Update Pediatric HIV treatment and care guidelines

1. Update Pediatric HIV treatment and care guidelines รศ.นพ.ภพ โกศลารักษ์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. การป้องกันและการดูแลรักษาเอชไอวีในแม่และเด็กการป้องกันและการดูแลรักษาเอชไอวีในแม่และเด็ก จัดเตรียมสไลด์โดย พญ. รังสิมา โล่ห์เลขา โครงการเอดส์โลกศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข รศ พญ ธันยวีร์ ภูธนกิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ศ.พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล For NHSO and BATS lectures

3. หัวข้อ • การมุ่งสู่การยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก • สถานการณ์การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการเข้าถึงระบบบริการในประเทศไทย • สรุปแนวทางการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก • สรุปแนวทางการดูแลรักษาทารกที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ • สรุปแนวทางการดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อ • From Routine to Research

4. เป้าหมายทั่วโลก มุ่งสู่การยุติการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกภายในปีพศ 2558 • Global Target #1: ลดจำนวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่จากเดิม 90% • Global Target #2: ลดจำนวนแม่เสียชีวิตจากเอดส์จากเดิม 50% • ลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก • <5% ในประชากรที่กินนมแม่ • <2% ในประชากรที่กินนมผง

5. เป้าหมายของการลดจำนวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกรายใหม่และอัตราตายของหญิงติดเชื้อเอชไอวี ภายในปี 2559 ลดการเสียชีวิตจากเอดส์ในเด็กทีติดเชื้อร้อยละ50 1. ลดจำนวนเด็กติดเชื้อรายใหม่ร้อยละ 50 2. ลดจำนวนแม่และเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่เสียชีวิตจากเอดส์ร้อยละ 50 - วินิจฉัยการติดเชื้อในเด็กโดยเร็ว - ให้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษา - พัฒนาคุณภาพการรักษาให้เด็กได้รับยา กินยาอย่างสม่ำเสมอและลดภาวะแทรกซ้อน Prong 2 target Prong 1 target Prong4 target Prong 3 target *ลดอัตราถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเหลือร้อยละ 2 แม่และครอบครัวที่ติดเชื้อร้อยละ 95 ได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบการรักษา ลดอัตราการติดเชื้อรายใหม่ในหญิง15-45 ปีลง 2/3 ของที่คาดประมาณ ลดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ให้เป็นศูนย์ ( MDG) sarawutboonsuk DOH,MOPH 2555

6. Post partum through breastfeeding In utero Delivery 36 wk -labor During labor 0-14 wk 14-36 wk 0-6 month 6-24 month 7% 3% 1% 4% 12% 8% การคาดประมาณโอกาสในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในระยะต่างๆ Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000

7. ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ระหว่างตั้งครรภ์ • ในแม่ที่มีระดับไวรัสในเลือดสูง เช่น ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ มีระยะภูมิต้านทานบกพร่องมาก • ในแม่ที่มีการติดเชื้อแทรกซ้อน ทั้งแบคทีเรีย ไวรัส ปรสิต เช่นมาลาเรีย • ในแม่ที่ขาดอาหาร ระหว่างคลอด • ในรายที่หญิงตั้งครรภ์มีระยะโรคเป็นเอดส์และถุงน้ำแตกนานกว่า 4 ชั่วโมง • คลอดโดยวิธีที่มีบาดแผลหรือมีการสัมผัสเลือดและสิ่งคัดหลั่งมาก • มีการติดเชื้อของรกหรือถุงน้ำคร่ำ

8. ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก หลังคลอด • ในแม่ที่ติดเชื้อระหว่างให้นมบุตรหรือมีระดับไวรัสในเลือดสูง • ในเด็กที่กินนมแม่ โดยเฉพาะช่วง 6 เดือนแรก หรือกินนมแม่นาน • ในเด็กที่กินทั้งนมแม่และนมผสม • ในแม่ที่เต้านมอักเสบ หรือเด็กที่มีแผลในปาก • ในแม่ที่ให้นมบุตรและมีการขาดอาหาร

9. โอกาสในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในช่วงก่อนคลอดและระหว่างคลอด โดยแบ่งตามสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับและระดับ CD4 ในแม่ (The UNAIDS reference group on estimates, modelling and projections) Incident peripartum infections with no ARV prophylaxis (range of reported transmission probabilities) = 30% (13-30%) ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกสามารถลดต่ำกว่าร้อยละ 2 ได้หากให้ยาสูตร HAART และกินนมผสมแทนนมแม่ Rollins N et al. STI 2012

10. สถานการณ์การป้องกัน HIV จากแม่สู่ลูก การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกและการรักษาทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย

11. การฝากครรภ์ในหญิงไทย แหล่งข้อมูล * รายงานแม่และเด็ก กรมอนามัย 2553 **การประเมินผลโครงการ PMTCT 2552 กรมอนามัย***Teeraratkul. JAIDS 2005;36:206-12 • หญิงตั้งครรภ์ทั่วไปมีอัตราฝากครรภ์ >95% • 47% มาฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์* • 99% ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์อย่างน้อย 1 ครั้ง และ 80% ฝากครรภ์อย่างน้อย 4 ครั้ง* • หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีอัตราการฝากครรภ์ 87%** (No ANC 10-15%) • ร้อยละ 73 รู้ว่าติดเชื้อเอชไอวี ในตอนที่มาฝากครรภ์*** • 50% มาฝากก่อนอายุครรภ์ 19 สัปดาห์** • เกือบ 1 ใน 4 มาฝากครรภ์หลังอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ • ประมาณครึ่งหนึ่ง มีระดับ CD4 <350 ตัว/ลบ.มม • ประมาณ80%ได้ตรวจ CD4 ก่อนคลอด

12. ผลการปฎิบัติงานในการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ผลการปฎิบัติงานในการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ Cascade of ARV-PMTCT/ART among Mothers NAP-Plus Database, NHSO 2009-2012 (58.3%) * Under reported หญิงตั้งครรภ์ตรวจ CD4 88% Receipt of ARV (%) by Women Giving Birth with HIV-Seropositive (2013-14) 79% for Rx 2012: N = 2,461 (65% report) 2013: N = 3,193 (79% report) Source: DOH as of 17/04/2014

13. ผลการปฎิบัติงานการให้การวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment 2008-2011 การตรวจเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ครอบคลุมเพียง 70% ในปี 2013 EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand

14. MTCT Rates (PCR positive & Weighted Average) Elimination of mother to child HIV transmission Target 2016: <2% Analyzed date Feb 13, data cutoff Dec 2012

15. พัฒนาการของนโยบายและแนวทางการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในประเทศไทยพัฒนาการของนโยบายและแนวทางการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในประเทศไทย การวินิจฉัยในทารก DNA PCR ในทารก DNA PCR ตามความเสี่ยงทารก - การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื้อโดยวิธีแอนติบอดี้ที่ 12-18 เดือน นม - นมผง (12 เดือน) - นมผง (18 เดือน) AZT x 4 สัปดาห์ หรือ AZT/3TC 4-6 สัปดาห์ +NVP 2-4 สัปดาห์ AZT x 4 สัปดาห์ หรือ AZT/3TC/NVP 6 สัปดาห์ ยาต้าน PMTCT ลูก ยาลูก AZT x 4 สัปดาห์ HAARTในหญิง ตั้งครรภ์ติดเชื้อทุกราย (14 wks) และให้ยาต่อตามข้อบ่งชี้ AZT 28 สัปดาห์ + NVP 1 ครั้งและ HAART ตามข้อบ่งชี้ ยาต้าน PMTCT แม่ AZT 28 สัปดาห์+ NVP 1 ครั้ง HAART ทุกรายเริ่มยาทันที และให้ยาต่อเนื่องหลังคลอดทุกรายที่สมัครใจ การให้ยาสูตรสั้น (AZT 34 สัปดาห์) VCT -การให้การปรึกษาแบบคู่ การให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อโดยสมัครใจและเป็นความลับ(VCT) 2543 2546 2547 2550 2553 2557 2536-2543 VCT และนมผสมสำหรับเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื้อ 12 เดือน

