1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 13. August 2008

1. Symptomkontrolle jenseits von Schmerzenbei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 13. August 2008 Bielefeld Carola Hasan Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

2. Worum geht es in der Palliativversorgung?(nach H. Ewald) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Haltung körperlich psychisch Unterstützung Leid spirituell sozial Wissen Fähigkeiten

3. Neue Sichtweise der Palliativversorgung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Kurative Medizin Palliative Versorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung Heilung anstrebende Versorgung Lebensverlängernde Versorgung Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung Todesnahe Versorgung Familienunterstützende Versorgung Trauerarbeit Diagnose Tod Tod

4. Verwirrtheit Spastik Schlafstörung Erbrechen Schmerzen Angst Luftnot Übelkeit Krämpfe Obstipation Kachexie Blind Müdigkeit Taubheit Blutungen Erschöpfung

5. Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat (Schmerz = häufigstes Symptom) ZNS-Tumor (n=59) • Erschöpfung 93,2 • Mobilität 89,8 • Sprachstörg. 76,3 • Hypersekretion 69,5 • Erbrechen 64,4 • Kopfschmerz 64,4 • Seh- u. Hörstörg. 62,7 • Schwitzen 62,7 • Übelkeit 62,7 • Anorexie 57,6 • Müdigkeit 57,6 • Obstipation 57,6 Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Leukämie,Lymphom (n=41) • Erschöpfung 82,9 • Anämie 75,6 • Blutungen 65,9 • Infektionen 58,5 • Anorexie 56,1 • Gewichtsverlust 56,1 • Übelkeit 48,8 • Fieber 48,8 • Obstipation 46,3 • Erbrechen 43,9 • Angst/Depression 43,9 • Mundsoor 41,5 Solide Tumoren (n=64) • Erschöpfung 93,8 • Gewichtsverlust 87,5 • Anorexie 84,4 • Obstipation 67,2 • Übelkeit 60,9 • Erbrechen 57,8 • Angst/Depression 53,1 • Mobilität 50,0 • Dekubitus 50,0 • Müdigkeit 48,4 • Dyspnoe 46,9 • Anämie 45,3 A. Goldman, Pediatrics 2006

6. Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre • Ersterkrankung: Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

7. Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre • Ersterkrankung: Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) • 1 Jahr später: Rezidiv Abdominell, ossär und Knochenmarkbefall 3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom Ambulantes Team: 18 Hausbesuche (26,5 Std.) • Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause 23.9. – 5.11. (6 Wochen) Ambulantes Team:25 Hausbesuche (51 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

8. Symptome in der Palliativbetreuung • Schmerzen • NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt • Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung, Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit) • Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen • Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln • Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden) • Blutungen, Fieber • Hörverlust • Erbrechen, Inappetenz, Kachexie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

9. Schmerzen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Kopfschmerzen Nackenschmerzen Bauchschmerzen Rückenschmerzen Beinschmerzen „Schmerzen überall…“

10. Symptomkontrolle - Schmerz • Schmerzmessung • Medikamentöse Therapie • Basismedikation • Durchbruchsschmerzen • Palliative Chemotherapie – 4 Wochen • Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen • Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen) • Anleitung der Mutter Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

11. Medikamentöse Schmerztherapie Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen 1. Woche: MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg 2.-5. Woche: Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen 6. Woche: Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI: 1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h) Bolus: 2,5mg 2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die) Vomex 62 mg/die MCP 7mg/die Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

12. NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit Juckreiz Obstipation Müdigkeit

13. Symptomkontrolle – NW des Morphin Übelkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Wunschkost Sondenernährung nach Befindlichkeit Juckreiz: Fenistiltropfen, Tavegil i.v. Waschung mit Stiefmütterchen-Tee Umschläge mit Teebaum-Öl Obstipation: Laxantien (Movicol, Laxoberal) Tee über Sonde Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

14. Obstipation Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer • Tumorbedingt • Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion • Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina • Medikamentenbedingt • Opioide! • Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin) • Sedativa • Antiemetika (Ondansetron) • Diuretika • Vinca-Alkaloide

15. Obstipation Opioidbedingt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide • Binden an Opioidrezeptoren im Darm • Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus – längere Verweildauer im Magen • Tonuserhöhung der Darmmuskulatur – Hemmung der Propulsion • Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm - Wasserentzug

16. Obstipation Ursachen 4. Metabolisch bedingt • Hyperkalzämie, Hypokaliämie • Urämie • Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung • Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen) • Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme • Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP) 6. Andere Erkrankungen • Hypothyreose • Diabetes mellitus • Hämorrhoiden, Analfissuren • Divertikulose • Verlust des rektalen Dehnungsreflexes Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

