Economische evaluatie
Download
1 / 122

Economische evaluatie - PowerPoint PPT Presentation


  • 173 Views
  • Uploaded on

Economische evaluatie. Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit Antwerpen. Inhoud. Situering en definitie van economische evaluatie Methodologie Soorten Kosten Verdisconteren Data en Sensitiviteitsanalyse

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Economische evaluatie' - ganit


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Diana de graeve faculteit toegepaste economische wetenschappen universiteit antwerpen
Diana De GraeveFaculteit Toegepaste economische WetenschappenUniversiteit Antwerpen


Inhoud
Inhoud

  • Situering en definitie van economische evaluatie

  • Methodologie

    • Soorten

    • Kosten

    • Verdisconteren

    • Data en Sensitiviteitsanalyse

  • Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudies


Gezondheids-economie

Economische evaluatie


  • Financieel belang van de sector

  • Belangrijke mate van overheidsfinanciering

    + specifieke karakteristieken van gezondheidszorg

  • Onzekerheid

  • Informatie asymmetrie

  • Externaliteiten

    Meer dan ooit nodig dat toegekeken wordt dat men waarde krijgt voor zijn geld, dat is de best mogelijke gezondheid en gezondheidszorg met de beschikbare middelen


Economische analyse houdt in
Economische analyse houdt in

Identificatie van alternatieven

… hun gevolgen

… en hun kosten

… de waardes daarvan

… en hoe ze vergelijken

… om het beleid te kunnen informeren bij beslissing wat te kiezen


Beoordelingscriteria voor nieuwe therapie n
Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieën

  • Kan een therapie werken? Efficacy

  • Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten? Veiligheid

  • Werkt een therapie? Effectiviteit

  • Geeft een therapie waarde voor zijn geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit)

    Economische evaluatie

Ont-wik-keling

EBM

Beleid


Economische evaluatie = comparatieve analyse van alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

Kosten B

Kosten A

Effecten A

Programma A

PERSPECTIEf ...

Keuze

Alternatief B

Effecten B


Basiskenmerken
Basiskenmerken alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen

  • vergelijkend (incrementeel) tussen alternatieven

    K1 - K0

    E1 - E0


Vergelijking van alternatieven welke
Vergelijking van alternatieven: welke? alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • Alle relevante alternatieven

  • Alternatieven om resistentie te verminderen:

    • reclamecampagne om gebruik AB te verminderen;

    • richtlijnen voor gepast gebruik AB;

    • isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen….

  • Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie

    • in het ziekenhuis

    • of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal antibioticum

    • Met nieuw antibioticum

    • Met het standaard product ….

  • Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot drie alternatieven

  • Niets doen is ook een alternatief


Welk standpunt aannemen voor de analyse
Welk standpunt aannemen voor de analyse? alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • Alles kan

    • Ziekenhuis

    • RIZIV

    • patiënt

    • werkgever...

  • Wel steeds uitdrukkelijk vermelden

  • Maatschappelijk standpunt verdient de voorkeur



Soorten economische evaluatiestudies
Soorten economische evaluatiestudies alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • Kosten-minimeringsanalyse

    effecten zijn identiek

  • Kosten-effectiviteitsanalyse

    effecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv levensjaren)

  • Kosten-batenanalyse

    effecten gemeten in geld

  • Kosten-nutsanalyse

    effecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy)


Kosten minimeringsanalyse

Kosten-minimeringsanalyse alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

effecten zijn identiek voor de verschillende alternatieven, dus kunnen we ons beperken tot een vergelijking van de kosten


Welke kosten
welke kosten? alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • directe kosten

    • medische : organisatie- en uitvoeringskost voor gezondheidssector en patiënten

    • niet-medische : buiten de gezondheidssector, m.n. patiënten en familie en andere sectoren

  • indirecte kosten

    • medische : med. kost tijdens gewonnen levensjaren

    • niet-medische : opportuniteitskost van tijd

  • ontastbare kosten (‘intangibles’)