17. การให้ยาต้านไวรัส สามารถป้องกันการติดเชื้อแก่คู่นอนได้ จึงต้องรีบวินิจฉัยการติดเชื้อในคู่ให้ได้เร็วที่สุด และให้การรักษาทันทีTreatment As PreventionPrevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy (HPTN052) การให้ยาต้านไวรัสทันที สามารถลดการติดเชื้อแก่คู่นอนได้ 96% เทียบกับการรอรักษาเมื่อ CD4 ต่ำแล้ว Cohen MS. NEJM 2011;1-13.

20. การวางแผนมีบุตรสำหรับผู้ติดเชื้อและครอบครัวการวางแผนมีบุตรสำหรับผู้ติดเชื้อและครอบครัว ทางเลือกในการทำให้เกิดการตั้งครรภ์ในครอบครัวผู้ติดเชื้อ

21. การคุมกำเนิด • หญิงติดเชื้อเอชไอวีที่รับประทาน Efavirenz หรือ ritonavir-boosted PIs อาจเป็นผลให้ประสิทธิภาพการคุมกำเนิดของยาเม็ดคุมกำเนิดลดลง • แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำที่มี EE ในแต่ละเม็ดไม่น้อยกว่า 30 ไมโครกรัม และเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ • การคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพอื่นๆ สามารถใช้ร่วมกับถุงยางอนามัยซึ่งอาจเป็นถุงยางอนามัยชายหรือถุงยางอนามัยหญิงก็ได้ • การเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดขึ้นกับปัจจัยต่างๆ เช่น ความต้องการมีบุตร ระยะเวลาในการคุมกำเนิด ความสะดวกในการใช้ และการยอมรับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งควรให้เป็นการตัดสินใจเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดของหญิงติดเชื้อเองหลังจากที่ได้ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแนะนำแล้ว

23. Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกกรณีที่ 1: หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์ -ขนาดยา: AZT 200-300 mg q 12 ชม.; 3TC 150 mg q 12 ชม.; AZT + 3TC (300 + 150) q 12 ชม.; LPV/r (200/50) 2 เม็ด q 12 ชม.; EFV 600 mg q24 ชม. • # ในกรณีที่มีอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้: • ไม่แน่ใจว่าหญิงตั้งครรภ์จะสมัครใจกินยาต่อหลังคลอดหรือไม่ CD4 >500 cells/mm3 • มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสและสงสัยการดื้อยา • หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT+SD NVP มาก่อน

24. EFV มีความปลอดภัยแม้ในระหว่างตั้งครรภ์ไตรมาสแรกEFV อาจทำให้เกิด Neural Tube Defect แต่จะเกิดในช่วงครรภ์ 4-6 สัปดาห์แรก ซึ่งเมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์มักจะผ่านช่วงนั้นไปแล้ว Birth defects ไม่ต่างกันในเด็กที่แม่ได้ยา EFV และไม่ได้ยา EFV ในขณะตั้งครรภ์ไตรมาสแรก BHIVA 2012; WHO: technical update on treatment optimization use of efavirenz during pregnancy: public health perspective 2012

25. Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกกรณีที่ 2: หญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์ *พิจารณางด AZT ระหว่างคลอดได้ ถ้า VL <50 copies/mL

26. Thai Guidelines 2014 ยาต้านไวรัส เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกกรณีที่ 3: ไม่ฝากครรภ์หรือเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกจะติดเชื้อ 2014 เสี่ยงสูง: ART < 4 wk, poor adherence, VL>50 at 36 wk GA/delivery *หากไม่สมัครใจกินยาต่อหลังคลอด หยุดยาตามข้อแนะนำ