17. Obstipation Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer • Abdominelles Unbehagen • kolikartige Schmerzen, Tenesmen • Übelkeit, Erbrechen • Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl • Stuhlinkontinenz, „paradoxe Diarrhoe“ • Subileus, Ileus • „Akutes Abdomen“, Fieber, Entzündungsparameter • Harnverhalt

18. Obstipation Diagnostik Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Anamnese Frequenz der Darmentleerung Konsistenz und Menge des Stuhls Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme Frühere abdominelle Operationen Wechsel von Diarrhoe und Obstipation? Körperliche Untersuchung Palpation, Auskultation d. Abdomens Rektale Untersuchung Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung

19. Obstipation Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer • Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken • Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung • Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte) • Verstärkung der körperlichen Aktivität • Colonmassagen • Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren) • Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen • Laxanzien

20. Obstipation - Laxanzien

21. Obstipation Wirkung der Laxanzien I. Quellstoffe • Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden • Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr II. Osmotisch wirksame Laxanzien Salinische Substanzen • Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen NW: Dehydratation Lactulose (Bifiteral®) • im Dünndarm nicht resorbiert • im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut • Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und Peristaltikförderung NW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz Polyethylenglykole (Movicol®) • Polymere aus Ethylenoxid und Wasser • Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000) • Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung • dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, • Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

22. Obstipation Wirkung der Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen • Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus • Hemmung der Wasser- und Natriumresorption • vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen • Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h) IV. Gleitmittel NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK V. Wirkung auf Defäkationsreflex • Rascher Wirkungseintritt, • Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen VI. Gastrografin • hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel • starker osmotischem Effekt • nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen

23. Obstipation Stufenschema der Laxanzientherapie 1. Movicol / Bifiteral 2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II) 3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II) 5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe 6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml) 7. Manuelle Ausräumung 8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt) < 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin > 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

24. Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Angst Schmerzen Geruchsbildung Geschmacksveränderung Optische Veränderung Selbstwertgefühl

25. Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Angst (Schmerz): • VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester • Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang) • Ruhe und Geduld, keine Hektik • Philipp in VW mit einbeziehen Geruchsbildung, Geschmacksveränderung: • Lokale Behandlung (Refobacin) • Systemische Behandlung (Ambisome) • Luftbefeuchter mit Duftölen • Mundpflege • Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

26. Mundpflege • Regelmäßige Mund und Zahnpflege • Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk • Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig) • Flüssigkeitszufuhr • Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung; • Öl macht Speisen gleitfähiger • Zucker macht Speichel zäh • Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte) • Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte • Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten • Raumluftbefeuchtung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

27. Mundpflege • Speichelfluß mit Saurem anregen Ahoj Brause saure Drops an einer Zitrone riechen Zitronenöl auf ein Tuch geben • Kleine Ananasstückchen (auch gefroren) • Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen Sahne Butter • Topische fungizide Therapie bei Soor Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

28. Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Immobilität Müdigkeit Unzufriedenheit Schlecht gelaunt Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten

29. Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit • Pflegehilfsmittel • Rollstuhl • Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie • Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!) • Besuche von der „grünen Dame“ (Ehrenamtliche) und der Großmutter • Spaziergänge mit Rollstuhl • Spielen • Arbeiten im Haushalt • Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

30. Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit • Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten • Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen • Bastelangebote der Erzieherinnen • Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter • Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner • Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

31. Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer „Herzenswünsche“ Zoobesuch in Frankfurt ICE-Fahrt

32. Symptomkontrolle – Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Atemgeräusche im Schlaf In der letzten Lebenswoche Angestrengte Atmung Unregelmäßige Atmung im Schlaf Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe) Brodelnde rasselnde Atmung

33. Symptomkontrolle – Atmung • Gespräche und Aufklärung der Mutter: • Ängste der Mutter • Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen • Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen • Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator • Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen • Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®) • Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung • Medikamentöse Therapie: • Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h • Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

34. Dyspnoe Ursachenforschung und kausale Therapie Unspezifische und psychologische Maßnahmen • Infektion • Pleuraerguss • Bronchiale Obstruktion • Bronchiale oder • pulmonale Metastasen • Lungenödem • Zäher Schleim • Anämie • Lungenembolie • Perikarderguss • Aszites • Positionsoptimierung • Ventilator • Luftbefeuchter • niedrige Raumtemperatur • Therapie der Angst • Entspannung Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren? Hat das Kind eine Opioidtherapie? Ja Nein Dosistitration Opioid Sekret- probleme? Obstruktion? NaCl/Sultanol/ Atrovent- Inhalation Ja Nein Dyspnoe besser? Regelmäßige Reevaluation Benzodiazepine ggf. Neurocil zusätzlich Nein Ja

35. Rasselatmung - Antisekretorische Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer * nur über internationale Apotheke

36. Symptomkontrolle – Erbrechen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit/Erbrechen • Antiemetika (MCP, Vomex A) • Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus) • orale Zufuhr nach Wunsch • TPE / Flüssigkeit i.v.

37. Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer AZM, Toxine, Metabolite Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren

38. Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Sympathikus Vasokonstriktion Schweiß, Tachykardie Parasympathikus Relaxation des Magens Retroperistaltik Speicheldrüsenaktivierung Pylorospasmus Motorisches System Zwerchfellkontraktion Bauchmuskelkontraktion Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Dehnungs- u. Druckrezeptoren

39. Übelkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gastrointestinal • Mund: Stomatitis, Soorbefall • Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus • Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR) • Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide, • Obstipation, gastrointestinale Obstruktion Chemisch induzierte Veränderungen • Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie • Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika

40. Übelkeit und Erbrechen - Ursachen ZNS-Veränderungen • Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen • Meningeosis carcinomatosa • Meningitis • Vestibuläre Veränderungen: Knochenmetastasen in Schädelbasis Labyrinthaffektionen Psychische Veränderungen • Stress • Erinnerung • Angst • Depression • Schmerz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

41. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer • Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck) • Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen • Vermeidung unangenehmer Gerüche • Ausreichend Flüssigkeit • Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung • Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen • Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva(Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität) • Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika(Dimenhydrinat) Dopamin-Antagonisten (Haloperidol) • Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika(Dimenhydrinat, Cyclizin) • Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten

42. Übelkeit und Erbrechen - Therapie MCP Domperid. Dimenhy. Ondans. Halop. Levomepr. Zentral D2-Rez. Antag. ++ +++ ++ H1-Rez. Antag. ++ +++ ACHm-Rez. Antag. + + 5HT2-Rez. Antag.+++ Zentral – Peripher 5HT3-Rez. Antag. + ++ +++ Peripher 5HT4-Rez. Agon. ++ D2-Rez. Antag. ++ ++

43. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Chemorezept. Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin 5-HT3 Antagonisten Ondansetron Brechzentrum Anticholinergika Scopolamin Antihistaminika Dimenhydrinat, Levomepromazin Cyclizin (Echnatol®) 5-HT2 Antagonisten Levomepromazin Zerebraler Kortex Benzodiazepine Lorazepam Steroide Dexamethason Cannabinoide Dronabinol Vestibularapparat Anticholinergika, 5-HT2 Antagonisten Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

44. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Prokinetisch 5-HT4 Agonisten MCP Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon 5-HT3-Rez. Blockade Anticholinergika N-Butylscopolamin (keine antiemet. Wkg.) Somatostatin-Analoga Octreotid (keine antiemet. Wkg.) Antiödematös Steroide Fortecortin

45. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Plexus myentericus Metoclopramid Metoclopramid Domperidon 5-HT4 Rez. I Dopamin Acetylcholin Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

46. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW 1. Prokinetika Metoclopramid Paspertin 0,2-0,4mg/kg p.o. Gastritis, gastrale EPM-Störungen 8h ED: 10mg Stase, funktionelle Unruhe, Diarrhö Domperidon Motilium 0,3mg(=1 Trpf.)/kg Obstruktion 8hED: 10mg 2. Antihistaminika Dimenhydrinat Vomex A 1-2mg/kg i.v. gastrointest. Obstr. Sedierung 6-8h 5mg/kg p.o. erhöhter Hirndruck 3. Neuroleptika Haloperidol Haldol 0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v. gastrointest. Obstr. EPM-Störungen 8-12h ED 0,5-5mg met./chem. Urs. Mundtrockenheit Levomepromazin Neurocil gastrointest. Obstr. EPM-Störung met./chem. Urs. Sedierung

47. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW 4. Serotonin-( 5-HT3)-Antagonisten Ondansetron Zofran 5mg/m² i.v.,p.o. Chemotherapie Kopfschmerz 12hED 8mg Tropisetron Navoban 0,1mg/kgKG i.v.,p.o. Opioidind. Emesis Obstipation 12-24hED 5mg 5. Steroide Dexamethason Fortecortin 0,25mg/kg Hirndruck, gastro- BZ-Erhöhung 8h ED: 4mg intest. Obstruktion Myopathie 6. Benzodiazepine Lorazepam Tavor 0,02-0,06mg/kg p.o. Angst Sedierung 8-24h p.o. 0,01-0,1mg/kg/h

48. Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Extrapyramidale Störungen bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen: cave: Metoclopramid Haloperidol, Levomepromazin Domperidon Biperidin =Akineton ® (Antidot): < 1Jahr: 1mg 1-6 Jahre: 2mg > 6 Jahre: 3mg

49. Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase • MCP • Domperidon Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion • Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason • ABLAUFSONDE • Haloperidol (Wkg. auf die CTZ) • Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum) • 5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade) • Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum)

50. Symptomkontrolle – Ödeme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ödeme Gesicht Bauchwand Untere Extremitäten Skrotum