    • Pijn, ongemak


Kosten van antimicrobi le resistentie
Kosten van antimicrobi alternatieve interventies in termen van hun kosten en effectenële resistentie

Voorbeeld

  • Extra onderzoek en behandeling

  • Langere ligduur en langere afwezigheid op het werk

  • Kosten van isolatie, verhoogde surveillantie

  • Kosten van vroegtijdige mortaliteit


Belang van het standpunt van de analyse
Belang van het standpunt van de analyse alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • Welke kosten opgenomen worden hangt af van het standpunt van de analyse

    • Riziv: directe medische kosten van verschillende behandelingen

    • Patiënt: remgelden en verplaatsingskosten

    • Maatschappelijk standpunt: alle kosten


Voorbeeld alternatieve interventies in termen van hun kosten en effecten

  • Alternatieven behandeling CAP

    1) gebruik makend van een kritisch pad (pneumonie ernstscore, criteria voor overschakeling van IV naar oraal AB (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het ziekenhuis

    2) conventionele behandeling

Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.


Belang van het standpunt van de analyse bedragen in can 1998
Belang van het standpunt van de analyse (bedragen in Can$, 1998)

Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.


Hoe kosten waarderen
Hoe kosten waarderen? 1998)

  • opportuniteitskost : waarde beste alternatieve aanwending

    • prijs

    • marginale kost

  • constante waarde : effect van inflatie wegnemen

  • aanpassen voor tijdsvoorkeur: verdisconteren



Kosten versus tarieven ligdag
Kosten versus tarieven ligdag 1998)

Kosten

ligdagprijs

h

Hotelkosten

0

ligdagen

d1

ontslag

opname


Voorbeeld 1998)

Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor W.N., Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia, The American Journal of Medicine, 2000(109): 378-85

  • Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel tot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verder

  • Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849

  • Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur met 1 dag: $680

    met 2 dagen: $1 408


Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the drivers of resource consumption in Intensive Care Units.


Marginale en incrementele kosten
Marginale en incrementele kosten drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

MK

MK A,Q2

Programma A

MK A,Q1

IKA-B, Q2

IKA-B, Q1

Programma B

MK B,Q2

MK B,Q1

Q1

hoeveelheid


Tijdsverschillen verdisconteren
Tijdsverschillen: verdisconteren drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • kosten in de toekomst minder zwaar wegen: reden

    • tijdsvoorkeur

    • economische groei en risico-aversie

    • opportuniteitskost

  • basis discontovoet = 3% (?)

  • methode: AW= ∑Fn(1+r)-n

    Met: AW= actuele waarde

    Fn = toekomstige kost in jaar n

    r = discontovoet


Actuele waarde van 100 euro op verschillende tijdstippen
Actuele waarde van 100 Euro op verschillende tijdstippen drivers of resource consumption in Intensive Care Units.


Verdisconteren en resistentie
Verdisconteren en resistentie drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • Wanneer de kosten van resistentie zich in de (verre) toekomst voordoen, wordt hun actuele waarde klein na verdisconteren

    Maar

    • Het gebruik van verdisconteren wordt ter discussie gesteld bij intergenerationele billijkheid

    • De gevolgen van resistentie zijn er ook nu al


Waar kosten verzamelen gebruik van klinische proeven

klinische omgeving drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

protocol

vergelijkingstherapie

steekproefgrootte

observatieperiode

additionele variabelen

betrouwbare informatie

statistische analyse van kosten mogelijk

clinici + economisten = verhoogde geloofwaar -digheid en impact

minimum additionele inspanning voor maximum informatie

Waar kosten verzamelen: gebruik van klinische proeven

voordelen

problemen


Methodologische aspecten
methodologische aspecten drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • opnemen en waarderen van de indirecte medische kosten (tijdens gewonnen levensjaren) en niet-medische kosten (verloren productiviteit door morbiditeit en mortaliteit)

    • methode van het menselijk kapitaal

    • frictiekostenmethode


Kosten effectiviteitsanalyse

Kosten-effectiviteitsanalyse drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

kosten worden gemeten (in geld) en effecten worden gemeten en uitgedrukt in unidimensionele natuurlijke eenheden