27. การหยุดยาหลังคลอด • กรณีต่อไปนี้ควรแนะนำให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ เนื่องจากมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ/หรือคู่ : • ในรายที่ CD4<500 cell/mm3 • ในรายที่มีคู่ผลเลือดลบหรือไม่ทราบผลเลือดและยังคงมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ป้องกัน • ในรายที่มีการติดเชื้อร่วมเช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ซี เฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วย ไม่สามารถกินยาได้ต่อเนื่องสม่ำเสมอ และไม่ได้เป็นกรณีที่ควรให้ยาต่อหลังคลอดเสมอ หากจำเป็นต้องหยุดยา ให้ปฏิบัติดังนี้ • หากได้ยา LPV/r-based HAART ก่อนคลอด พิจารณาหยุดยาทุกชนิดพร้อมกัน • หากได้ยา TDF+3TC+EFV ก่อนคลอด ให้หยุด EFV ก่อน โดยให้ TDF+3TC ต่ออีก 7 วัน • หากไม่ได้ฝากครรภ์และได้ single dose NVP ระหว่างคลอด แนะนำให้ AZT + 3TC + LPV/r อย่างน้อย 4 สัปดาห์ (tail) และหยุดยาทั้ง 3 ตัวพร้อมกัน

28. การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสระหว่างตั้งครรภ์การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสระหว่างตั้งครรภ์ CD4<200 cells/mm3 • PCP prophylaxis: TMP-SMX 2 เม็ด วันละ 1 ครั้ง • ไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว • ในกรณีที่ยังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัสควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีผลข้างเคียงจากยาแล้วจึงเริ่มให้ TMP-SMX ถึงแม้การตั้งครรภ์จะอยู่ในช่วงไตรมาสแรก • ให้เสริม folic acid 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งไปด้วย CD4 <100 cells/mm3 • ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อcryptococcal meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในหญิงตั้งครรภ์

29. การตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสการตรวจทางห้องปฏิบัติการในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัส

30. ห้ามให้ยาmetherginในผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาต้านไวรัสที่มียา Protease inhibitor หรือEFV • ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 mg ครั้งเดียว (และยา NVP 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด

31. แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือแนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดลบระหว่างฝากครรภ์หรือ มาคลอดแต่สามีมีผลเลือดบวก • ซักประวัติ • พฤติกรรมเสี่ยงช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย • ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น • ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี แน่ใจว่าไม่มีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่ำ เช่น ไม่มีเพศสัมพันธ์ใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามีVL<50copies/mL มีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกันใน 1 เดือนที่ผ่านมา สามียังไม่รักษาหรือ VLสูง หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้) GA<36 สัปดาห์: GA >36 สัปดาห์: • ตรวจ anti-HIV ซ้ำ เมื่อ GA 32-34 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และ ทุก 6 เดือนหลังคลอด • ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ • กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม • แนะนำการป้องกันและถุงยางอนามัย • ติดตามผลเลือด anti HIV • (4th gen) ทันที (หากครั้งแรกตรวจ ด้วย 3rd gen) และตรวจซ้ำอีก2 สัปดาห์ต่อมา หากผลเป็นลบให้ ตรวจเลือดที่ GA 32-34 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด • หากคนไข้ยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกันและใกล้คลอด (>32 สัปดาห์) ให้การป้องกันไปก่อนและงดนมแม่ • ให้การป้องกันไปก่อนเหมือนหญิงติดเชื้อ • งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่เช่นเดียวกับที่กล่าวมา (เจาะเลือดก่อนเริ่มยา) • ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่ได้ • ติดตามผลเลือดแม่ต่อเนื่องจนพ้น window period และให้การดูแลทารกเหมือนแม่ no ANC จนกระทั่งพ้นระยะ window period (6 สัปดาห์) ของแม่แล้ว จึงหยุดยาได้ แต่ควรจะงดนมแม่ หมายเหตุ การตรวจ HIV DNA หรือ RNA (Qualitative) ในหญิงตั้งครรภ์อาจพิจารณาทาได้ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น

