al retto

  • il retto è sempre coinvolto

Slide 87

Decorso clinico

  • No periodo prodromico

  • 75% Intermittente

  • 20% Cronico continuo

Slide 88

Complicanze

  • Locali

    • Megacolon tossico

      • Distension acuta del colon, febbre, disidratazione, squilibri elettrolitici

    • Carcinoma

  • Sistemiche

    • Articolazioni (artrite, sacroileite)

    • Occhio (irite, episclerite)

    • Cute (eritema nodoso, piodema gangrenoso)

    • Albero biliare (colangite sclerosante primitiva, pericolangite, epatite cronica)

Slide 89

Diagnosi

  • Quadro clinico

  • Esame feci

    • Pus, GR, eosinofili

    • Rx diretta, clisma doppio contrasto, studio con pasto baritato

  • Colonscopia

  • Biopsia

Slide 90

Terapia

  • Corticosteroidi

  • Mesalazina

  • Azatioprina, 6 mercaptopurina, ciclosporina

  • Chirurgia


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