Welke effecten
Welke Effecten? drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • Mortaliteit

    • gered leven

    • gered levensjaar

  • Clinische resultaten

    • % stijging in fev1 (asthma)

    • % verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie)

    • aantal ontdekte kankers

  • Samenvattende maatstaven voor klinische resultaten

    • symptoom-vrije dag

    • episode-vrije dag

    • successvolle behandelingsweek

    • verminderding asthma aanvallen


Waar worden de effectiviteitsdata gehaald
Waar worden de effectiviteitsdata gehaald? drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • medische literatuur

    • grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs)

    • kleine RCTs

    • niet-gerandomiseerde studies met controlegroep

    • niet-gerandomiseerde studies met historische controlegroep

    • geen controlegroep


Verdisconteren van effecten
Verdisconteren van effecten drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

  • neen

    • levensjaren nu kunnen niet verhandeld worden in de tijd;

    • het zou toekomstige generaties benadelen

  • ja

    • inconsistenties

    • men kan wel gezondheid nu verlagen om daarna langer te leven

  • Zelfde discontovoet?


Resultaten van de evaluatie kosten effectiviteitsratio ce ratio
Resultaten van de evaluatie: drivers of resource consumption in Intensive Care Units.Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio)

Incrementele vergelijking van de kosten en effecten van de alternatieven

  • standaardbehandeling: K1

    E1

  • nieuwe therapie: K2

    E2

  • CE-ratio: K2 - K1 = Kost per eenheid effect

    E2 - E1


E.g. €80,000 drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

per LY

Nieuwe therapie duurder

en effectiever

Standaard therapie goedkoper

en effectiever

Dominantie

E

B

D

C

Nieuwe therapie goedkoper

en minder effectief

Nieuwe therapie effectiever

en lagere kost

Dominantie

Δ kosten

A

Δ effect (LY)


Voorbeeld drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

Behandeling van ernstig zieke patiënten met CAP die parenterale therapie nodig hebben

(1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by oral

(2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg 3x daily  clarithromycin voor beide alternatieven omschakeling naar orale therapie bepaald door de arts

Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6.


Directe medische kosten van beide alternatieven
Directe medische kosten van beide alternatieven drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

3726

3377

2052

1870

Hunter, 2002


Effecten
effecten drivers of resource consumption in Intensive Care Units.

Hunter, 2002


vergelijking nieuwe therapie (Moxifloxacine) t.o.v. standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

duurder

minder effectief

effectiever

Dominantie nieuwe therapie (Moxifloxacine)

minder duur


Survival standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

probability

t refers to current age and Fs to the probability that the individual is still alive at age s, r refers to the discount rate

1.0

with treatment 1

t

Age

with treatment 0


Average ce ratio c 1 e 1
Average CE ratio standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)C1/E1

  • Equivalent to an incremental analysis where the alternative is costless and causes immediate death.

  • In general, the use of average ratios will not result in a correct ranking of (mutually exclusive) treatments.


Marginale syn incrementele of gemiddelde analyse
Marginale ( standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)syn: incrementele) of gemiddelde analyse?

  • Een analyse van verschillende doses van een cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 per gewonnen levensjaar (LYG)

  • 40mg per dag kost €21,000 per LYG

  • Dus is het zinvol om 80mg per dag te geven omdat de gemiddelde kost per gewonnen levensjaar redelijk is?

  • Wel...


Marginale analyse = wat is de standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)extra kost

Om een extra eenheid effectiveit te behalen?

i.e. Verschil in kosten

Verschil in effectiviteit


KOST standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

80mg

40mg

LYG

€35,000/LYG

€85,000/LYG

€21,000/LYG


Strict dominance and extended dominance
Strict dominance standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)andExtended dominance

  • Calculate incremental ratios for each possible pair: Time consuming.

  • ”Tricks” reduce the number of comparisons.