32. หลักในการดูแลทารก ที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี 1. ป้องกันการติดเชื้อให้ดีที่สุด 2. ทำให้เด็กมีสุขภาพแข็งแรง 3. รีบวินิจฉัยโรคให้เร็วที่สุด เพื่อเริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว จะได้มีร่างกายแข็งแรง สติปัญญาปกติ และมีโอกาสหาย

33. การให้นมลูก ทำให้ทารกติดเชื้อได้ 7-10% • ห้ามเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โดยเด็ดขาด • ให้ใช้นมผงทดแทนนมแม่ (กระทรวงให้ฟรี) • และห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง

34. แนวทางการให้ยาและวินิจฉัยทารก ขึ้นอยู่กับความเสี่ยง

35. การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อในทารก ต้องทำให้เร็วที่สุด และเริ่มรักษาเด็กที่ติดเชื้อด้วย AZT/3TC/LPV/r ให้เร็วที่สุด AZT/3TC/NVP 0 1 mo 2 mo 4 mo .................12-18 mo age PCR- at 1 mo หยุดยา AZT/3TC/NVP ได้ PCR+ at 1 mo เริ่ม AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 2 mo เริ่ม AZT+3TC+LPV/r เริ่ม AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 4 mo • ถ้าเสี่ยงสูงให้เก็บเลือดใส่กระดาษกรองไว้ ส่งเหมือน ตรวจไทรอยด์เมื่อแรกเกิด • หากผลPCR เป็นบวกควรรีบตรวจซ้ำทันที

36. *ทารกคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์30-35 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็น ทุก 8 ชม. หลังอายุ 2 สัปดาห์ *ทารกคลอดก่อนกำหนดอายุครรภ์<30 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg ทุก 12 ชม. และปรับเพิ่มเป็นทุก 8 ชม. หลังอายุ 4 สัปดาห์

37. การเริ่มให้ยาต้านไวรัสทุกระยะมีประโยชน์จนถึงอายุ 48 ชม.Transmission Rate in NY State, 1995-97 Timing of AZT Initiation ควรให้ยาในทารกที่อายุน้อยกว่า 48ชม.เสมอ ไม่ว่ามารดาจะได้รับยามาก่อนหรือไม่ก็ตาม 6% n=423 Antepartum 9% n=86 Babies <48 hr-old 18% n=38 Babies >48 hr-old 20% n=237 No AZT Rx 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % Transmission Rate Wade, et al. NEJM 1998

38. จำนวนเด็กที่ติดเชื้อรายใหม่ ลดน้อยลงมากในแต่ละปี

39. การตรวจรักษาผลข้างเคียงจากยาที่ได้รับขณะอยู่ในครรภ์หรือหลังคลอดการตรวจรักษาผลข้างเคียงจากยาที่ได้รับขณะอยู่ในครรภ์หรือหลังคลอด • AZT: Transient anemia, + mitochondrial dysfunction • AZT+3TC: Neutropenia, thrombocytopenia, + mitochondrial dysfunction • d4T / ddI : Safe (limited data) • NVP (single dose): Transient anemia • EFV: Myelomeningocele • PIs: May cause premature labor, hyperglycemia

40. การให้วัคซีนในเด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อ และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี Routine (EPI) Optional Hib HAV VZV (if CD4>15% x2 doses in 3 M) Pneumococcal conjugate vaccine Rota • BCG (แรกเกิด • HBV (แรกเกิด) • DTP -HB • OPV or IPV • MMR (CD4>15%, not ‘C’) • JE (inactivated) • Influenza

41. แนะนำการดูแลด้านสุขภาพเด็ก เป้าหมาย : ให้มีสุขภาพดี มีความสุข • ให้อาหารที่เหมาะตามวัย • แนะนำสุขอนามัยที่ดี หมั่นล้างมือ • ดื่มน้ำต้มสุก สะอาด • ไม่เลี้ยงสัตว์ที่มีการสัมผัส • ให้มีกิจกรรมตามปกติที่เหมาะกับวัย • ส่งเสริมให้ไปโรงเรียน ร่วมกิจกรรมได้ • ดูแลสุขภาพฟัน ตรวจร่างกายเป็นระยะ • ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคแก่ผู้ปกครอง ช่วยเหลือทางจิตใจ และสังคม ฟันผุจากการดูดนมขวดตลอดเวลา