Strictly dominated standaard (Amoxicilline clavulaanzuur) alternatives are more expensive and less efficient than at least one alternative.

Pet and Thallium eliminated by strict dominance.

Garber (1999).


Extended dominance standaard (Amoxicilline clavulaanzuur): A linear combination of two alternatives strictly dominates a third alternative.

Thallium is dominated by at least one point on a line from ECHO to SPECT.

Garber (1999).


Voorbeeld standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

CEA van combinatie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenen

ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82.


Cea inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma direct costs
CEA inhaled steroids and bronchodilators in standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)adults with moderate asthma: direct costs

710

671

509

Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995


Cea inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma effects
CEA inhaled steroids and bronchodilators in standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)adults with moderate asthma: effects

*

Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995


Ce ratio
CE ratio standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Kosten BA+CS - Kosten BA+PL

Symptoomvrije dagen BA+CS - Symptoom-vrije dagen BA+PL

710 $US- 509 $US

201 $US

5.43 $US/Sv dag

=

=

121 - 84

37


vergelijking nieuwe therapie t.o.v. standaard standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

duurder

combinatie beta 2-agonist/ anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenen

beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) in vgl met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC):

5.43 $US per symptoomvrije dag

Dominantie Ba + AC

minder effectief

effectiever

minder duur


Methodologische aspecten1
methodologische aspecten standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

  • Meten en waarderen van effecten

    • Wat betekent een verbetering v/e klinische parameter?

    • Hoe kunnen we vergelijken?

  • Meten en waarderen van indirecte kosten


Andere ce ratios voor ba cs vs ba pl
Andere CE ratios voor BA+CS vs BA+PL standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)


Cea inhaled steroids and bronchodilators in adults with moderate asthma direct indirect costs
CEA inhaled steroids and bronchodilators in standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)adults with moderate asthma: direct + indirect costs

1554

1188

1063

671

710

509

Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995


Three-State Markov Model standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Time

Well

Sick

Dead

t

a13

a23

a11

a12

a33

a22

a21

Well

Sick

Dead

t+1

Where aij represents the transition probability of transitioning from state i to state j.


A decision tree
A decision tree standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)


Kosten nutsanalyse

Kosten-nutsanalyse standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Kosten worden gemeten (in geld) en gezondheidseffecten worden gemeten en gewaardeerd in nutseenheden


Meten van de effecten
Meten van de effecten standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig rekening met de kwantiteit en de kwaliteit van het leven. Dit gebeurt door levensjaren te wegen met kaliteitsgewichten

  • 1 gezond levensjaar = 1 QALY

  • 1 levensjaar in minder goede gezondheid = fractie van een QALY

  • dood = 0 QALY


U(z, T) = 0.5 standaard (Amoxicilline clavulaanzuur) 30 = 15

= No. of QALYs if T = 30.


Voordelen van kosten nutsanalyse
Voordelen van kosten-nutsanalyse standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

  • laat toe om een brede waaier van relevante resultaten (levenswinst en diverse aspecten van levenskwaliteit) te beschouwen

  • laat toe om de uitkomsten te waarderen zodat meer belangrijke resultaten een groter gewicht krijgen

  • laat toe om een brede vergelijking te maken tussen zeer uiteenlopende gezondheids-programma’s


Voorbeeld van een qaly berekening
Voorbeeld van een QALY berekening standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Gewonnen QALYs


Welke techniek? standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Rating Scale, Category scaling,Visual Analog Scale

Waardering van de gezondheidstoestand middels een kruisje

op een ‘thermometer’,

0 1

I-----------------------------X---------------------------------I

dood gezond

ratio scaling

Waarderen hoeveel keer meer of minder gewenst een gezondheids-

toestand is t.o.v. een standaard;


Welke techniek? standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

Equivalentie

bv equivalentie in termen van aantal te genezen patiënten (1 gezonde patiënt redden is equivalent aan het genezen van 10 rolstoelpatiënten)


Welke techniek? standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

  • Standard gamble

  • Men stelt het individu voor de keuze tussen:

    • - gok met kans 1-p op dood en kans p op genezing (perfecte gezondheid)

    • - verder leven gedurende een bepaalde tijd in een

    • omschreven gezondheidstoestand X

  • Men zoekt de kans p waarbij men juist indifferent is tussen de 2 alternatieven; die kans is de waarde van toestand X

interventie met kans 1-p op dood

kans p op leven in perfecte gezondheid

gedurende y jaren

Keuze:

leven in toestand X gedurende y jaren


Welke techniek? standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)

  • Time Trade-off

  • Men stelt het individu voor de keuze tussen:

    • - een tijdsperiode t leven in een omschreven gezondheids-

    • toestand

    • - een fractie van die tijdsperiode leven in perfecte gezondheid

  • Men zoekt de fractie waarbij men juist indifferent is tussen de twee

  • alternatieven; de verhouding tussen die fractie en t is de waarde van

  • toestand x

tijdsperiode t in gezondheids-

toestand x

keuze:

fractie van t leven in perfecte

gezondheid


Methoden voor het meten van preferenties
Methoden voor het meten van preferenties standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)


Bestaande classificaties als alternatief voor het meten van gezondheidspreferenties
Bestaande classificaties als alternatief voor het meten van gezondheidspreferenties

  • Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off meetmethode op een aseleccte steekproef van de algemene bevolking

  • Quality of Well-Being classification system (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling meetmethode op een steekproef van de algemene bevolking

  • Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) classification system...


Een voorbeeld

Een voorbeeld gezondheidspreferenties

Euroquol


Dimensies en tto coeffici nt
Dimensies en TTO coefficiënt gezondheidspreferenties

  • Mobiliteit

    • geen problemen met rondwandelen

    • enige problemen met rondwandelen (0.074)

    • bedlegerig (0.148)

  • Zelfzorg

    • geen problemen om voor zichzelf te zorgen

    • enige problemen met zichzelf te wassen of aan te kleden (0.083)

    • niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden (0.166)

  • Dagelijkse activiteiten (bv werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)

    • Geen problemen ...

    • Enige problemen (0.031)

    • Niet in staat uit te voeren (0.062)


Vervolg
vervolg gezondheidspreferenties

  • Pijn/klachten

    • Geen pijn of andere klachten

    • Matige pijn of andere klachten (0.084)

    • Zeer ernstige ... (0.168)

  • Angst/depressie

    • niet angstig of depressief

    • Matig angstig of depressief... (0.103)

    • Erg angstig of depressief... (0.206)

      Constante term indien er een niet optimale toestand is: 0.152

      Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256


Berekening euroquol score
Berekening Euroquol score gezondheidspreferenties

  • persoon met toestand 12321

    • Geen problemen met rondwandelen (0)

    • Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te kleden (0.083)

    • Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062)

    • Matige pijn of andere klachten (0.084)

    • Niet angstig of depressief

  • score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 = 0.363


Disability Adjusted Life Years: DALYs gezondheidspreferenties

Proposed by the World Bank in the early 1990’s.

Values included in the Daly Indicator.

  • Duration of time lost due to a death.

  • Disability weights.

  • Age-weights.

  • Time preference (discounting).

  • Health is simply added across individuals.

http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html


Daly formula dalys lost because of health at age a
DALY formula: DALYs lost because of health at age a gezondheidspreferenties

With D(x) = disability weight; w(x) = productivity weighting factor for different ages, r = discount rate (0.03), L = assumed life expectancy measure (80 years for men; 82.5 for women)


Age weighting function
Age-weighting function gezondheidspreferenties

Cxe-x

C = 0.16243

 = 0.04.

Age

….”reflects the dependence of the young and the elderly on the adults.”

http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html


50 000 qaly worthwhile to undertake
€50,000/QALY gezondheidspreferentiesWorthwhile to undertake?

  • League tables.

  • Compile a league table of incremental CE/CU ratios of other interventions.

  • If the ratio of ”our” intervention is relatively low: Recommend it.