42. โรคติดเชื้อฉวยโอกาส ที่ควรเฝ้าระวังและให้ยาป้องกัน ในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี Pneumocysticjiroveci(PCP) เพราะรุนแรง และอาจเป็นอาการแรกของ HIV และ TMP/SMX ช่วยลดการป่วยจากปอดอักเสบอื่นๆในทารกด้วย เริ่ม TMP-SMX ตั้งแต่อายุ 1 เดือน จนกว่าจะเห็นผล PCR เป็นลบอย่างน้อย 1 ครั้ง วัณโรค ให้ INH 9 เดือน ถ้ามีสมาชิกในบ้านหรือผู้ไกล้ชิดเป็นวัณโรค

43. เป้าหมายในการรักษาเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ด้วยยาต้านไวรัสและอื่นๆ • Newborn babies: • Able to stop treatment: CURE (in the far future) • Preserve brain and growth • Prevent OI • Children: • Preserve growth and quality of life • Prevent long-term complications and prognosis • Adolescents: • Preserve normal life: life-style, education, career, sex, family, self-esteem • Prevent long-term complications and prognosis • Contribution to society/country/no spreading of HIV

44. เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี 2014 เด็กมีโอกาสแพร่เชื้อแก่ผู้อื่นน้อย จึงไม่จำเป็นต้องTreatment as Prevention

45. ทำไมต้องรีบวินิจฉัย และเริ่มการรักษาในทารกเร็วที่สุด หวังผลรอดชีวิตและสุขภาพดี ฉลาด หวังต่อไปหยุดยาได้อาจหาย CHER รักษาที่ 6-12 week ตายลดลง 76% VISCONTI 14 pts Mississippi baby รักษาเร็วมี neurodevelopment ดีกว่า

46. รายงานเด็กในรัฐ Mississippi: Functional Cure of HIV Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB

47. รายงานเด็กในรัฐ MississippiFail the hope of functional Cur:ไวรัสกลับมาใหม่หลังหยุดยาได้ 2 ปี แต่การที่สามารถหยุดยาได้ถึง 2 ปี เป็นเรื่องที่น่าทึ่ง และอาจนานกว่านี้ได้ ถ้ารักษาเร็วขึ้น At 46 month VL 16, 750 copies/ml UndetectableVL for 28 months after off Rx Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB

48. ยาต้านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวี ARV naïve 2014 ควรส่ง genotype ก่อนเริ่มการรักษาด้วย LPV/r ในทารกทุกราย เพื่อเป็นข้อมูลในการ switch ยาเมื่อโตขึ้น

49. LPV/r มีประสิทธิภาพดีกว่า NVP ในทารกอายุ 2-36 เดือน ทั้งที่เคยและไม่เคยได้ NVP มาก่อน: 6 African countries and India (N=288) May be NVP require step-up dosing, or LPV/r is more forgiving. Violari A. NEJM 2012;366:2380-9

50. เด็กที่ติดเชื้อในประเทศไทย น่าจะได้รับ ยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสมหมดแล้ว ดูแลกันจนโตหมดแล้ว...... การดูแลรักษาวัยรุ่นที่ติดเชื้อเอชไอวี ถ้าเป็นการติดเชื้อใหม่ ให้ใช้ยาต้านไวรัสแบบผู้ใหญ่ ควรให้การรักษาทันที เพราะมีโอกาสแพร่เชื้อได้สูง วัยรุ่นที่ติดเชื้อตั้งแต่เด็ก ต้องดูแลภาวะที่เป็นผลจากการติดเชื้อเอชอวี และผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านไวรัสระยะยาว