  • Problem: Methodological differences between the studies in the table.

  • Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?


Methodologische aspecten2
methodologische aspecten gezondheidspreferenties

  • Meten en waarderen van effecten

    • Meten qalys de sociale waarde van een gezondheidsprogramma dan wel de productie van gezonde jaren?

    • Hoe worden te beoordelen gezondheidstoestanden voorgesteld?

    • Wie moet waarderen?

    • Welke techniek moet gebruikt worden?


Kosten batenanalyse

Kosten-batenanalyse gezondheidspreferenties

Kosten en effecten worden uitgedrukt in monetaire eenheden


Toekennen van een monetaire waarde aan gezondheid
Toekennen van een monetaire waarde aan gezondheid gezondheidspreferenties

  • het toekennen van een monetaire waarde aan menselijk leven en levenskwaliteit is onethisch

  • zulke waarderingen gebeuren toch, impliciet dan wanneer keuzes gemaakt worden


Methoden om effecten om te zetten in monetaire waarden
Methoden om effecten om te zetten in monetaire waarden gezondheidspreferenties

  • Human capital method

    = waarde van de productiviteitswinst op de markt

  • revealed preference

    = op basis van waargenomen gedrag

  • contingent valuation

    = op basis van enquête met vragen naar betalingsbereidheid voor hypothetische scenario’s


Loon risico voorbeeld revealed preference
loon-risico voorbeeld: revealed preference gezondheidspreferenties

  • job A: job-gerelateerde jaarlijkse fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en loon is $30.500

  • job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000

  • impliciete waarde van leven = $500 * 10.000 = 5.000.000


Wtp verzekering voorbeeld contingent valuation
WTP verzekering: voorbeeld contingent valuation gezondheidspreferenties

  • Optie A

    Uw verzekering dekt chemotherapie

    - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100

    - u behoudt uw verzekering

    Wanneer u kanker krijgt:

    - krijgt u chemotherapie maar niet GCSF

    - uw kans op neutropenic fever is 20%

    - u kan GCFS niet kopen


Vervolg1
vervolg gezondheidspreferenties

  • Optie B: uw verzekering dekt chemotherapie en GCFS (tegen een additionele premie)

    - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100

    - u behoudt uw verzekering

    Wanneer u kanker krijgt:

    - krijgt u chemotherapie met GCSF

    - uw kans op neutropenic fever is 10%


Vervolg2
vervolg gezondheidspreferenties

  • Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen wordt door uw verzekering, bent u dan bereid een additionele premie te betalen?

    Indien ja, tegen welk bod:

    1 $1

    .

    .

    .

    7 $100


Payment card
Payment card gezondheidspreferenties


Methodologie onzekerheid
Methodologie: onzekerheid gezondheidspreferenties

  • Bronnen van onzekerheid

    • variabiliteit in steekproef data (variabiliteit binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. middelengebruik en gezondheidsresultaten)

    • Veralgemening van resultaten (bv van klinische proef naar dagdagelijkse praktijk)

    • Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een beperkte tijdshorizon naar langere horizon

    • Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, bepalen qualy gewichten)


Omgaan met onzekerheid sensitiviteits analyse en statistische benaderingen
Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-analyse en statistische benaderingen

  • Eenvoudige Sensitiviteitsanalyse : hoe gevoelig veranderen de resultaten wanneer we de waarden van onzekere parameters veranderen

    • Individuele parameterwaarden worden veranderd; andere op basiswaarde

    • Meervoudige sensitiviteitsanalyse

    • Worst-case; best case (combinatie van meest ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter waarden)

      Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!


Sensitiviteitsanalyse pneumo-kokken-vaccinatie statistische benaderingen

De Graeve, Verhagen et al


Multiple 1-way analyses statistische benaderingen

Parameter 1

Parameter 2

Parameter 3

Each parameter varied through, say, its 95% confidence range, or min-max range.

Diagram arranged from maximum to minimum effect on CE ratio.

Parameter 4

Parameter 5

Parameter 6

Parameter 7

Parameter 8

Base case

Assumed threshold CE ratio

CE ratio


Hi statistische benaderingen

Base case

Parameter #2 values

Lo

Lo

Base case

Hi

Parameter #1 values

2-way sensitivity analysis: Vary two parameters at once

€70K

€60K

€40K

€50K

€30K

CER > €50K

CER< €50K

Assumed threshold CE ratio



Sensitiviteitsanalyse vervolg
Sensitiviteitsanalyse (vervolg) statistische benaderingen

  • Drempelanalyse: identificatie van de kritische waarde boven of onder dewelke het besluit van de studie zal veranderen

    • Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van het ene alternatief net groter (of kleiner) worden dan die van het andere alternatief

    • Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0

    • Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken wanneer die net over(onder)schreden wordt.


Onzekerheid statistische benaderingen
Onzekerheid: Statistische benaderingen statistische benaderingen

  • Partiëel stochastische KEA: effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een klinische studie (met gemiddelde en variantie, maar kostengegevens zijn deterministisch

    • KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met een range van waarden waarbinnen de KE-ratio in X % van de tijd zal vallen (het betrouwbaarheidsniveau)


Kea quasi betrouwbaarheidsinterval
KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval statistische benaderingen

C/Ē (ondergrens)

 C

C/Ē

C/Ē (bovengrens)

 Ē

Ē

95% CI


Onzekerheid statistische benaderingen vervolg
Onzekerheid: Statistische benaderingen statistische benaderingen(vervolg)

  • Stochastische KEA: zowel de kosten als de effecten zijn afkomstig v/e steekproef van patiënten

  • Problemen

    • Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen voor kosten en effecten kunnen een te breed algemeen betrouwbaarheidsinterval geven

    • De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige variabelen heeft geen gekende verdeling

    • De ratio heeft discontinuïteiten aan de grenzen van de kwadranten (nullen)


Kea quasi betrouwbaarheidsinterval1
KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval statistische benaderingen

C/Ē (ondergrens)

 C

C/Ē

C/Ē (bovengrens)

 Ē

Ē

95% CI


Stochastische kea
Stochastische KEA statistische benaderingen

  • Enkele oplossingen

    • De “box” methode – separate distributions

    • De “ellipse” methode – joint distributions

    • Fieller’s theorema

    • Bootstrapping


Non-Parametric Bootstrap Method. statistische benaderingen

  • Draw a random sample of observations from group 1 with replacement. Compute means for C1 and E1.

  • Repeat for group 0.

  • Compute the bootstrap replicate of the CE ratio (denoted RbM).

  • Repeat a large number of times (B times).

B = 1 000 - 2 000.


Confidence interval statistische benaderingen 7.500 + 2.500?

CE Acceptability Curve!


Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et al, An economic evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP, Chest, 2003; 124: 526-535


Overview of results
Overview of results evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP,


CAT=cost-effectiveness acceptibility threshold evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP,

Bootstrap resultaten getekend in het kosten-effectiviteitsvlak


De curves geven de kans weer dat moxifloxacin kosten-effectief is in vgl met AMCCLA over een continu interval van limietwaarden voor de KEA-ratio


Drummond checklist
Drummond Checklist kosten-effectief is in vgl met AMC

1 twee basiskenmerken vervuld?

2 uitgangspunt van de studie?

3 beschrijving alle relevante alternatieven?

4 effectiviteit bewezen?

5 alle relevante kosten en effecten bekeken?

6 meting kosten en effecten?

7 verdiscontering?

8 incrementele analyse?

9 sensitiviteitsanalyse?

10 volledige bespreking resultaten en beperkingen?


Inhoud1
Inhoud kosten-effectief is in vgl met AMC

  • Situering en definitie van economische evaluatie

  • Methodologie

    • Soorten

    • Kosten

    • Verdisconteren

    • Data en Sensitiviteitsanalyse

  • Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudies


Ja, kosten-effectief is in vgl met AMC

Maar...


  • Economische evaluatie is een imperfect instrument; studies zijn vaak van slechte kwaliteit

  • Er is een probleem van sponsoring en selectiviteit

  • Er kunnen problemen zijn met de aanvaarding

  • Veralgemeend gebruik van economische evaluatie kan nadelige gevolgen hebben op onderzoek en ontwikkeling


Goede data
Goede data zijn vaak van slechte kwaliteit


Goede data1
Goede data zijn vaak van slechte kwaliteit

Een economische evaluatiestudie kan maar

zo goed zijn als de data waarop ze steunt


Goede data2
Goede data zijn vaak van slechte kwaliteit

  • over de medische effectiviteit van de

  • alternatieven (de output, de resultaten)

  • over de ingezette middelen (de input,

  • de kosten)


Microbi le resistentie goede data kosten
Microbiële resistentie: goede data kosten? zijn vaak van slechte kwaliteit

NEEN

  • Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een stijging in het gebruik van een enkele AB-behandeling op resistentie

    • Hoe worden organismen resistent?

  • Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige ontwikkeling van nieuwe antibiotica

  • Geen veralgemeenbare info (variaties in resistentie tussen locaties)


Kwaliteit van de uitgevoerde studies zijn vaak van slechte kwaliteit

Review van 77 artikels in algemeen medische, algemeen

chirurgische en subspecialiteitstijdschriften in de tijds-

periode van 1978 tot 1980 of van 1985 tot 1987

Worden de methodologische principes opgevolgd?

Udvarhelyi S et al , Cost-effectiveness and cost-benefit

analysis in the medical literature: are the methods being

used correctly? Annals of internal medicine, 1992, vol

116:238-244.



Opvolging methodologische principes udvarhelyi et al 19921
Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992) zijn vaak van slechte kwaliteit

  • Enkel drie artikels (op 77) zijn volledig in orde

  • Er is geen verbetering over de tijd

  • Artikels in algemeen medische tijdschriften zijn

  • beter dan in de andere tijdschriften


Adams m et al economic analysis in randomized control trials medical care 1992 vol 30 3 231 243
Adams M et al, Economic analysis in randomized control trials, Medical Care, 1992, vol 30(3):231-243

Reviewvan 51 economische evaluatiestudies, gehecht

aan een clinische proef, in de tijdsperiode 1966-1988

Worden de methodologische principes opgevolgd?


Opvolging methodologische principes adams et al 1992
Opvolging methodologische principes trials, (Adams et al 1992)


Opvolging methodologische principes adams et al 19921
Opvolging methodologische principes trials, (Adams et al 1992)

  • Er is geen correlatie tussen de kwaliteit van de

  • economische evaluatiestudie en van de klinische proef

  • Er is een beperkte positieve correlatie tussen publica-

  • tiedatum en kwaliteit van de studie


Besluit
Besluit trials,

  • Economische evaluatie mag niet voorge-steld worden als een eenvoudige routineklus

  • Richtlijnen worden opgesteld om ‘good economic practice’ te bevorderen

  • Ondanks de beperkingen biedt economische evaluatie een rationele benadering aan om te kiezen tussen verschillende opties in het domein van de gezondheidszorg die in competitie staan voor schaarse middelen


Tot besluit 2
Tot besluit (2) trials,

  • de beperkingen mogen zeker niet over het hoofd gezien worden

    • methodologische problemen

    • ‘quantophrenia’: overheersing kwantificeerbare

    • de vaak slechte kwaliteit van gepubliceerde studies

    • enkel inzicht in relatieve efficiëntie

    • geen inzicht in andere criteria als verdeling, politieke haalbaarheid, maatschappelijke aanvaardbaarheid etc.


Economische evaluatie kan de trials, kwaliteit en consistentie van beslissingen verbeteren. Het is echter geen magische formule die het oordeel of de verantwoordelijkheid van de beslissingsnemer wegneemt. (Drummond et.al., 1987)

Zulke evaluaties worden best bekeken als richtlijnen voor beslissingsnemers eerder dan als substituut voor verdere reflectie. (Culyer, 1988)


ad